高血压脑出血外科治疗 ppt课件
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高血压脑出血【神经外科】 ppt课件
手术目的
尽快清除血肿：减少对周围组织的 压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝 形成，减少死亡率
保护出血周围脑组织：减轻脑水肿 及防止继发性脑缺血性损伤
当颅内压增高时 ,通过扩大颅腔容 积,而取得颅内压下降的目的
手术方法 手术方法
开颅血肿清除
立体定向碎吸
内窥镜治疗
钻孔引流加尿激酶溶解
术后治疗原则
1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解 颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。 其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等. 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要 措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。 而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围 （150/90mmHg）是十分重要的。 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防， 对脑出血患者的愈后，有积极的作用。
④脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，瞳孔针尖大 小，高热等症。
⑤小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、压迫脑干有去 大脑强直发生发火、生命体征不平稳、泛起脑疝。
常见部位
高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，又根据其出血后血 肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。
出血几天后出现意识障碍，这可能与脑水肿及再出血有关。⑤血压增高： 绝大多数病例的血压在170～250 /100～150 mmHg之间,这是由于原有高血压 或由于颅内压增高、脑干缺血而导致血压代偿性增高。
⑥瞳孔改变：一般大脑半球出血量不大时，瞳孔大小正常，光反应良好，
高血压脑出血的治疗课件
我们目前的锁孔一般只在颞部皮肤作一 长4CM直切口,骨孔直径一般不大于3CM,而 脑部切口已小至1CM.
基底节出血锁孔手术皮肤切口 我现在大多数情况下用这种切口
基底节区出血 脑内切口
高血压小脑出血手术切口
小脑出血手术入路
手术后 手术前
小脑出血术前 小脑出血术后
6天前患者脑出血术前 脑出血术后
但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性 ❖ EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确 ❖ 无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英
钠），90天死亡和残疾率增加
抽搐和抗癫痫药物应用2
推荐
❖不建议预防性应用抗癫痫药物 ❖抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 ❖精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神
状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应 用抗癫痫药物
❖ 最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如 反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅 内压以外，还会降低脑灌注压。
可 应 用 于 急 性 脑 出 血 的 静 脉 注 射 降 压 药 物
颅内压的治疗
❖药物治疗：以下药物联合或单独使用。
❖ 20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小 时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。
抽搐。
脑室出血
轻者表现为头 痛、呕吐及脑 膜剌激征；重 者表现为昏迷、 频繁呕吐、针 尖样瞳孔、眼 球浮动、四肢 瘫或去脑强直 。
小脑出 血
主要表 现为眩晕、 频繁呕吐、 枕部剧烈 头痛、平 衡障碍， 多无明显 肢体瘫痪。 大量出血 易出现昏 迷和脑干 受压征象。
用图片回 顾一下常 见的出血 部位
小量出血(轻 型):意识清楚， 面、展神经交叉 瘫，双眼向病灶 对侧凝视；
出血量大于 5ml
基底节出血锁孔手术皮肤切口 我现在大多数情况下用这种切口
基底节区出血 脑内切口
高血压小脑出血手术切口
小脑出血手术入路
手术后 手术前
小脑出血术前 小脑出血术后
6天前患者脑出血术前 脑出血术后
但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性 ❖ EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确 ❖ 无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英
钠），90天死亡和残疾率增加
抽搐和抗癫痫药物应用2
推荐
❖不建议预防性应用抗癫痫药物 ❖抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 ❖精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神
