大面积脑梗塞手术还是保守治疗
大面积脑梗死的诊断及治疗(综述)
２０ ６， ５３ ５４１ ０ ９： ９— ．
ｆ 王晓芝 ， ８ ］ 吕长俊 ， 高福全 ， ． 等 目标指导下治疗脓毒性休克
的疗效观察［ ． Ｊ 中国危重症急救医学 ，０ ６ １ ：６～ ６ ． ］ ２０ ，１６ １６ ３ 【］ 邱海波 ， ９ 刘大为． ０ ４严重感染和感染性休克治疗指南》 （ ０ ２ 系列讲座 （ ）０ ４严重感染 和感染性休克治疗 指南概要 １２ ０ ［． Ｊ 中国危重病急救医学 ，０ ４ １ ：９ — ９ ． １ ２０ ，６ ３ ０ ３ ３
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临 床 医 学
…
…
卫 畔 蜘
３ 期Βιβλιοθήκη 大 面积脑梗死 的诊 断及治疗 （述 综 ）
天 津 市 天和 医院 （００ ０ 陈 丽 ３０ ５ ）
摘要 ： 大面积脑梗 死是指脑动脉主干闭塞后 导致该动脉供血 区的脑组织坏死、 软化 。临床表现为起 病急、 进展快、 病情
有患 者均 有 一侧 肢体 瘫痪 ， 时 易与 脑 出血混 淆 ， 有 头
部Ｃ Ｔ检查可以确诊 。③大部分患者入院时症状较
轻， 头部 Ｃ Ｔ检查 未见 明显 异常 ， 随后 症状 明显 加重 ， 复查 头部 Ｃ Ｔ可见 大面 积梗 死灶 并且水 肿 症状 明显 。
因此对 这些 患 者要 高 度重 视 ， 积 极 给予脱 水治 疗 。 应
［ Ｄ ｌｎｅ ，ａ ｅＪ Ｍａｕ ， ． ｒ ｖ ｇ ｅ ｓ ａ — ２ 】 ｅｉｇｒ Ｐ Ｃ ｒ ｔ ｌ Ｒ ｌ Ｍ， ｓｒ ｅ ａＳ ｖ ｉ ｐｉｃｍ Ｈ ｔ ｕ ｉｎ ｓ ｓ １
ｐ ｉｎ （ Ｓ ｇ ｉｅｉｅ ｒ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｆｓｖ ｒ ｅ ｓｓａ ｄ ａｇ Ｓ Ｃ）ｕｄ ｌ ｓｆ ａ ｅ ｎ ｅｅｅｓｐ ｉ ｎ ｎ ｏ ｍａ ｏ
大面积脑梗死疾病的诊疗流程
大面积脑梗死疾病的诊疗流程
大面积脑梗死的诊疗流程如下：
1. 立即就医：一旦出现大面积脑梗死的疑似症状，应立即拨打急救电话或前往医院急诊室。
2. 初步评估：在到达医院后，医生会进行初步的评估和诊断，包括了解患者的病史、进行体格检查和影像学检查（如CT或MRI）。
3. 确诊：通过影像学检查，医生可以确诊是否为大面积脑梗死。
同时，还会排除其他可能导致类似症状的疾病。
4. 病情评估：医生会评估患者的病情严重程度，包括神经功能缺损的程度、颅内压是否增高以及是否存在并发症（如肺部感染、褥疮等）。
5. 制定治疗方案：根据患者的具体情况，医生会制定个性化的治疗方案。
治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
6. 实施治疗：根据治疗方案，医生会采取相应的治疗措施。
例如，给予溶栓药物、抗血小板药物、降纤药物等；对于严重颅内压增高的患者，可能会采取脱水降颅压措施；对于出现并发症的患者，需要进行相应的治疗。
7. 观察和监测：在治疗过程中，医生会对患者的病情进行密切观察和监测。
定期进行影像学复查和血液化验，以确保治疗的有效性和安全性。
8. 调整治疗方案：在治疗过程中，医生会根据患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
9. 康复治疗：在治疗结束后，患者需要进行康复治疗，以促进神经功能的恢复和日常生活能力的提高。
康复治疗可能包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。
