神经外科常见疾病诊疗常规
医院神经外科DSA检查诊疗常规
医院神经外科DSA检查诊疗常规DSA则是利用计算机处理数字化的影像信息，以消除骨骼和软组织影的减影技术，是目前最常用的血管造影成像技术。
【DSA的成像基本原理与设备】DSA是数字X线成像 (digital radiography, DR)的一个组成部分。
DR是先使人体某部在影像增强器（IITV)影屏上成像，用髙分辨力摄像管对 IITV上的图像行序列扫描，把所有得连续视频信号转为间断各自独立的信息，有如把IITV上的图像分成一定数量的水方块，即象素。
复经模拟/数字转换器转成数字，并按序排成字矩阵。
这样，图像就被象素化和数字化了。
数字矩阵可为256 ×256、512×512或1024×1024。
象素越小、越多，则图像越清晰。
如将数字矩阵的数字经数字/模拟转换器转换成模拟图像，并于影屏上显示，则这个图像就是经过数字化处理的图像。
DR设备包括HTV、高分辨力摄像管、计算机、磁盘、阴极线管和操作台等部分。
数字减影血管造影的方法有几种，目前常用的是时间减影法，介绍于下。
经导管内快速注人有机碘水造影剂。
在造影剂到达欲查血管之前，血管内造影剂浓度处于高峰和造影剂被廓清这段时间内，使检查部位连续成像，比如每秒成像一帧，共得图像10帧。
在这系列图像中，取一帧血管内不含造影剂的图像和含造影剂最多的图像，用这同一部位的两帧图像的数字矩阵，经计箅机行数字减影处理，使两个数字矩阵中代表骨骼及软组织的数字被抵消，而代表血管的数字不被抵消。
这样，这个经计算机减影处理的数字矩阵经数字/模拟转换器转换为图像，则没有骨骼和软组织影像，只有血管影像，达到减影目的。
这两帧图像称为减影对，因系在不同时间所得，故称为时间减影法。
时间减影法的各帧图像是在造影过程中所得，易因运动而不尽一致造成减影对的不能精确重合，即配准不良，致使血管影像模糊。
【DSA的临床应用】目前，DSA对动脉的显示已达到或超过常规选择性动脉造影的水平，应用选择性或超选择性插管，对直径200um以下的小血管及小病变，也能很好显示。
15个神经外科常规操作规范
肿瘤科常规操作规范第一节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包括：1.垂体微腺瘤。
2.大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯者。
3.大型垂体腺瘤瘤休主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩展，最狭窄处>1cm。
4.巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦人路手术切除部分或大部分肿瘤以减轻或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创造条件。
【禁忌证】1.全身情况不能耐受手术者。
2.彝咽及彝旁窦各种慢性炎症.3.肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭窄处<1cm。
4.蝶窦气化不良，如甲介型蝶窦为相对禁忌证。
5.肿瘤向鞍旁、鞍后或颅前窝扩展为相对禁忌证。
6.病人及家厲拒绝手术者。
【术前准备】1.内分泌检查：包括垂体各种内分泌激索的放射性免疫学测定。
影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。
头颅冠状CT扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。
3.药物准备：术前有垂体功能明显低下者，应于术前3d适当补充所需激索。
4.术前3d用抗生索溶液滴鼻、漱口，术前1d剪鼻毛。
【操作方法及程序】1.麻醉与体位全麻下手术。
气管插管固定在口角。
口咽腔内填塞纱布条以防止液体吸入气管。
病人半坐位，头后仰25°，右旋15°〜30°，术中应用C 形臂X线机神经导航定位。
2.剥离鼻中隔黏膜经鼻蝶窦入路(鼻孔较小者可用经唇下入路),常规消毒铺巾。
在左侧鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下分离左侧鼻中隔黏膜至蝶窦前壁,离断鼻中隔软骨与骨性部分连接处，沿筛骨垂直板右侧继续分离直至蝶窦前壁。
安置手术显微镜，沿筛骨垂直板两侧置入扩张器，牵开双侧黏膜。
咬除筛骨垂直板，显露蝶骨嘴。
3.切除蝶窦前壁切除蝶窦前壁以充分显露鞍底。
蝶窦前壁的前端两侧可见蝶窦开口，是蝶窦前界，勿超出此界，防止进人颅前窝。
神经外科疾病的诊断与治疗常识
神经外科疾病的诊断与治疗常识神经外科疾病是指影响神经系统功能的疾病，包括神经系统的解剖病变、结构性缺陷以及其他功能障碍。
神经外科的主要目标是准确诊断患者的疾病并提供适当的治疗方案。
本文将介绍一些常见的神经外科疾病及其诊断与治疗常识。
一、脑卒中脑卒中是指因脑血管疾病导致脑部供血不足而引起的脑功能障碍。
脑卒中可分为缺血性和出血性两种类型。
常见症状包括突发的头痛、面瘫、肢体无力、语言障碍等。