状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应 用抗癫痫药物
❖ 最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如 反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅 内压以外，还会降低脑灌注压。
可 应 用 于 急 性 脑 出 血 的 静 脉 注 射 降 压 药 物
颅内压的治疗
❖药物治疗：以下药物联合或单独使用。
❖ 20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小 时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。
抽搐。
脑室出血
轻者表现为头 痛、呕吐及脑 膜剌激征；重 者表现为昏迷、 频繁呕吐、针 尖样瞳孔、眼 球浮动、四肢 瘫或去脑强直 。
小脑出 血
主要表 现为眩晕、 频繁呕吐、 枕部剧烈 头痛、平 衡障碍， 多无明显 肢体瘫痪。 大量出血 易出现昏 迷和脑干 受压征象。
用图片回 顾一下常 见的出血 部位
小量出血(轻 型):意识清楚， 面、展神经交叉 瘫，双眼向病灶 对侧凝视；
出血量大于 5ml
高血压脑出血的外.ppt
❖ （5）其他:如发病后血压过高 （≥26.6/16kPa）、眼底出血、有严重心、肺、 肾疾病患者，术后恢复困难，效果差 。
手术禁忌
❖ 年龄大于80岁的昏迷患者； ❖ 脑疝晚期，双瞳以散大，去大脑强直，病理
性呼吸，脑干有继发性损害者； ❖ 有严重的冠心病或供血不足，以及肾功能衰
竭等严重全身性疾病者。
微创血肿穿刺碎吸术
❖ 液化剂 ⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质
酸酶1-2支＋肝素半支或1支。 ⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸
酶1支。 ⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通
的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种， 每次2万单位为宜。
微创血肿穿刺碎吸术
❖ 闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管（严重颅内压 增高的危重患者也可以不闭管）四小时后， 再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶 化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放 引流，再分析原因，对症急救处理。
概述
❖ 高血压脑出血 （Hypertensive intracerebrai hemorrhage,HICH）由脑内动膜，静膜或毛 细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血 管病，具有高发病率，高致残率，高致死率 的特性。在脑血管病发病率中仅次于脑血栓 形成，居于第二位，是高血压病人死亡的主 要原因之一。
外科治疗
❖ 应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继 发的致命损害时才有价值。
❖ 手术治疗的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使 受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后 的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循 环。
❖ 高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的， 可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区 血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立 体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，避免 继发性脑损害，从而挽救患者生命。
手术禁忌
❖ 年龄大于80岁的昏迷患者； ❖ 脑疝晚期，双瞳以散大，去大脑强直，病理
性呼吸，脑干有继发性损害者； ❖ 有严重的冠心病或供血不足，以及肾功能衰
竭等严重全身性疾病者。
微创血肿穿刺碎吸术
❖ 液化剂 ⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质
酸酶1-2支＋肝素半支或1支。 ⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸
酶1支。 ⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通
的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种， 每次2万单位为宜。
微创血肿穿刺碎吸术
❖ 闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管（严重颅内压 增高的危重患者也可以不闭管）四小时后， 再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶 化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放 引流，再分析原因，对症急救处理。
概述
❖ 高血压脑出血 （Hypertensive intracerebrai hemorrhage,HICH）由脑内动膜，静膜或毛 细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血 管病，具有高发病率，高致残率，高致死率 的特性。在脑血管病发病率中仅次于脑血栓 形成，居于第二位，是高血压病人死亡的主 要原因之一。