10. 定期随访：在治疗结束后，患者需要定期到医院进行随访，以便医生了解患者的恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题。
以上是大面积脑梗死疾病的诊疗流程，具体操作以医生的建议为准。
大面积脑梗死并发脑疝26例的外科治疗
关 键 词 大 面积 脑 梗 死 并 发 脑 疝 标 准 去 大骨 压术是治疗大
面 积 脑 梗 死 并 发 脑 疝 的 有 效 方 法 。及 时
大面积脑梗死 是缺 血性 疾病 中病死
手术时机 。
疝 的 外科 治 疗效 果 。 方 法 ： 收 治 经 标 准 去 大 骨瓣 减 压 治 疗 大 面 积 脑 梗 死 并 发 脑 疝
患者 ２ ６例 ， 对临床资料进行 回顾性 分析。
结果 ： ２ ６例 患 者 中 ， 存活２ ３例 ， 死亡３
例 。 术后 ６个 月 根 据 格 拉 斯 哥 治 疗 结 果
ｌ ４： （ ２） ３ ８１ ．
率和致残率都很 高的恶性脑梗死 ， 常 因大
范 围 的 脑 肿 胀 致 颅 内 急 速 增 高 而 死 于 脑 疝 。２ ０ ０ ６年 ９月 ～ ２ ０ １ １ 年 ９月 采 用 标 准 去 大 骨 瓣 减 压 治 疗 大 面 积 脑 梗 死 并 发 脑 疝患者 ２ ６例 ， 效 果满意 ， 现报告如下 。 资 料 与 方 法 本组患 者 ２ ６例 ， 男 １ ４例 ， 女 ｌ ２例 ， 年龄 ３ ０～７ ９岁 ， 平均 ５ ６ ． ８岁 ； 其 中 缺 血
影像学检查 ： 所 有 患者 均行 头颅 Ｃ Ｔ
ｄ ｏ ｉ ： ｌ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ．１ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３ ．
０７． １ ６ ４
或 ＭＲ Ｉ 检查 ： 无 脑Ｈ ｛ 血 及 占位 性 病 变 ， 均
为幕上大面 积脑梗 死 。脑梗 死发 生 于大 脑半球左侧 ２ １例 ， 右侧 ５例 。其 中梗 死 灶位于颞顶叶 ５例 ， 额颞 叶 １ ０例 ， 额颞顶 叶 ７例 ， 颞顶 枕叶 ４例 。梗 死面积 ７ ． ６ ｃ ｍ
大面积脑梗死的手术治疗
脑 梗 死 合 并 脑 疝 的 发 生 率 为 １ ％ ～ 超 过 的时 间是 ： ５ 瞳孔 已有 改 变 ， 对脱 水 并
２ ％ ， 亡 率 高 达 ８ ％ ～ ０ ， 有 报 道 等 治疗 无 反 应 。 ０ 死 ０ ９％ 也 当瞳孔 已散 大 固定后 即 不
２３半 球 面积 ． ／ ３例 梗 死 面 积 大 于 １２半 断 ， 期 彻 底 减 压 ． 复 血 供 ＿。手 术 的 ／ 早 恢 ４ ＿ 总之 ． 者 认 为 ， 于 大 面 积 脑 梗 死 笔 对
球面积 ， 中线 移 位 ， 室 受 压 变 小 。 其 中 目的 ， ｅｇｃ ａ 脑 Ｒ ｎａｈｒ 认 为 有 ４个 ： 挽 救 患 者 ．尤 其 是 内科 治 疗 后 病 情 加 重 的 患 ｙ等 ① ４例外 伤 患 者 血 肿 靠 近侧 裂 ， 神 经 内 生命 ； 防止梗死灶扩大 ； 防止 出现其 者 ． 及 早 作 减 压 手术 ， 样 对 于 抢 救 患 ２例 ② ③ 应 这
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浙 江 创 伤外 科 ２０ ０ ７年 １ ２月 第 ｌ 第 ６期 Ｚ Ｔａｍａ ｃＤ ｃｍ ｅ ０ ７．ｏ．２ Ｎ ． ２卷 Ｈ Ｊ Ｊ ｒｕ ｔ ， ｅｅ ｂｒ２０ Ｖ １ ． ｏ ｉ １ ６
・
４９ ・ ６
。
诊治分析．
大面积脑梗死 的手术 治疗
胡 小铭 汪 杰 阮善 平 王 俊兴 刘仍 利 侯 勇 黄 琪
脑 梗 死 一 般 由神 经 内科 收 治 ，予 以 ３ 讨 论 保 守 治 疗 。但 大 面 积脑 梗 死 往 往 占位 效