诊断脑卒中的方法包括临床症状评估、神经影像学检查（如CT扫描、MRI等）以及脑血管造影。
治疗方案根据脑卒中的类型而定，可以包括溶栓治疗、手术治疗以及康复训练等。
二、脑肿瘤脑肿瘤是指在脑组织中形成的肿瘤，可能是恶性的（癌症）或良性的。
脑肿瘤的症状因肿瘤的部位和大小而异，可能包括头痛、呕吐、癫痫发作、运动或感觉障碍等。
诊断脑肿瘤的方法包括影像学检查（如MRI、CT扫描等）以及脑活检。
治疗方案通常采用手术切除肿瘤，辅以放疗和化疗等。
三、颅脑外伤颅脑外伤是指颅骨受损或脑组织受伤的情况，可以由意外事故、跌倒或暴力等原因引起。
颅脑外伤的症状包括头痛、眩晕、意识丧失、恶心呕吐等。
诊断方法通常通过神经影像学检查（如CT扫描）来确定损伤的程度。
治疗方案根据损伤的严重程度而定，可能包括手术治疗、药物治疗以及康复疗法。
四、脊髓损伤脊髓损伤是指脊髓受到外力的损伤，可能导致感觉和运动功能的丧失。
脊髓损伤的症状包括肢体瘫痪、感觉丧失、尿失禁等。
诊断脊髓损伤的方法包括神经影像学检查（如MRI）以及脊柱X光片。
治疗方案包括手术治疗、药物治疗以及康复训练等。
五、帕金森病帕金森病是一种慢性进行性的神经系统退行性疾病，主要表现为肌肉僵硬、震颤和运动功能障碍。
帕金森病的诊断通常基于临床症状和体征，如震颤、肌肉僵硬和运动缓慢。
治疗方案包括药物治疗、物理治疗以及手术治疗（如脑深部刺激术）等。
六、脑膜炎脑膜炎是指脑膜受到感染或炎症的疾病，可能由细菌、病毒或真菌引起。
神经外科诊疗常规
神经外科之蔡仲巾千创作西医、住院脑挫裂伤【诊断标准】1.有明确的头部外伤史.2.外伤后常呈现意识障碍, 水平轻重纷歧, 大都继续时间较长,常超越30分钟, 严重者可长期昏迷直至死亡.3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重, 且继续较长时间, 陪伴定向力和记忆力障碍.4.癫痫发作, 局灶性神经损伤症状如偏瘫、失语等.5.头颅CT或MRI检查, 可显示脑挫裂伤的部位、范围及是否陪伴蛛网膜下腔出血及颅内血肿.【入院指征】诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS 3～8分）或有严重合并伤者应收住NICU.【住院检查】1.必需的检查项目：（1）血惯例、尿惯例, 年夜便惯例+潜血, 血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像).2.根据患者病情, 建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片；（2）头颅MRI及各种功能成像；（3）需要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查；（4）需要时行脑电图、诱发电位检查.（5）腰穿, 脑脊液检查；（6）血气分析（7）如有合并伤, 按相关专科要求, 完善需要检查.【治疗】（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；（2）吸氧, 呵护呼吸道通畅, 需要时行气管插管或气管切开, 防止误吸.对呈现呼吸异常者, 早期行呼吸机辅助呼吸, 及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热, 亚高温治疗；（7）控制血糖,（8）纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作, 防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑呵护药物；（11）营养支持, 肠内营养；（12）缓解脑血管痉挛, 改善脑供血治疗, 预防外伤性脑梗塞；（13）其它脏器损伤, 请相关专科会诊, 协助诊治.2.颅高压治疗：（1）颅内压监测：强烈推荐：急性重型脑挫裂伤患者（GCS 3～8 分）；推荐：急性轻中型脑挫裂伤患者（GCS 9～15 分）, 急性轻中型脑挫裂伤合并全身多脏器损伤休克的患者.（2）降颅压阶梯式治疗方案.包括：①气管插管, 正常通气, 足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油果糖等；⑤亚高温；⑥手术减压；⑦巴比妥蛰伏治疗等.（1）手术指征：①对急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人, 如果呈现进行性意识障碍和神经功能损害, 药物无法控制高颅压, CT呈现明显占位效应, 应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升, 中线移位>5毫米, 伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人, 通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg, 应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害暗示, 药物能有效控制高颅压, CT未显示明显占位, 可在严密观察意识和瞳孔等病情变动下, 继续药物守旧治疗.