癫痫发作的处理和用药方法

缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎 重。
2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定 ）
抗痫效果较地西泮强5~10倍，对绝大多数患者有效； 且半衰期较地西泮长，维持时间可达2~6h。
一 般 剂 量 为 每 次 0.03~0.06mg/kg ， 个 别 可 达 每 次 0.05~0.08mg/kg。
达到EEG没有放电或形成爆发抑制模式。
第五步
仍不控制则全麻，在发作停止12~24h后可停用静脉用抗癫痫药物。
第六步
确定和治疗可能存在的病因，神经系统疾病。注意并发症的处理。
（六）其它治疗
降颅压、糖皮质激素治疗 惊厥控制后的后续治疗
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副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强
3、劳拉西泮（lorazepam）
静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，2~3min 内生效。作用时间比地西泮长，可维持12~48h。抗痫 谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。
4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）
是一种新型的水溶性BZDs，水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作 用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。
1903年Clark和Prout首先提出癫痫持续状态的 定义：癫痫在短时间内反复发作，一次发作后短 时间内另一次发作，两次发作间持续昏迷及衰竭 状态。
1964年国际抗癫痫联盟（ILAE）建议癫痫持续 状态的定义：发作持续时间超过半小时或频繁的 发作形成固定的、长时间的发作持续状态。
1993年美国癫痫基金会推荐的定义为：癫痫持 续状态是两次或两次以上的发作，患者的意识状 态长时间没有恢复或一次发作超过30min。
1 、 苯 巴 比 妥 20mg/kg 负 荷 量 静 滴 滴 入 速 度 50~100mg/min，后予0.5~5mg/（kg·h）静滴维持 （经典方法）。
2、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg负荷剂 量然后0.1~0.6mg/（kg·h）静滴维持。（推荐）
3 、 异 丙 酚 （ Propofol ） 1~2mg/kg 负 荷 剂 量 ， 然 后 3~10mg/（kg·h）静滴。
6、苯巴比妥（phenobarbital）
静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min， 一次剂量＜0.3g。负荷量后10~20min起效，
虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快达到有效浓度 （15~35ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达 6~12h。
7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）
用磷化苯妥英钠负荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英钠以 苯 妥 英 等 效 果 PE 表 示 ） 静 脉 滴 注 ， 不 超 过 150mgPE/min。
静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊酸 静脉滴注。然后以1~2mg/（kg·h）静脉维持。（推荐）
第四步
如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态，应复查实 验室检查结果并纠正任何不正常情况。监测血氧饱和 度、血压、心率、准备气管插管并进行EEG监测，并可 采用下列药物之一：
（四）非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗
非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命，但可致不可 逆性脑损伤，所以一旦诊断明确，应及时控制发作。
复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英钠、苯二氮 草类药物治疗。失神癫痫持续状态可静脉用苯二氮草 类药物、丙戊酸钠治疗。
（五）癫痫持续状态的处理流程
第一步
诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意呼吸道是否通 畅，呼吸和循环是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。
3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠的前 体，是目前最为理想的急救新药。据报道它与劳拉西 泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍。
（三）难控制癫痫持续状态的用药
如果选用了一线抗癫痫药，并用了充分的剂量，在1h以后仍 没有控制惊厥，就要考虑使用全身麻醉。应在ICU监护下进行， 并应持续脑电图和脑功能监测，随时观察麻醉下惊厥的情况， 在惊厥控制后，至少维持2h，再缓慢撤药。
对 70%~85% 的 SE 有 较 好 的 控 制 效 果 。 首 次 剂 量 1015mg/kg静脉推注， 以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量20~30mg/kg。 它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。
（二）二线用药
1、副醛（paraldehyde）一线药物无效时选用。