线结构移位 ￣５ ｒ， ｒｎ 基底池受压 ； ｎ ③颅 内
大 面 积 脑 梗 死 发 病 率 占 脑 梗 死 的 压 （ Ｐ ￣３ ｍ Ｈ ； 年龄≤７ Ｉ ） ０ ｍ ｇ④ Ｃ ＞ ０岁 ； ⑤排
大面积脑梗死患者外科手术时机探讨
高 于脑 疝组 （ Ｂ组 ） ，３ 个 月后 Ｎ Ｉ ＨＳ Ｓ 评 分 及死亡
率明显低于脑疝组 ， 差异有统计学意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ｏ
３讨 论
大 面 积脑 梗死 常 见 原 因是 颈 内动 脉栓 塞 或大 脑 中动 脉 闭塞 引 起 的脑 组织 广 泛 缺血 性疾 病 ，可
Ｋ ｏ ａ ｄ ｚ ｉ ｏ ｌ ｋ ａ … 认为出现第一个脑疝症状 即一侧 瞳
孔 扩 大 、光 反应 消失 时 ，宜 尽 快 手 术 ； Ｄ ａ ｌ ａ ｓ ｈ ａ ｗ
［ ８ 等认为神经功能进行性加重 ，即可手术。本资
料 以早 期 出现 的脑疝 症 状 即一 侧 瞳孔 散大 及光 反 应异 常 的时 间为 分组界 限 ，分 为脑疝 前组 （ Ａ组 ） 和脑 疝组 （ Ｂ组 ） ， Ａ组 疗效 明显 高 于 Ｂ组 。据 此 ， 作者 认 为 ，一 旦 临床 确诊 为 大 面积 脑梗 死 ，应 做
区梗 塞 ９ 例 。Ｂ组 １ ７ 例 ，男 １ ０例 ，女 ７ 例 ，平 均年 龄 （ ６ ３ ． １ ± ０ ． ３ １ ）岁 ； 一侧 颈 内动 脉供血 区 梗塞 ９ 例 ，大脑 中动脉供血区梗塞 ８ 例 。所有病 例均经头颅 Ｃ Ｔ或者磁共振检查证实为幕上大面 积脑梗死 ，同侧脑室受压变窄 ， 脑沟外侧裂消失 ，
６ （ １ １ ） ： １ ２ ２
作过程 的清洁。手术结束尽量放尽腹腔 内气体 ， 但少部分病 人可能存在 腹腔残余少量 Ｃ Ｏ ， 气体 ，
４丹 霞 妇 科 腹 腔 镜 手 术 并 发 症 分 析 和 预 防 中国微 创 外 科
２ ０ ０ ７ ， ７ （ ８ ） ： ７ ６ ９ ．
浙 江临床医学２ ０ １ ３ 年６ 月第１ ５ 卷第６ 期
脑梗治疗最佳方案
脑梗治疗最佳方案随着生活节奏的加快，压力的增加，脑梗发病的人数也在逐渐增加。
脑梗是一种常见且严重的疾病，它会导致脑血管堵塞，引发大脑供血不足甚至缺血，严重的情况下可能导致脑卒中，严重影响患者的生活质量。
因此，如何治疗脑梗，成为了当今医学界亟待解决的问题。
一、药物治疗：脑梗治疗的首选方案是药物治疗，药物可以通过改善脑血流以及溶解血栓等方式来治疗脑梗。
常用的药物有抗栓药物、溶栓药物和抗凝药物等。
抗栓药物能够阻止血栓的形成，使血流通畅；溶栓药物则可以溶解形成的血栓，恢复正常的血流；而抗凝药物则能够防止血液在体内凝结。
这些药物的应用需要根据患者的具体情况和医生的建议进行，不能自行使用。
二、手术治疗：在一些严重的脑梗病例中，药物治疗效果有限，可能需要考虑手术治疗。
手术治疗主要有两种方式：血管成形术和血管搭桥术。
血管成形术是通过导管将血栓取出，恢复血流通畅；而血管搭桥术则是通过移植血管来重建供血通道。
这两种手术都需要在专业医生的指导下进行，具体应用需要根据病情来决定。
三、康复治疗：脑梗的治疗不仅仅是针对疾病本身，还需要进行康复治疗。
康复治疗有助于恢复患者的生活能力和社交功能。
康复治疗可以包括物理治疗、言语治疗、职业治疗等多种形式。
物理治疗通过运动和锻炼来增强患者的肌肉力量和平衡能力；言语治疗则可以帮助患者恢复语言沟通的能力；职业治疗则是通过培训和适应性工具来帮助患者重新适应社会生活。
四、健康生活方式：在治疗脑梗的过程中，除了药物和手术治疗，患者还需要关注自己的生活方式。
保持健康的生活方式可以辅助治疗和预防脑梗的再次发作。