（2）手术风险较年夜者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病）, 需向患者或家属交待病情；如分歧意手术, 应当充沛告知风险, 履行签字手续, 并予严密观察.4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等.【出院指征】1.患者病情稳定, 生命体征平稳, 无明显并发症.2.体温正常, 各项化验无明显异常, 切口愈合良好.3.仍处于昏迷状态的患者, 如生命体征平稳, 经评估不能短时间恢复者, 没有需要住院处置的并发症和/或合并症, 可以转院继续康复治疗.【出院带药】1.神经营养药.2.癫痫发作给予抗癫痫药.（许海雄, 柯以铨）颅脑损伤-------急性硬膜下血肿【诊断标准】1.头部外伤史, 临床症状较重, 并迅速恶化, 尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿, 伤后短时间内可发展为濒死状态；2.意识障碍：伤后大都为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠, 或昏迷的水平逐渐加深；较少呈现中间清醒期；3.颅内压增高暗示：颅内压增高症状呈现较早, 其间呕吐和躁动比力多见, 生命体征变动明显（Cushing’s反应）；4.脑疝症状：呈现较快, 尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿, 一侧瞳孔散年夜后短时间内呈现对侧瞳孔散年夜, 并呈现去脑强直、病理性呼吸等症状；5.局灶症状：较多见, 早期即可因自脑伤害或/和血肿压迫引起偏瘫、失语.6.头颅CT扫描：是诊断的主要依据, 暗示为颅内新月形高密度影.【入院指征】诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS 3~8分）或有严重合并伤者应收住NICU.【住院检查】1.必需的检查项目：（1）血惯例、尿惯例, 年夜便惯例+潜血, 血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像).2.根据患者病情, 建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片.（2）头颅MRI及各种功能成像.（3）需要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查.（4）需要时行脑电图、诱发电位检查.（5）腰穿, 脑脊液检查；（6）血气分析.（7）如有合并伤, 按相关专科要求, 完善需要检查.【治疗】1.一般治疗（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；（2）吸氧, 呵护呼吸道通畅, 需要时行气管插管或气管切开, 防止误吸.对出现呼吸异常者, 早期行呼吸机辅助呼吸, 及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热, 亚高温治疗；（7）控制血糖；（8）纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作, 防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑呵护药物；（11）营养支持, 肠内营养；（12）其它脏器损伤, 请相关专科会诊,协助诊治.2.颅高压治疗：（1）颅内压监测：①强烈推荐：急性重型颅脑损伤患者（GCS 3～8 分）；②推荐：急性轻中型颅脑损伤患者（GCS 9～15 分）, 急性轻中型颅脑损伤合并全身多脏器损伤休克的患者.（2）降颅压阶梯式治疗方案.包括：①气管插管, 正常通气, 足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油等；⑤亚高温；⑥手术减压；⑦巴比妥昏迷等.（1）手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米, 或中线移位>5毫米的病人, 需立刻采纳手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最年夜厚度<10毫米, 中线移位<5毫米、GCS评分＞ 9分急性硬膜下血肿病人, 可以先行非手术治疗.如果呈现伤后进行性意识障碍, GCS评分下降>2分, 应该立刻采纳外科手术治疗. (2)手术风险较年夜者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病）,需向患者或家属交待病情；如分歧意手术, 应当充沛告知风险, 履行签字手续, 并予严密观察.4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等.【出院指征】1.患者病情稳定, 生命体征平稳, 无明显并发症.2.体温正常, 各项化验无明显异常, 切口愈合良好.3.