2、利多卡因（lidocaine）一线药物无效时可选用，对 某些难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注射，首 剂 1~2mg/kg 静 脉 缓 注 ， 以 后 每 分 钟 20~40ug/kg 维 持，该药具有作用快，维持时间短，不降低意识水平， 不抑制呼吸等优点，但剂量过高可致心律紊乱，血压 下降，体温不升，因而需要心电监护和密切的临床观 察。
1、硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类药物，静脉注射或 肌注，开始缓慢静脉，每次剂量4mg/kg，之后维持 （2mg/min），至发作停止。本药有较强的中枢性呼 吸抑制的副作用，应事先备好气管插管或呼吸机，随 时准备呼吸的抢救。
2、阿米妥钠为中效巴比妥类药物。剂量为0.5g加工生 理盐水100ml 中，静注速度为0.05g/min，缓慢静滴， 惊厥控制后立即停药。应备有人工呼吸机。
EEG发作的表现
CPSE的诊断标准：反复复杂部分性发作（CPS），发 作间意识不恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或 反应不完整（＞30min），EEG有反复出现的似CPS单 次发作的表现；静脉应用抗癫痫药后临床及脑电图均 迅速好转。
ASE诊断标准：
主要症状为意识障碍，从淡漠、反应慢到消失，但无 昏迷 （＞30min ）；EEG为失神样改变；静脉用抗癫 痫药后临床及EEG均迅速好转。
1999年Lowenstein及其他学者根据以下观 点
从理论上讲，SE是指持续性全身惊厥性癫痫发作时，患者缺 乏自行终止这种状态的内在能力；
在临床实际中，如果惊厥持续5min以上则有50%以上可能持 续30min以上。
惊厥持续5min以上有可能发生神经元的损伤，尤其是GTCS 患者。
癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次以 上的发作，发作间意识状态恢复不完全。
1、全面性癫痫持续状态 ： 全面性强直阵挛性癫痫 持续状态，阵挛性癫痫持续状态，失神性癫痫持续状 态，强直性癫痫持续状态，肌阵挛性癫痫持续状态。
2、局灶性癫痫持续状态：部分性持续性癫痫，持 续性先兆性癫痫持续状态。
失神持续发作状态的种类
实际上，在临床工作中，根据有无惊厥发作可分为惊 厥持续状态和非惊厥持续状态。而其中临床最多见的 是: 全身强直阵挛持续状态和非惊厥持续状态中的失神 持续状态（ASE）和复杂部分性持续状态（CPSE）。
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癫痫持续状态
status epilepticus, SE属于癫痫发作的特殊形式，需紧急处 理的一种最严重状态，临床上最常见的急症之一。一般发作持 续时间不超过2~3min。发作超过5min就就会恶化到癫痫状 态，因此早期治疗至关重要。
癫痫持续状态的定义及其进展
剂量：0.15mg-0.2mg/kg 静脉注射后，0.1~0.6mg/kg/h维持静脉
点滴。
由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫 药物以防止SE，尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止发作。
5、苯妥英钠（phenytoin）
静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注 射速度每分钟1mg/kg(＜50mg/min） ，该药注射不能太快， 否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注 意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀 释，且不能肌肉注射。
因而提出新的SE定义
现在很多学者倾向认为，全面型惊厥发作持续5min就应考虑 为癫痫持续状态。
新的SE定义一方面强调了长时间的癫痫发作将伴随着并发症 增加的危险性。另一方面，对于临床治疗，这是一个更加切实 可行的定义，但迄今尚未获普遍认可。
癫痫持续状态的分类及其诊断
1945年Lennox首次报道失神持续状态（AES）； 1956 年 首 先 由 Gastaut 报 道 复 杂 部 分 性 发 作 持 续 状 态
癫痫持续状态的处理
SE的治疗包括4个方面：终止发作、防 止复发、处理促发因素及治疗并发症。
治疗药物
理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给药，因 为，临床上惊厥持续5min以上，就要考虑静脉给药。 肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速进入 脑内，阻止癫痫发作，且在脑内存在时间足够长，因 而可防止再次发作； ③不引起难以接受的副反应，尤 其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。
癫痫持续状态的分类
1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议根据1981提ILAE 建议的发作分类所拟定的癫痫发作的分类中把临床癫痫持续状 态分为：1、全身强直阵挛发作癫痫持续状态，2、失神发作 癫痫持续状态，3、复杂部分性癫痫持续状态，4、部分性发 作癫痫持续状态。
2001年ILAE对癫痫状态分类
（CPSE） 。 1962 年 国 际 癫 痫 会 议 将 SE 分 为 非 惊 厥 性 癫 痫 持 续 状 态
（NCSE）与惊厥性癫痫持续状态两种类型。
NCSE的定义是：意识障碍或反应性障碍而无惊厥，持续至少 30min，EEG应有持续性癫痫样活动；对静脉应用抗癫痫药 （AEDs）有可见的临床及E西泮（diazepam，安定）
长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一 般1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速 止惊，作用可维持15~30min。静脉给药，常用量每 次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次，
本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑 浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时15~30min 可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。