健康的生活方式包括戒烟限酒、合理饮食、均衡营养、适量运动等。
这些措施可以帮助患者降低血压、控制血脂和改善血液循环，有益于康复治疗的进行。
综上所述，针对脑梗的治疗最佳方案应该是药物治疗与康复治疗的综合应用。
药物可以改善血液循环，溶解血栓；而康复治疗则可以帮助患者恢复生活能力。
在治疗过程中，还需关注患者的生活方式，如戒烟限酒、合理饮食等，以提高治疗效果。
急性大面积脑梗死的外科治疗
急性大面积脑梗死的外科治疗脑梗死是最常见的脑血管意外疾病。
但大面积脑梗死往往占位效应明显，引起颅内压增高、小脑幕切迹疝甚至生命危险，单纯内科治疗难以奏效，果断的开颅减压，往往能更有效的抢救生命。
作者从2006年1月至2011年12月采用去大骨瓣减压术，成功抢救9例大面积脑梗死所致脑疝患者，其中2例非功能区脑梗死同时行梗死灶切除术。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：本组9例，其中男7例，女2例，年龄41～68岁(平均56岁);7例有高血压病史，其余2例外伤引起。
头颅ct检查：梗死面积直径均>4.0cm。
2例为大脑半球梗死，4例梗死面积大于2/3半球面积，3例梗死面积大于1/2半球面积，保守治疗3d内意识恶化昏迷，单侧瞳孔散大，由神经内科转入本科手术治疗。
其中2例外伤患者梗死灶内可见出血。
手术距瞳孔散大时间2～6h，术前均有偏瘫。
术前头颅ct检查：中线移位≥1.5cm 4例，<1.5cm ≥1cm 8例;2例合并出血。
1.2 手术方法：行病侧额颞顶去大骨瓣开颅减压术,骨瓣范围包括额、颞、顶；咬平前、中颅窝底，骨窗大小约12cm×14cm；颞肌严密止血，沿蝶骨嵴方向先弧形后放射状剪开硬膜；缝吊硬膜，合并出血给予电凝止血或切除出血病灶；保留基底血管，将肌瓣直接贴敷在缺血脑组织表面，并与硬膜做简单对缝固定后放置引流管后关颅。
术后icu 监护，保持呼吸道通畅、继续控制血压、脱水、利尿、神经营养、高压氧等治疗。
行气管切开3例，人工呼吸机辅助呼吸2例。
2 结果本组9例患者术后瞳孔立即恢复正常、意识障碍程度改善7例;并发肺炎5例，气管切开3例。
随访6个月后患肢肌力恢复到ⅱ～ⅲ级5例例;运动性失语2例。
根据格拉斯哥预后评分（gos），结果良好5例，重残2例，植物生存2例。
3 讨论去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死效果肯定，其机制主要与解除脑干受压移位有关，同时能减轻脑水肿，降低颅内压，改善侧支循环形成再灌注，减少梗死面积。
大面积脑梗伴房颤抗凝治疗及治疗原则
大面积脑梗伴房颤抗凝治疗及治疗原则大面积脑梗死也称恶性大脑中动脉（MCA）卒中，其发生率约占所有急性缺血性卒中的2%～8%，MCA 区域卒中的 10%～15%。
在选择保守治疗患者中，LHIs 死亡率在 40%～80% 之间。
对 LHI患者需要治疗性抗凝（AC）启动的适应症包括心房颤动、左心室或心房血栓、高凝性疾病和人工瓣膜、血栓栓塞等。
大面积脑梗死后抗凝治疗高危患者在 LHIs 发生后2～4 周内恢复口服 AC，并用阿司匹林桥接（低质量证据）；对出血性转化高风险患者应将口服 AC 时间推迟至 LHIs 发生14 天后。
由于多为低质量证据，关于 LHIs 患者应何时启动抗凝治疗以及早期启动抗凝治疗是否与出血风险增加或更差的临床结局相关问题一直没有定论。
临床结论影像学HT在LHIs 患者中十分常见，但这并不总预示着症状恶化。
肝素是极早期组（≤7 天）最常用的AC方案，可能是考虑出血风险高，肝素更易逆转。
大面积脑梗死（LHIs）一般是指大脑主干动脉闭塞导致的大面积的脑梗死，具有较高的致残率和病死率。
该类患者病情进展快，早期就可能出现脑水肿、脑疝，严重时导致患者死亡。