仍处于昏迷状态的患者, 如生命体征平稳, 经评估不能短时间恢复者, 没有需要住院处置的并发症和/或合并症, 可以转院继续康复治疗.【出院带药】1 神经营养药.2 癫痫发作给予抗癫痫药.（许海雄, 柯以铨）西医、住院自发性蛛网膜下腔出血（SAH）【诊断标准】1．突发头痛：80%～95%.2. 意识障碍：50%以上有长久意识障碍.3．脑膜安慰征.部份病人可有局灶性体征, 最罕见为动眼神经麻痹.4．辅助诊断：急诊头颅CT阳性；对CT阴性, 但临床症状高度符合的患者, 需腰椎穿刺脑脊液检查排除出血；对头颅CT、腰椎穿刺脑脊液检查可疑病例应行计算机体层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或选择性全脑血管造影（DSA）排除颅内动脉瘤.5.评估SAH出血严重水平.（根据CT影像）Fisher分级改良Fisher分级6.评估动脉瘤性SAH临床严重水平.（根据临床暗示）【入院指征】1.一旦明确诊断必需入院治疗.2.高度怀疑者入院排查.3. Hunt和Hess Ⅰ-Ⅲ可收住普通病房, Ⅳ、Ⅴ应收住重症监护室.【住院检查】1.血惯例+血型4.胸片、心电图【自发性蛛网膜下腔出血（SAH）诊治流程】CT显示蛛血/腰穿阴性 DSA\CTA\MRACTA\MRA阴性→急诊DSA（尽量72小时内）阳性未显示动脉瘤或其他血管性病变药物治疗脑室、蛛网膜下腔（酌情） CTA 术后1年MRA 术后2年术后5年术后10年1.入院即需抗血管痉挛治疗；2.后期需改善脑供血治疗；3.手术治疗者：术前预防性使用抗生素；【转院标准】确诊或高度怀疑SAH, 缺乏进一步诊治的设备与技术条件, 应告知患者亲属病情及近期再出血的风险及后果, 征得其亲属同意后可转诊处置.【出院标准】1.病情已稳定.2.病因已查明并有效治疗.或已行DSA及MRI检查但病因未明者.【随访】所有病例应至少临床或和影像随访1～2年.（陆永建）西医、住院脑膜瘤【诊断标准】1.局灶性症状, 因肿瘤呈膨胀性生长, 病人往往以头痛和癫痫为首发症状.根据肿瘤部位分歧, 还可以呈现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等.在老年病人, 尤以癫痫发作为首发症状多见.2.颅内压增高症状多不明显, 尤其在高龄病人.在CT检查日益普及的情况下, 许多患者仅有轻微的头痛, 甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤.因肿瘤生长缓慢, 所以肿瘤往往长得很年夜, 而临床症状还不严重.有时病人眼底视乳突水肿已很严重, 甚至呈现继发视神经萎缩, 而头痛其实不剧烈, 没有呕吐.值得注意的是哑区的肿瘤长得很年夜, 而脑组织已无法代偿时, 病人才呈现颅内压增高的暗示, 病情会突然恶化, 甚至会在短时间内呈现脑疝.3.脑膜瘤对颅骨的影响：临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变动.可暗示为骨板受压变薄, 或骨板被破坏, 甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下, 头皮局部可见隆起.也可使骨内板增厚.增厚的颅骨内可含肿瘤组织.4.头颅CT扫描：平扫呈孤立的等密度或高密度占位病变, 密度均匀一致, 边缘清晰, 瘤内可见钙化.增强后可见肿瘤明显增强.部份病例陪伴不典范的坏死、囊变或瘤内出血.5.头部磁共振扫描：暗示为等T1和等T2信号, 也可T1低信号和T2高信号.增强后肿瘤明显强化, 可有脑膜尾征.以上1－3项中任何1项加第4项或第5项, 可建立临床诊断.【入院指征】一旦临床诊断, 建议住院治疗.【住院检查】1.血、尿及年夜便惯例, 凝血功能检查；2.肝、肾功能检查；3.惯例心电图及胸片检查；4.沾染性疾病筛查；5.有特殊病史者或年龄年夜者, 应进行相应检查, 评估手术风险；6.特殊部位肿瘤, 需加做磁共振血管造影、脑血管造影和颅底CT骨窗位、诱发电位、视力视野、面神经检测及内分泌功能检查等检查.【治疗】1.手术切除；2.立体定向放射外科治疗；3.放射治疗；4.某些病例可试用药物治疗.（1）术后原则上均应进重症监护病房, 时间可视具体病情而定；（2）术后第2天惯例复查头颅CT；（3）按抗生素使用指南合理应用抗生素；（4）惯例预防性使用抗癫痫药物；（5）可适当使用神经营养药；（6）某些病例可进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；（7）某些病例术后还应进行立体定向放射外科治疗、放射治疗和药物治疗；6.介入治疗较年夜脑膜瘤, 介入治疗可作为手术切除前的治疗, 以使肿瘤缩小, 减少术中出血.【出院标准】1.按期拆线, 切口愈合正常；2.出院前惯例复查头部MR；3.无颅内压增高尚需治疗.【出院带药】1.使用抗癫痫药物；2.某些病例可继续使用神经营养药；3.某些病例可继续进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；4.某些病例可继续药物治疗.（夏之柏黄正松）西医、住院听神经鞘瘤【诊断标准】1.