外科治疗
❖ 应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继 发的致命损害时才有价值。
❖ 手术治疗的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使 受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后 的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循 环。
❖ 高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的， 可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区 血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立 体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，避免 继发性脑损害，从而挽救患者生命。
高血压脑出血外科治疗课件
一般认为，对条件适合的病例行早 期（24—48小时内）及超早期（6—7 小时内）手术，及早清除血肿，减少对 脑组织的压迫，能够提高生存率及生存 质量。
•高血压脑出血外科治疗
•21
手术方法
50年代为外科治疗的开拓期，死 亡率50%，内科治疗一统天下，60年 代为研讨期，70年代为完成期，CT问 世，开展传统开颅血肿清除。
愈后
功能恢复通常采用ADL分级法进行 I级：完全恢复日常生活。 II级：部分恢复或可独立生活。 III级：需人帮助，扶拐行走。 IV级：卧床，但有意识。 V级：植物生存状态。
•高血压脑出血外科治疗
•28
公认：
I级有15%，II级有25%，III级有30%， IV级有25%，V级有5%，但如立即正规 的
•4
由此可见随着外科手术技术的不断提 高和设备的改进及人们对脑出血认识的提 高，手术治疗高血压脑出血大大的提高了 病人的生存率，降低了致残率。目前外科 手术治疗高血压脑出血已被人们所接受， 是一种治疗脑出血的不可缺少的重要手段。
•高血压脑出血外科治疗
•5
二、病因与病理
•高血压脑出血外科治疗
•6
高血压脑出血主要病理基础是高血
意识障碍等。
•高血压脑出血外科治疗
•17
五、分级：
I级 轻型：病人意识清楚只有浅昏迷，有轻度偏瘫。
II级 中型：病人昏迷，有完全偏瘫，但两瞳孔尚等或有 轻度不等。
III级 重型：病人深昏迷，有完全偏瘫及去脑强直，双瞳 孔散大，有明显的生命体征紊乱。
•高血压脑出血外科治疗
•18
六、手术适应症
1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑 出血，应考虑手术。 2、大脑半球出血>30毫升，小脑出血>10毫升，即 有手术指征。 3、出血量在10—30毫升，由于血肿造成严重瘫痪 和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。 4、I—II级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出 现颅内压增高或脑疝者。 5、II级有脑疝的病人均应考虑手术。
•高血压脑出血外科治疗
•21
手术方法
50年代为外科治疗的开拓期，死 亡率50%，内科治疗一统天下，60年 代为研讨期，70年代为完成期，CT问 世，开展传统开颅血肿清除。
愈后
功能恢复通常采用ADL分级法进行 I级：完全恢复日常生活。 II级：部分恢复或可独立生活。 III级：需人帮助，扶拐行走。 IV级：卧床，但有意识。 V级：植物生存状态。
•高血压脑出血外科治疗
•28
公认：
I级有15%，II级有25%，III级有30%， IV级有25%，V级有5%，但如立即正规 的
•4
由此可见随着外科手术技术的不断提 高和设备的改进及人们对脑出血认识的提 高，手术治疗高血压脑出血大大的提高了 病人的生存率，降低了致残率。目前外科 手术治疗高血压脑出血已被人们所接受， 是一种治疗脑出血的不可缺少的重要手段。
•高血压脑出血外科治疗
•5
二、病因与病理
•高血压脑出血外科治疗
•6
高血压脑出血主要病理基础是高血
意识障碍等。
•高血压脑出血外科治疗
•17
五、分级：
I级 轻型：病人意识清楚只有浅昏迷，有轻度偏瘫。
II级 中型：病人昏迷，有完全偏瘫，但两瞳孔尚等或有 轻度不等。
III级 重型：病人深昏迷，有完全偏瘫及去脑强直，双瞳 孔散大，有明显的生命体征紊乱。
•高血压脑出血外科治疗
•18
六、手术适应症
1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑 出血，应考虑手术。 2、大脑半球出血>30毫升，小脑出血>10毫升，即 有手术指征。 3、出血量在10—30毫升，由于血肿造成严重瘫痪 和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。 4、I—II级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出 现颅内压增高或脑疝者。 5、II级有脑疝的病人均应考虑手术。
高血压脑出血微创外科治疗课件
诊断
通过头颅CT扫描可快速确诊，可见脑 实质内高密度影，可明确出血部位及 出血量。
02
微创外科治疗理念与技术
微创外科治疗理念
01
02
03
04
最小损伤
通过精确的定位和微小的切口 ，尽量减少对周围组织的损伤
，降低手术创伤。
精准治疗
借助先进的影像技术和手术导 航系统，实现病变的精确切除
或引流，提高治疗效果。
语言训练
对于影响语言功能的脑出血患者，进 行语言训练，以恢复其语言能力。
认知训练
对患者的认知能力进行训练，包括记 忆力、注意力、思维等方面，以改善 其认知功能。