临床的主要治疗原则是挽救缺血半暗带以及严格管理颅内压。
鉴于这类患者出血性转化（HT）风险较大，患者发病后通常选择单药进行抗血小板治疗；而针对有抗凝治疗（AC）指征的患者会采用抗凝治疗，但是具体启动抗凝治疗的时间、方案则需要个体化的评估。
1）极早期（≤ 7 天）或者早期（7～14 天）启动 AC 治疗，有可能会导致 HT 加重，甚至病情恶化；2）HT 风险较大的患者，可在 AC 治疗早期选择肝素或者低分子肝素；3）AC 维持治疗可根据患者情况选择合适的维生素 K 拮抗剂（VKA）。
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大面积脑梗塞，手术还是保守治疗？
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Байду номын сангаас
病历内容
右侧肢体无力2小时入院。当时患者神志清 醒，运动性失语，既往有房颤病史，并有 起搏器植入术两次
2
入院CT：
3
入院CT
4
复查CT：患者现在嗜睡状态，能咳嗽，咳痰，生命 体征平稳，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力五级减
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病例讨论
张医生：恶性大脑中动脉梗死，病死率高，要密切监测生 命体征，警惕脑疝，加强生命支持治疗。去骨瓣减压被认 为是降低病死率的有效方法。患者年龄大、有意识障碍， 都是预后不良的因素，需要和外科医生、家属一起沟通决 策。 田医生：现在在重症监护室，经和家属沟通，给予去骨瓣 手术，气管插管保留，不能拔出气管插管，意识不清。预 后怎么样？ 曹医生：恶性大脑中动脉梗塞，去骨瓣减压，能够保命， 但是生活质量以后一般不会太好。去不去骨瓣减压术，可 能连命都没有了。 张医生：高龄、昏迷都是死亡和重残的独立预测因子，只 能术后观察看了。
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2.脑水肿的治疗
（1）甘露醇 临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用 的有效的脱水剂之一。 （2）10%甘果糖（甘油果糖） 可通过高渗脱水而发生药理作用， 还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部 代谢改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿、 增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。 （3）利尿性脱水剂 如呋塞米（速尿）、利尿酸钠可间断肌内 或静脉注射。 （4）肾上腺皮质激素 主要是糖皮质激素如氢化可的松、可的 松等，其分泌和生成受促皮质素调节，具有抗炎作用、免疫抑 制作用、抗休克作用，但一般不常规使用。 （5）人血白蛋白（白蛋白） 人血白蛋白是一种中分子量的胶 体在产生胶体渗透压中起着重要作用，有利于液体保留在血管 腔内，一般不常规使用。
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翟医生：这样病人我们有综合保守治疗成功的，但脱 水治疗必须早，加用更好，去骨瓣减压必须做好围手 术期处理，否则并发症可能更多。
宇医生：手术已经过了动脉取栓时间窗；就我们当地 现有的条件很难做到在手术时间窗内把患者转移上级 医院。所以在我们这就是保守诊疗，1是极力挽救缺 血半暗带，控制脑水肿。2是交代家属如何护理，减 少并发症。3是交代病情。