一开始有头昏、眩晕、耳鸣等前庭神经及耳蜗神经受损症状, 额枕部头痛陪伴病侧枕骨年夜孔区不适.2.病变相邻颅神经损害症状, 如病变正面部疼痛、面部感觉减退或消失, 面部抽搐、少见的周围性面瘫等.3.小脑性共济失调、举措不协调及眼球震颤 .4.头痛、恶心呕吐、视物模糊不清等颅内压增高症状, 直到最后阶段吞咽困难, 小脑危象而至呼吸停止CT扫描：平扫为枯木逢春桥小脑角区等或低密度病变, 少数呈高密度, 类圆形, 多有明显占位暗示, 增强后除囊变者外几乎均有增强, 鸿沟较平扫更清晰.内听道多呈喇叭状扩年夜.6.头部磁共振扫描：暗示为长T1和长T2信号, 多有明显强化,与CT类似.以上1－4项中任何1项加第5项或第6项, 可建立临床诊断.【入院指征】一旦临床诊断, 建议住院治疗.【住院检查】1.血、尿及年夜便惯例, 凝血功能检查；2.肝、肾功能检查；3.惯例心电图及胸片检查；4.沾染性疾病筛查；5.以内耳道为中心CT骨窗位检查, 诱发电位检查及双耳电测听；6.有特殊病史者, 应进行相应检查, 评估手术风险；【治疗】1.手术切除；2.立体定向放射外科治疗；（1）术后原则上均应进重症监护病房, 时间可视具体病情而定；（2）术后第2天惯例复查头颅CT；（3）按抗生素使用指南合理应用抗生素；（4）可适当使用神经营养药；（5）某些病例可进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；（6）某些病例术后存在脑积水需行分流术.【出院指征】1.按期拆线, 切口愈合正常；2.出院前惯例复查头部MR；3.无颅内压增高尚需治疗.【出院带药】1.某些病例可继续使用神经营养药；2.某些病例可继续进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；3.某些病例可继续药物治疗.（夏之柏, 黄正松）西医、住院脑恶性肿瘤（脑转移瘤）【诊断标准】1.症状及体征（1）颅内压升高症状：晨间头痛, 起初为局灶性位于病侧,后进展为弥漫性头痛, 伴恶性及呕吐, 智力改变, 脑膜安慰征明显.（2）局灶性症状和体征：定位体征多在颅高压症状后呈现, 暗示为：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、颅神经麻痹、小脑体征、脑膜安慰征、视神经乳头水肿等.（3）精神症状：可萨可夫综合征、聪慧、攻击行为等.（4）脑膜安慰征：颈抵当、颈项强直、kernig’s征.（5）癫痫：多种形式呈现, 以全面强直痉挛性发作和局灶性癫痫多见.（6）其他：全身虚弱、癌性发热等.呈现以下情况提示多发脑转移瘤：①起病快、病程短；②全身情况差, 有恶液质；③临床暗示广泛而复杂, 不能用单一病灶解释；④头痛与颅内高压的其他暗示纷歧致；⑤精神症状明显, 且呈现早.2.辅助检查（1）头部磁共振成像（MRI）：T1加权像为低信号, T2加权像为高信号, 类圆形或结节状, 多位于皮髓交界或白质区, 呈结节状强化、或肿瘤较年夜瘤壁成环形强化, 内壁不单滑, 中心可有坏事低信号囊变, 周水肿明显；基底池、侧裂池、皮质沟回和小脑幕上有强化结节, 提示脑膜转移.（2）计算机断层扫描（CT）成像：鸿沟清楚、圆形、低密度肿块, 增强后不均匀强化, 伴出血则呈非钙化性均匀密度影, 或高密度影中伴低密度区, 转移灶周围水肿明显.（3）脑脊液检查：脑膜转移瘤的主要诊断方法, 白细胞增高, 糖降低, 卵白质增高, 细菌培养阴性.（4）DSA、CTA、MRA：鉴别肿瘤出血与出血性疾病.（5）立体定向穿刺活检.（6）放射性核素检查.【入院指征】原则上, 一旦原发肿瘤发展至颅内转移, 均应住院, 积极治疗；1.继续头痛, 伴或不伴恶心、呕吐；2.长久意识障碍或突发昏迷等；3.偏瘫、失语或偏身感觉障碍、小脑症状, 呈进行性加重；4.症状性癫痫, 药物控制效果欠安；5.影像学发现颅内占位, 位于脑干、功能区, 伴或不伴临床症状；单发肿瘤, 或多发脑转移瘤；6.CT或MR暗示水肿明显, 中线移位、环池或鞍上池受压、脑干受压等.【住院检查】1.血惯例、尿惯例、年夜便惯例检查.2.全生化检查：全面评估患者全身情况.3.影像学检查：包括颅脑MR、CT检查, 需要时行MRS检查鉴别肿瘤复发和坏死；DSA、CTA、MRA, 鉴别肿瘤出血与出血性疾病.4.全身性检查：以颅内症状首发, 未明确原发病灶, 包括：PET－CT、腹部超声、胸部X线片或CT等, 乳腺目靶照射、妇科超声检查等.5.肿瘤标识表记标帜物的检查：CA199、CA125、甲胎卵白、癌胚抗原等, 诊断不明时用以筛查原发肿瘤类型.6.其他：脑电图、精神及认知功能量表等.【治疗】1.守旧治疗：①脱水及类固醇激素.②对症治疗：抗癫痫；骨髓抑制症状的治疗（升白细胞、红细胞及血小板治疗）；改善肝肾功能等.3.化疗适合化疗的肿瘤：生殖细胞瘤、小细胞肺癌、某些乳腺癌和淋巴瘤.4.免疫或靶向治疗等.【出院指征】1.生命体征平稳, 无意识障碍；2.无继续头痛、呕吐等颅内压增高症状；3.血惯例：红细胞、粒细胞、血小板数基本正常；4.影像学无明显脑水肿、中线移位, 脑干无压迫；【出院带药】1.改善脑水肿口服类药物；2.放化疗患者：升白细胞或红细胞药物、改善肝肾功能药物等；3.