日常生活能力训练
指导患者进行日常生活能力训练，如 穿衣、进食、洗漱等，提高其生活自 理能力。
预防复发与健康教育
控制危险因素
指导患者控制高血压、糖尿病等危险因素， 以降低脑出血复发的风险。
病因与发病机制
病因
高血压是最主要的病因，长期高血压导致脑动脉粥样硬化、血管脆性增加，易 发生破裂出血。
发病机制
高血压时，脑实质内的小动脉可发生玻璃样变性和纤维素样坏死，局部血管壁 弹性丧失，产生微小动脉瘤，血压骤然升高时，可导致血管破裂出血。
临床表现与诊断
临床表现
头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语 等，严重者可出现昏迷甚至死亡。
高血压脑出血微创外科治疗 课件
• 高血压脑出血概述 • 微创外科治疗理念与技术 • 高血压脑出血的微创外科治疗 • 术后护理与康复 • 病例分享与讨论
01
高血压脑出血概述
定义与分类
定义
高血压脑出血是由于高血压导致 脑实质内血管破裂，血液在脑实 质内聚集形成的疾病。
分类
根据出血部位可分为基底节区出 血、脑叶出血、脑干出血等。
通过头颅CT扫描可快速确诊，可见脑 实质内高密度影，可明确出血部位及 出血量。
02
微创外科治疗理念与技术
微创外科治疗理念
01
02
03
04
最小损伤
通过精确的定位和微小的切口 ，尽量减少对周围组织的损伤
，降低手术创伤。
精准治疗
借助先进的影像技术和手术导 航系统，实现病变的精确切除
或引流，提高治疗效果。
语言训练
对于影响语言功能的脑出血患者，进 行语言训练，以恢复其语言能力。
认知训练
对患者的认知能力进行训练，包括记 忆力、注意力、思维等方面，以改善 其认知功能。
日常生活能力训练
指导患者进行日常生活能力训练，如 穿衣、进食、洗漱等，提高其生活自 理能力。
预防复发与健康教育
控制危险因素
指导患者控制高血压、糖尿病等危险因素， 以降低脑出血复发的风险。
病因与发病机制
病因
高血压是最主要的病因，长期高血压导致脑动脉粥样硬化、血管脆性增加，易 发生破裂出血。
发病机制
高血压时，脑实质内的小动脉可发生玻璃样变性和纤维素样坏死，局部血管壁 弹性丧失，产生微小动脉瘤，血压骤然升高时，可导致血管破裂出血。
临床表现与诊断
临床表现
头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语 等，严重者可出现昏迷甚至死亡。
高血压脑出血微创外科治疗 课件
• 高血压脑出血概述 • 微创外科治疗理念与技术 • 高血压脑出血的微创外科治疗 • 术后护理与康复 • 病例分享与讨论
01
高血压脑出血概述
定义与分类
定义
高血压脑出血是由于高血压导致 脑实质内血管破裂，血液在脑实 质内聚集形成的疾病。
分类
根据出血部位可分为基底节区出 血、脑叶出血、脑干出血等。
高血压性脑出血的手术治疗课件
头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍等，严重时可出现昏迷 甚至死亡。
诊断
通过头颅CT或MRI检查可确诊，CT检查可显示出血部位和出 血量，对指导治疗具有重要意义。
02
手术治疗高血压性脑出血的适应 症与禁忌症
适应症
01
02
03
04
出血量大，病情进展迅 速，颅内压升高或脑疝 风险高。
患者年龄较轻，身体状 况较好，能够耐受手术。
高血压性脑出血的手术治疗 课件
• 高血压性脑出血概述 • 手术治疗高血压性脑出血的适应症
与禁忌症 • 高血压性脑出血的手术治疗方法
• 手术治疗高血压性脑出血的并发症 及防治
• 高血压性脑出血的康复与护理
01
高血压性脑出血概述
定义与分类
定义
高血压性脑出血是指由于长期高 血压导致脑实质内的小血管破裂 ，引发的脑内出血。
出血位置较深，如脑干、 丘脑等重要区域。
保守治疗无效或效果不 明显。
禁忌症
患者年龄过大，身体状况差，无法耐受手术。
患者存在严重的其他系统疾病，如心、肺、肝、肾等功 能不全。
出血量较小，病情较轻，可通过保守治疗得到控制。 患者处于昏迷状态，无法进行气管插管麻醉。
手术时机选择
1
对于急性高血压性脑出血，一旦确诊应尽早进行 手术治立体定向血肿抽吸术是一种微创手术 治疗方法，通过立体定向技术精确定 位血肿位置，使用吸引器将血肿抽出。
详细描述
立体定向血肿抽吸术创伤较小，恢复 较快，适用于血肿量较小、病情较轻 的患者。该手术需要使用立体定向仪 进行定位，操作较为复杂。
04
手术治疗高血压性脑出血的并发 症及防治
分类
根据出血部位的不同，可分为基 底节区出血、脑叶出血、脑干出 血等。
诊断
通过头颅CT或MRI检查可确诊，CT检查可显示出血部位和出 血量，对指导治疗具有重要意义。
02
手术治疗高血压性脑出血的适应 症与禁忌症
适应症
01
02
03
04
出血量大，病情进展迅 速，颅内压升高或脑疝 风险高。
患者年龄较轻，身体状 况较好，能够耐受手术。
高血压性脑出血的手术治疗 课件
• 高血压性脑出血概述 • 手术治疗高血压性脑出血的适应症
与禁忌症 • 高血压性脑出血的手术治疗方法
• 手术治疗高血压性脑出血的并发症 及防治
• 高血压性脑出血的康复与护理
01
高血压性脑出血概述
定义与分类
定义
高血压性脑出血是指由于长期高 血压导致脑实质内的小血管破裂 ，引发的脑内出血。
出血位置较深，如脑干、 丘脑等重要区域。
保守治疗无效或效果不 明显。
禁忌症
患者年龄过大，身体状况差，无法耐受手术。
患者存在严重的其他系统疾病，如心、肺、肝、肾等功 能不全。
出血量较小，病情较轻，可通过保守治疗得到控制。 患者处于昏迷状态，无法进行气管插管麻醉。
手术时机选择
1
对于急性高血压性脑出血，一旦确诊应尽早进行 手术治立体定向血肿抽吸术是一种微创手术 治疗方法，通过立体定向技术精确定 位血肿位置，使用吸引器将血肿抽出。
详细描述
立体定向血肿抽吸术创伤较小，恢复 较快，适用于血肿量较小、病情较轻 的患者。该手术需要使用立体定向仪 进行定位，操作较为复杂。
04
手术治疗高血压性脑出血的并发 症及防治
分类
根据出血部位的不同，可分为基 底节区出血、脑叶出血、脑干出 血等。
