中医内科学-聚证(本科十三五教材)

2.食滞痰阻
临床表现：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，重按则胀痛更甚，便秘，纳呆； 舌苔腻，脉弦滑。
治法：导滞通便，理气化痰。 代表方：六磨汤。
本方由沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄组成。可加山楂、莱菔子予以增强 健胃消食之功效。痰浊中阻，呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜。若伴有脘腹胀 痛、下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤等表现，可予枳实导滞丸；若脘腹痞满胀 痛加剧，赤白痢疾，里急后重者，则可予木香槟榔丸。
图8-4聚证病因病机演பைடு நூலகம்图
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
腹内结块，聚散无常，或痛或胀，以胀为主，痛无定处，时作时止为临床特征。 聚证多属胃肠道的炎症、痉挛、梗阻等病变，可结合X片、B超及钡剂造影等检
查明确诊断。
（二）鉴别诊断
1.气鼓
两者皆可由情志失调引起的肝郁气滞所致，病位皆在肝脾，均具有脘腹满闷、胀 痛等表现。鼓胀之气鼓以腹部膨隆，腹部按之空空然，叩之如鼓为主症，以腹部 胀满膨隆为主要特征；聚证以腹中气聚，局部可见结块，望之有形，按之柔软， 聚散无常，或胀或痛，痛无定处为主症，以腹部局部包块为主要特征。
聚 证
聚证是以腹中结块，或痛或胀，聚散无常，痛无定处为 主要临床特征的一类病证。聚证在历代医籍中又称 “瘕”“痃气”“癖块”“痞块”等。西医学中多种原 因引起胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等所致的腹部包 块，则与“聚”关系密切，可参照本节辨证论治。
“聚”之名首见于《灵枢·五变》：“皮肤薄而不泽， 肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚 乃伤，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大 聚乃起。”其首先论述了聚证的形成和治疗原则，指出 体质因素在发病中的重要作用。然而《黄帝内经》中的 “聚”多与“积”并称，《难经·五十五难》曰，“积 者五脏所生，聚者六腑所成”，明确了积与聚在病理及 临床表现上的区别，为后世辨治本证首开先河。
【辨治备要】
（一）辨证要点
辨气、食、痰、粪聚证的形成多以气滞、食积、痰阻、燥屎等内结所致，若症状 以腹部胀痛为主，嗳气得舒，症状随情绪变化而起伏，则以气滞为主证；若症状 以脘腹胀痛，伴有嗳腐吞酸、厌食呕吐等症状，则以食积为主证；若症状以脘腹 痞闷，呕恶苔腻等为主，则以痰湿为主证；若出现大便秘结，或排便困难，腹痛 拒按等症，则以燥屎内结为主证。
东汉时期，张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并 治》曰：“聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可 治。”其指出了聚证的证候特点，同时根据病情的轻重 确定疾病的预后。汉·华佗《华佗神方·论积聚癥瘕杂虫》 云：“积者系于脏，聚者系于腑。”
隋唐时期，巢元方对本证设立专论，认识到“虚劳”与 “积聚”的关系，创立虚劳积聚说。《诸病源候论·虚 劳积聚候》谓：“聚者，腑病也，阳气所成也。虚劳之 人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内 也。”元·朱丹溪《丹溪心法·积聚痞块》对本证的成因 提出论述，将其病因责于痰浊、食积、血瘀三种。
聚证的治疗，重在处理好攻补的关系，对攻伐药物应用应当权衡，不宜过用，应 当注意顾护卫气。正如《医宗必读·积聚》言：“初者，病邪初起，正气尚强， 邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补； 末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”
1.情志失调
情志抑郁，所愿不遂，肝气不畅，脏腑失和，使气机阻滞或逆乱，聚而不散，则 致聚证。如清·尤在泾《金匮翼·积聚统论》所言：“凡忧思郁怒，久不得解者， 多成此疾。”
2.食滞痰阻
酒食不节，或恣食肥厚生冷，损伤脾胃，脾失健运，不能输布水谷之精微，聚生 痰湿，或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证，亦有饮食不调，因食遇 气，食气交阻，气机不畅而成聚证。
聚证主要病机以气机逆乱为主，大凡以肝郁气滞，痰气交阻，食滞痰阻等以气滞 为主因者，多成聚证。病理因素有寒湿、食滞、虫积、痰浊等，病位主要在于肝 脾。
肝以血为体，以气为用，主疏泄，司藏血，若肝失疏泄，气机不畅，以致气滞而 成聚证；脾为气机升降之枢纽，主运化，司统血，脾运失职，肝脾不调，气机升 降失常，痰湿凝聚，壅塞不通，而成聚证。
少数聚证日久不愈，或因虚极，或因燥热，或因痰浊，或因瘀阻而加重病情，进 而由气入血转化成伏梁、痞气、肥气等积证。病久伤及脉道，络瘀脉损，血脉不 通，瘀血留滞心脉，心脉痹阻，出现胸痹、心痛、心悸等症；留滞脑窍，则见中 风偏瘫、眩晕口癖，甚至昏迷不醒；肾络瘀阻，浊邪留积，壅塞三焦，开阖不利， 则出现腰痛、水肿、关格等。
至明代，张介宾《景岳全书·积聚》：“聚者，聚散之 谓，作止不常者也……或聚或散者，本无形也，故无形 者曰聚……诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随 触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无 形而动也。”其对于“聚”证进行了较为详尽的描述。
【病因病机】
聚证主要是由情志失调、食滞痰阻等因素，致 肝脾受损、脏腑失和、气机阻滞、气聚成结而 成。
1.肝郁气滞
临床表现：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，常随情绪波动 而起伏；舌淡红，苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，行气散结。 代表方：逍遥散。
本方由柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜组成。若兼瘀象者， 加延胡索、莪术；若兼热象者，加左金丸；若寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻者，可 加木香顺气散。
（二）治法方药
聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本原则。《景岳全书·杂证谟》中提 出对积聚的治疗宜“攻、消、散、补”，对于“聚”的治疗，在补的同时，则在 攻、消、散三法中应侧重以“消聚”为主。
根据不同的病理因素采用相应的治疗方法，包括行气散结、清热散结、化湿散结、 导滞散结等。药物主要采用辛散之品，如柴胡、薄荷、香附、青皮、郁金、枳壳 之属，疏肝理气，散结消聚。治疗除用调气之品，还应选入酸、甘之味，如白芍、 当归、甘草之类，柔肝缓急，使疏散不致过极。
2.胃痞
两者均可因情志失调而致气滞痰阻，出现脘腹满闷之症。胃痞临床表现为满闷不 适，系自觉症状，而外无形征可见，更无包块可扪及；聚证以腹中气聚、攻窜胀 满、时作时止为临床特征，其发作时，腹中气聚胀满，腹内结块望之有形，但按 之无块，缓解时气聚胀满的现象消失，腹内结块消散，脘腹胀闷缓解。
【辨证论治】