抗癫痫治疗；（梁军潮王嘉嘉）脑胶质瘤【诊断标准】1.症状及体征.局灶性神经系统功能障碍：癫痫, 偏瘫, 失语, 精神症状等；颅内高压症状：头痛、呕吐、视乳头水肿.初级别者病程往往较长, 高级别者病程较短.2.辅助检查.以MR平扫加增强为主；可结合CT.MR平扫：T1WI低T2WI高异常信号, 高级别者强化扫描混杂信号, 形态不规则, 鸿沟不清, 可伴出血、囊变, 常伴颅内占位效应, 瘤周水肿, 中线或脑室系统肿瘤常陪伴脑积水.初级别者可强化不明显.以上1-2项, 并除外特异及非特异性炎症、脑梗塞、转移瘤、脑外肿瘤等, 可建立临床诊断.【入院指征】临床诊断成立, 均建议入院治疗.【住院检查】1．实验室检查（1）三年夜惯例：血惯例（包括血细胞和血小板记数, 血型）；尿惯例；年夜便惯例和隐血试验.（2）CB4(出凝血时间).（3）生化惯例（包括肝肾功能、血电解质、血糖等）.（4）乙肝2对半及肝炎系列.（5）HIV+梅毒抗体(USR).2.特殊检查（1）胸部正侧位X线照片, 需要时CT.（2）心电图, 需要时超声心动图.（3）颅脑CT检查：根据肿瘤部位、性质决定.CT平扫对瘤内钙化显示较直观.（4）颅脑MRI检查：根据肿瘤部位、性质决定.MRS、FLAIR、DTI序列对判断胶质瘤性质、范围及功能有重要参考价值, 应列为惯例检查.根据需要, 还可以选用DWI, FMR, MRA, MRV等对鉴别诊断及定位等有一定帮手.3.参考检查项目（1）脑脊液检查（包括惯例, 生化, 细胞学）：鉴别诊断.（2）肺功能检查、血气分析：年老, 既往有肺疾患病人.（3）PET检查：鉴别诊断.（4）脑磁图（MEG）：术前有癫痫者, 痫灶定位, 功能区定位.【治疗】以手术为主的个体化综合治疗.即在尽可能保全重要神经功能的前提下, 最年夜限度地切除肿瘤；依据每位病人肿瘤的病理分类和分级, 结合肿瘤的分子生物学特征制定、有计划地实施综合治疗方案.1. 胶质瘤的手术治疗-首选（1）手术目的：①全切除肿瘤；②降低肿瘤细胞负荷, 为辅助放化疗缔造有利条件；③明确组织病理学诊断；④化疗药物筛选；⑤降低颅内压；⑥缓解神经功能障碍.（2）基来源根基则：在呵护神经功能的前提下, 最年夜范围切除肿瘤.（3）根据患者病情, 术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统\术中磁共振\术中唤醒手术等.（4）手术置入物：颅骨、硬脑膜修复资料, 颅骨固定资料, 止血资料、引流管系统.（5）术中用药：激素、脱水药、抗菌药物, 围手术期应用抗癫痫药物.（6）输血：根据手术失血情况决定.（7）预防性抗菌药物选择与使用时机.①依照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药.建议使用第一、二代头孢菌素, 头孢曲松等；明确感染患者, 可根据药敏试验结果调整抗菌药物.②预防性使用抗菌药物, 时间为术前30分钟.（8）病理.术中冰冻病理检查；全部标本送检, 胶质瘤的病理诊断和分级应当根据形态观察和分子生物学标识表记标帜惯例检查以获得精确的诊断（以2007 WHO脑肿瘤分类为标准, 诊断应包括脑胶质瘤的解剖部位, 细胞类型和WHO分级）.（9）术后肿瘤切除水平评估：手术后尽可能早期（术后72小时内）复查MRI平扫+增强扫描, 以评估胶质瘤切除水平.不适于MRI检查的病例, 推荐于术后早期（＜72小时）复查CT平扫+增强扫描. （10）术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素、以及神经营养药物等.2. 胶质瘤放射治疗胶质瘤术后辅以放射治疗可防止/推迟肿瘤复发, 延长病人生存时间.（1）放射治疗适应症①凡高级别胶质瘤（WHO III－IV级）手术后均应放疗；②初级别胶质瘤（WHO I－II级）手术后有残留或高危患者.（2）放/化疗联合①胶质母细胞瘤（GBM）：强烈推荐替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗, 并随后行TMZ辅助化疗（Stupp方案） .②间变性星形细胞瘤（AA）, 间变性少突胶质细胞瘤（AO）, 间变性少突-星形细胞瘤（AOA）：可推荐以上治疗方案3. 胶质瘤的化疗在胶质瘤的综合治疗中, 化学药物治疗是手术和/或放射治疗后的重要辅助治疗手段, 并取得了一定的疗效.在没有化疗禁忌症的情况下, 对恶性胶质瘤（WHO III-IV级）应该惯例给予化疗, 初级别胶质瘤可根据体外药敏结果和肿瘤切除水平以及是否接受放疗等综合考虑是否化疗.化疗应该是个体化的施行, 即根据肿瘤的分子病理特征, 包括耐药相关基因的表达、体外化疗药敏试验等综合考虑化疗方案.4. 胶质瘤患者的康复治疗胶质瘤患者如果有神经功能障碍者, 包括治疗（手术、放疗和化疗）后呈现的功能障碍, 需要进行神经功能康复治疗, 可以使用神经营养类药物.中医中药的治疗, 也可以是胶质瘤患者在惯例治疗（手术、放疗和化疗）以外的辅助治疗.5. 胶质瘤的随访和复发的治疗强烈推荐以MRI检查为主的按期随访.对复发患者, 应该根据复发部位、肿瘤年夜小、颅内压情况以及患者基本情况综合考虑.