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（2）脑保护治疗 在缺血瀑布启动前用药，可通过降低脑代谢、 干预缺血引发细胞毒性机制、减轻缺血性脑损伤。包括自由基清 除剂过（氧化物歧化酶、巴比妥盐、维生素E和维生素C、21-氨 基类固醇等），以及阿片受体阻断药纳洛酮、电压门控性钙通道 阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等。 （3）抗凝治疗 为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗后再闭 塞等可以短期应用。常用药物包括肝素、肝素钙（低分子肝素） 及华法林等。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，须备有 维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗药，处理可能的出血并发症。 （4）降纤治疗 通过降解血中冻干人纤维蛋白原、增强纤溶系统 活性以抑制血栓形成。可选择的药物包括巴曲酶（Batroxobin）、 去纤酶（降纤酶）、安克洛酶（Ancrod）蚓激酶等。
鲁医生：气管切开，一般选择患者刚有意识障碍时就 去骨瓣减压，怀疑大面积脑梗，可查磁共振DWI早期 提示病变范围。
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知识拓展
脑梗塞的治疗
1.急性期一般治疗 治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经 功能恢复。急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、 呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡，如起 病48～72小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质 饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、 其他合并症的处理摆在首要的位置。由于部分脑梗死 患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给 予合理的营养，能量代谢会很快出现问题，这时即使 治疗用药再好也难以收到好的治疗效果。
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3.急性期的溶栓治疗
血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血 性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血 流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能 的损害。溶栓治疗可采用链激酶、尿激酶。抗凝剂可使用肝 素、双香豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发生。 （1）超早期溶栓治疗 可能恢复梗死区血流灌注，减轻神经 元损伤。①药物溶栓 常用尿激酶（UK）：阿替普酶（重组组 织型纤溶酶原激活物）；不推荐用链激酶（SK）静脉溶栓， 因易引起出血。②动脉溶栓疗法 作为卒中紧急治疗，可在 DSA直视下进行超选择介入动脉溶栓。尿激酶动脉溶栓合用小 剂量肝素静脉滴注，可能对出现症状3～6/h的大脑中动脉分 布区卒中者有益。