高血压脑出血的外科治疗课件
150~170/90~100mmHg为宜。术后严密观察病情，适当应
于30ml，脑肿胀明显者应急症再次开颅清除血肿。
用止血药物，行动态CT追踪检查，如有再出血，应注意
15
流受阻；脑血管自动调节功能障碍；二氧化碳潴 留；发热等。n ⑵ 、预防及处理：维持正常血压注意脱水剂剂量 和用药间隔时间、纠正低钠血症；防治高热和亚 低温治疗。
18
n 预防及处理：术中维持正常血压，纠正贫血；尽量减小脑压板对脑组织的压迫，避免对脑组织过度牵拉；避免损伤 主要的脑动脉及其穿通支使脑灌注不足；术后给予脱水减 轻脑水肿及扩容治疗，增加脑血流，改善脑循环治疗。术 后如果发生脑梗塞，应立即给予脱水、保护脑细胞、溶栓 及高压氧等治疗。
19
n 预防及处理：术后应保持呼吸道通畅防止脑缺氧， 控制和消除一切诱因如高热、电解质紊乱等，纠 正水电解质紊乱，控制脑水肿的进展。术前有癫 痫病史的病人，术后应继续抗癫治疗；术后有存 在潜在性癫痫病人，术后应给予预防性使用抗癫 痫药物。
16
n 预防及处理：消毒彻底，严格执行开关颅的技术 操作规范，预防性应用抗生素。切口感染最有效 的方法是充分引流；颅内感染发生后，应全身使 用抗生素，给予腰椎穿刺置管持续脑脊液引流， 应用肾上腺皮质激素及脱水治疗，合并中、重度 脑积水者应考虑行脑室外引流术。
17
脊液循环障碍，颅内压增高手术切口张力大，术 后营养不良。n 预防及处理：切口少用电凝，确保切口顺利愈合， 要严密缝合切口，降低颅内压，加强营养支持治 疗。发生后可缝合头皮漏口，行腰椎穿刺置管持 续脑脊液引流，保持头高位，减少渗漏，促进愈合。
20
有去骨瓣减压术后脑组织疝出所致。n 预防及处理：术后应给予脱水降颅压，行腰椎穿 刺释放血性脑脊液改善脑脊液循环。发生后，如 病情允许，尽早行侧脑室-腹腔分流术。
于30ml，脑肿胀明显者应急症再次开颅清除血肿。
用止血药物，行动态CT追踪检查，如有再出血，应注意
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流受阻；脑血管自动调节功能障碍；二氧化碳潴 留；发热等。n ⑵ 、预防及处理：维持正常血压注意脱水剂剂量 和用药间隔时间、纠正低钠血症；防治高热和亚 低温治疗。
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n 预防及处理：术中维持正常血压，纠正贫血；尽量减小脑压板对脑组织的压迫，避免对脑组织过度牵拉；避免损伤 主要的脑动脉及其穿通支使脑灌注不足；术后给予脱水减 轻脑水肿及扩容治疗，增加脑血流，改善脑循环治疗。术 后如果发生脑梗塞，应立即给予脱水、保护脑细胞、溶栓 及高压氧等治疗。
19
n 预防及处理：术后应保持呼吸道通畅防止脑缺氧， 控制和消除一切诱因如高热、电解质紊乱等，纠 正水电解质紊乱，控制脑水肿的进展。术前有癫 痫病史的病人，术后应继续抗癫治疗；术后有存 在潜在性癫痫病人，术后应给予预防性使用抗癫 痫药物。
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n 预防及处理：消毒彻底，严格执行开关颅的技术 操作规范，预防性应用抗生素。切口感染最有效 的方法是充分引流；颅内感染发生后，应全身使 用抗生素，给予腰椎穿刺置管持续脑脊液引流， 应用肾上腺皮质激素及脱水治疗，合并中、重度 脑积水者应考虑行脑室外引流术。
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脊液循环障碍，颅内压增高手术切口张力大，术 后营养不良。n 预防及处理：切口少用电凝，确保切口顺利愈合， 要严密缝合切口，降低颅内压，加强营养支持治 疗。发生后可缝合头皮漏口，行腰椎穿刺置管持 续脑脊液引流，保持头高位，减少渗漏，促进愈合。
20
有去骨瓣减压术后脑组织疝出所致。n 预防及处理：术后应给予脱水降颅压，行腰椎穿 刺释放血性脑脊液改善脑脊液循环。发生后，如 病情允许，尽早行侧脑室-腹腔分流术。
高血压脑出血的外科治疗培训PPT课件
重要的手术指征！）
影响外科治疗的因素
术前意识越重,疗效越差。 脑干出血、深部出血如丘脑出血; 出血量愈多, 预后愈 差。 术前血压≥200mmHg,并且难以控制,手术效果差。
病人年龄、有无全身性疾病、是否合并有严重并发症术
后管理是否到位等。
手术者的经验及手术技巧：至关重要！
外科治疗禁忌征
保守治疗： 意识状态好，出血量较小，无梗阻性脑积水或者 双瞳散 大，深昏迷的病人。 腰穿持续引流： 意识状态可，少量到中等量出血，无梗阻性脑积水的患者 （动态复查CT）。 脑室钻孔引流：意识状态不好，合并梗阻性脑积水。（早 期钻孔，后期结合腰池引流）。 开颅手术：意识状态差，出血量较大，脑室扩张铸型，合 并梗阻性脑积水。
多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或壳核 出血。 可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引流术治 疗。
锥颅引流术（软硬通道引流术）的优缺点
• 优点：创伤小、简便
需要条件低
家属易于接受 • 缺点：损伤皮层大血管的风险 减压效果有限 感染风险 再出血的风险
神经内镜辅助血肿清除术
直视 微创
开颅手术要点
幕上出血量小者。
重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者。
病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。 严重凝血功能障碍。 年龄>80岁，需结合全身情况。
手术要点理念
与外伤性颅内血肿手术是两种完全不同的理念和
风格！ 高血压脑出血手术非常精细，要求很高！
只能血肿腔内操作只能血肿腔内操作，勿突破边界！
高血压脑出血的外科治疗
高血压脑出血的相关问题
高血压脑出血的诊断问题：
高血压
脑出血：出血的部位 鉴别：血管畸形，动脉瘤，血管淀粉样变等导致的
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2.根据血肿部位：