局部复发推荐再手术；不适合再手术的患者, 可推荐放射治疗和/或化疗；如果以前接受过放疗不适合再放疗者, 推荐化疗；化疗失败者, 推荐改变动疗方案和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗.弥漫或多灶复发者, 推荐化疗和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗.免疫治疗、基因治疗等目前还处于临床前或临床研究阶段, 不推荐为惯例治疗, 但可以在有条件的研究单元作为试验性治疗.晚期患者, 推荐给予对症支持治疗.【出院标准】1.病情稳定, 体温正常, 手术切口愈合良好；生命体征平稳.【出院带药】根据病情选用,如抗癫痫药物等（陈忠平, 牟永告）西医、住院垂体腺瘤【诊断标准】1.临床暗示：（1）激素分泌过多症候群①泌乳素（PRL）瘤：女性多见, 典范暗示为闭经、溢乳、不育.男性则暗示为性欲减退、阳萎、乳腺发育、不育等.②生长激素（GH）瘤：未成年病人可发生生长过速, 巨人症.成人以后为肢端肥年夜的暗示.③促肾上腺皮质激素（ACTH）瘤：临床暗示为Cushing征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹、毳毛增多等.重者闭经、性欲减退、全身乏力, 有的病人并有高血压、糖尿病、血钾减低、骨质疏松、骨折等.④促甲状腺素（TSH）瘤：少见, 由于垂体促甲状腺激素分泌过盛多, 引起甲亢症状.。
神经外科疾病诊疗规范
目录第一节中枢神经系统损伤 (1)一、急性闭合性颅脑损伤 (1)二、急性开发性颅脑损伤 (6)三、颅脑创伤后综合征 (11)四、脊髓损伤 (13)第二节颅内占位性病变 (16)一、大脑半球肿瘤 (16)二、垂体腺瘤 (21)三、颅咽管瘤 (23)四、听神经瘤 (25)五、小脑及第四脑室肿瘤 (26)六、脑转移瘤 (28)七、脑脓肿 (30)八、囊虫病 (31)九、肺吸虫病 (32)十、血吸虫病 (34)十一、脑包虫病 (35)十二、蛛网膜囊肿 (36)第三节脑及脊髓血管性疾病 (38)一、蛛网膜下腔出血（SAH） (38)二、高血压性脑出血 (40)三、颅内动脉瘤 (44)四、脑动静脉畸形(AVM) (48)五、脊髓血管畸形 (51)神经外科疾病诊疗规范教程第一节中枢神经系统损伤一、急性闭合性颅脑损伤【病史采集】1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4．五官有无出血，有无脑脊液漏。
5．伤后的治疗及处理。
6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。
【体格检查】1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。
若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【辅助检查】应视病情轻重而定。
危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
神经外科诊疗技术常规
神经外科诊疗技术常规神经外科诊疗技术常规1．病史及体格检查1）在颅脑外伤患者中，应重点记载受伤时间、致伤原因、受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛呕吐和抽搐等。
2）可疑有颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心、呕吐、视力障碍和昏睡等。
3）对有可疑癫痫发作史抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间及间隔时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性。
有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
还要详细记载是否使用抗癫痫药物，疗效如何。
2．辅助检查：1）一般实验室检查，除各项常规检查外，对准备手术的患者应做出凝血时间测定，肝、肾功能和血液生化检查等。
对怀疑有颅内感染、蛛网膜下腔出血患者，如无腰穿禁忌症，可行腰穿及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物定量和细菌学检查。
对有内分泌障碍的患者，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
2）影像学检查，应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及某些特殊位置的X线片。
根据病情选择MRI检查或脑血管造影等。
X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。
脑室造影现已少用。
3）其他检查：经颅多普勒、脑电图、脑干诱发电位，脑血流图、单光子辐射体层扫描（SPECT），正电子体层扫描（PET）检查等，可视临床需要选用。