1)壳核和皮层下出血 血肿量>30ml，伴有中线移位。
2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。 3)小脑出血，血肿量>10ml。 4)脑干出血，血肿量>5ml,血肿接近脑干
表面。
5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以 上，形成阻塞性脑积水。
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禁忌证
1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手 术。
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壳核出血向外侧扩展者
可波及外囊、屏状核和岛叶
病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。
出血向内侧扩展者
可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍
。 和向病侧的同向凝视等症状
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Mizukami根据CT所见，将壳核出血分为二型：
• Ⅰ型为局限型： 血肿累及壳核及外囊
壳核55%
脑基底节区出血
丘脑10%
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Scheinker将脑基底节出血简要分
为：
①外侧型
壳核和外囊出血
②内侧型
丘脑、丘脑下部和内囊出血
③混合型
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨， 没有学问无颜见爹娘 ……”
“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
出血多发生在以下五个部位：
基底节的壳核出血最多，约占55% 大脑半球皮层下出血约占15% 丘脑出血占10% 脑干出血占10% 小脑出血占10%
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死亡率：
血肿量大于80ml，100%死亡 血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90% 伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%
2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大， 不宜手术。
3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺 部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以 及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。
4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。 5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治
愈者。
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• Ⅱ型为进展型：
– Ⅱa型为壳核锥体束型： 血肿仅破坏部分椎体束 – Ⅱb型为锥体束脑室型： 血肿大部破入脑室
充填脑室或脑室系统铸型
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【手术技巧】
1.经颞叶入路 2.经外侧裂入路
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二．丘脑血肿(基底节内侧型血肿)
丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉
• 丘脑的前部 • 丘脑的后内侧
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根据血肿的部位分述
一．壳核血肿
二．丘脑血肿 三．脑皮质下血肿
四. 小脑内血肿
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一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)
• 该区是高血压脑出血最常见的部位
壳核出血多呈垂直方向发展
血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、 尾状核头所构成的三角区
Mizukami称之为“脆弱三角”
当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室
丘脑外侧
感觉障碍
丘脑大量出血
高热、昏迷、完全性偏瘫
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手术结果:
由于丘脑出血的外科治
疗效果不佳，手术指征应 从严掌!!
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【手术技巧】
根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同
分别采用
• 经额叶皮质 • 经顶叶皮质进入侧脑室的入路
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高血压脑出血最常见的部位
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高血压性脑出血的四级分级法
1981年中华医学会脑血管专题学术会 议拟定
Ⅰ级 神志清楚至昏睡，不完全偏瘫
Ⅱ级 浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫
Ⅲ级 中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大
Ⅳ级 深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧 瞳孔散大，有明显的生命体征改变
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高血压脑出血的治疗
②早期手术 (即在出血1-5天手术)
此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能 紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水 肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。
③晚期手术 (即在出血1-2周后)
此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与
脑组பைடு நூலகம்分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减
高血压脑出血外科治疗
中国卒中培训中心
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高血压性脑出血
死亡率：占脑血管疾病的首位 发病率：占在脑血管疾病中1/3
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精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是 否会认为老师的教学方法需要改进？
你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭
后交通动脉→前丘脑穿动脉
大脑后动脉近侧段→内侧中央支， 通过后穿质供应后(丘脑穿动脉)
• 丘脑的后外侧部分
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大脑后动脉的外侧中央支(丘脑 膝状体动脉)
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Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑 出血分为下列四型：
丘脑型
血肿局限于丘脑外或内侧核群 或以它们中心略扩大呈小卵圆 型。
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手术入路和方法
因出血部位的不同，也有区别
碎吸技术 立体定向技术 内窥镜技术 血肿溶解技术
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新技术
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适应征
1.根据临床表现 2.根据血肿部位
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1.根据临床表现：
1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者
2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病 人，应争取超早期清除血肿。
3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加 重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清 除血肿。
4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功 能不全。
5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状
又 逐 渐 加 重 ， CT 扫 描 确 定 血 肿 复 发 者 ， 应 再
次手术。
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丘脑－内囊型
血肿由丘脑向外扩大累及内囊。
丘脑底部－中脑型
血肿由丘脑向内下方扩大，累及 丘脑底部和中脑。
脑室型
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血肿累及丘脑邻近结构，破入 侧脑室和三脑室。
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小量,局限丘脑出血
意识障碍较轻，临床上 可出现丘脑定位症状
丘脑内侧
眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳 孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚 合不能等
• 内科治疗 • 外科治疗
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Juvela手术和非手术的前瞻性研究
仅在GCS为7-10分的病人中手 术组的结果明显优于非手术组。
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最佳手术时间?
①超早期手术 (即在出血24小时内手术)
及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围 组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。