4）对手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应描述肉眼所见，并进行病理学检查。
脑动静脉畸形诊疗常规【诊断要点】1．脑动静脉畸形的产生是由于胚胎期脑血管的结构和数量发育异常，脑动脉和静脉之间缺乏毛细血管，形成了脑动脉和脑静脉之间的短路，而引起脑血流动力学改变。
2．主要症状包括出血、癫痫、头痛和局限性神经功能障碍。
3．分级: 一般用 Spetzler 分级法分成1-5级AVM大小: < 3.0cm 1分3.0 - 6.0cm 2分>= 6.0cm 3分AVM部位: 位于功能区 1分位于非功能区 0分AVM引流: 深部 1分浅部 0分分级 = AVM大小分数 + AVM部位分数 + AVM引流分数3．手术前主要辅助检查1）血常规，血型，凝血项。
神经外科诊疗常规(科室)教案
北京协和医院神经外科诊疗常规附录2：神经外科诊疗常规颅脑外伤诊疗常规第一节颅脑外伤的基本处理原则一．颅脑外伤的分类颅脑外伤有几种分类法，最常用的有三种：（1）外伤机制；（2）严重程度；（3）外伤形态。
根据外伤机制，颅脑外伤广泛的被分为钝器伤和锐器伤。
钝器伤包括车祸、坠落和钝器袭击。
锐器伤常包括枪伤和刺伤。
根据严重程度，可分为轻度、中度和重度颅脑外伤。
GCS评分可用于统一定量评价脑外伤患者的意识状态（见表1，GCS评分）。
一般认为GCS 14～15分的患者为轻度颅脑外伤，9～13分的患者为中度颅脑外伤，8分以下的患者为重度颅脑外伤。
注意在进行GCS评分时，应用最好的运动反应来进行计分。
应记录双侧的反应。
GCS评分＝（E＋M＋V）；最高＝15；最低＝3。
根据外伤形态，可广泛地被分为三类：头皮损伤、颅骨损伤和颅内损伤二、颅脑外伤的基本处理原则1．急诊颅脑外伤的处理：详见急诊颅脑外伤治疗常规一章。
主要包括基本抢救和复苏（ABCDEs），确保呼吸循环稳定，监测生命体征。
然后，询问病情，进行简单全身检查和神经系统检查，了解有无合并其它系统损伤，并记录GCS评分、瞳孔大小和对光反射。
及时行头颅CT，进行初步诊断和分类。
同时，行急诊内科治疗和简单的外科处理，并尽早请神经外科会诊。
2．手术治疗：手术治疗的原则是挽救生命，缓解脑疝，止血，保存神经系统功能。
手术方法包括急诊清创缝合术、血肿钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术，必要时，可切除部分脑组织减压。
3．内科治疗：包括脱水降颅压，维持脑灌注，激素，抗炎，营养支持，高压氧，冬眠，抗癫痫，以及康复治疗等。
第一节头皮损伤一、头皮血肿【定义】皮下血肿：皮下组织的血管出血，血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。
帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层的血管撕裂出血，血肿位于帽状腱膜下。
骨膜下血肿：血肿积聚在骨膜和颅骨之间，多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。
【诊断标准】1．临床表现外伤史，多为钝器伤；皮下血肿：局部肿块，疼痛；帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克；骨膜下血肿：血肿止于骨缝。
神经外科常见疾病及护理
F.术前一天准备:合血、抗生素皮试、备皮、告知禁食禁饮时 间、睡前必要时给予镇静剂 G.术晨准备:测量生命体征、更衣、导尿、术前给药,与手术 室护士查对病人,交接好术中用药、病人病历、CT、MRI等.
2.术后护理
A.密切观察生命体征、神志瞳孔变化.早期发现病情变 化.如发现瞳孔不等大、血压偏高、脉搏、呼吸减慢, 应及时报告医生,以防出现术后血肿或脑水肿.发热病 人及时给予降温处理. B.保持呼吸道通畅:视气管如血管.头部手术患者麻醉未 醒前平卧,清醒后可抬高床头15-30度.躁动患者注意保 护性约束,防止意外拔管,及时清除呼吸道分泌物,防止 呼吸道堵塞.
硬膜外血肿
一般CT可明确诊断 有手术指针者应积极手术治疗
3、 脑血管疾病
可分为出血性和缺血性两大类.以动脉瘤、动静脉畸 形最常见.动静脉畸形是由于胚胎发育异常引起脑动 脉、静脉直接沟通,毛细血管结构缺如所致,导致心脏 泵出的动脉血直接通过“高速公路”又回到心脏,而 没有供应相应的组织.动脉瘤是动脉管腔局部异常扩 张,似车内胎膨起一个泡,随时有破裂出血的风险.被称 为颅内的定时炸弹,尚少有自愈的报道.头痛、癫痫为 最常见的症状
椎管内肿瘤
MRI可明确部位及确定手术方案 一般主张积极手术治疗
5、癫痫
俗称羊癫疯,是由大脑神经元阵发性异常放电而引起 突然而短暂的脑功能失调,表现为感觉、运动、意识、 植物神经、精神等不同障碍,或兼而有之
我科引进的全数字化癫痫电定位及治疗评估系统,可 进行EP的诊断、术前、术中定位及术后评估，能精 确地监测、定位病人的EP病灶,提高诊断的准确率和 手术的治愈率.
神经外科 常见疾病及护理
神经外科常见疾病包括:颅内肿瘤、颅脑损伤、脑血 管病、椎管内肿瘤、癫痫、脑积水等. 一.病种概述:临床表现、诊断、治疗 二.围手术期护理