导管滑脱PPT课件
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《导管的滑脱的预防》课件
医护人员责任心不强
部分医护人员对导管的固定和保护不 够重视，未能及时发现和解决问题， 导致导管滑脱。
导管因素
导管材质
不同材质的导管与皮肤的摩擦系 数不同，容易发生滑脱。
导管固定方式
导管的固定方式不当或不牢，容易 在患者活动时发生滑脱。
导管放置位置
导管放置在关节、凹凸不平的部位 ，容易因摩擦或压迫导致滑脱。
培训内容包括导管滑 脱的原因、预防措施 、应急处理等。
导管固定方法改进
根据患者的具体情况，选择合适 的导管固定方法。
可采用医用胶布、绷带等材料对 导管进行固定，确保导管牢固。
定期检查导管的固定情况，及时 发现和解决固定不良的问题。
PART 04
案例分析
案例一：某医院导管滑脱事件
事件描述
某医院发生一起导管滑脱事件， 导致患者受到严重伤害，医疗纠
PART 05
总结与展望
当前预防导管滑脱的不足之处
患者认知不足
部分患者对导管滑脱的危害认识不够，缺乏自我 保护意识。
护理人员培训不足
部分护理人员对导管滑脱的预防措施掌握不够熟 练，操作不规范。
制度不完善
预防导管滑脱的规章制度和操作流程尚需进一步 完善。
未来预防导管滑脱的研究方向
智能化监测
利用传感器、物联网等 技术，实时监测患者的 导管状态，及时发现异
02
导管滑脱通常发生在导管插入部 位不牢固或患者活动时，如睡觉 翻身、运动等。
导管滑脱的分类
按滑脱程度可分为部分滑脱和完全滑 脱。部分滑脱指部分导管留在体内， 完全滑脱指导管全部脱落。
按滑脱位置可分为头部滑脱、胸部滑 脱、腹部滑脱等，不同部位滑脱的影 响和后果不同。
导管滑脱的影响
导管滑脱PPT课件
对导管标识的黏贴的重要性重复强调
.
10
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 第一季度
第二季度
.
改善前 目标值 改善后
11
.
12
对策实施：
1，对护理不良事件进行学习 2.科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件， 需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度
对策效果评价：
1、通过对策效果确认后成效明显 2、意识提高
PD
对策效果确认：
A C 1、护理人员积极参与加强交班次数
.
8
对策实施与检讨
对策一
对策名称
降低导管滑脱的发生
导管滑脱相关因素
确定主题
.
1
护理不良事件：伤害事件并非由原有疾病所 致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
.
2
事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、导管滑
脱、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死 亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事 件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来 的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染；
.
3
P 确定目标 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策
D 组织实施 C 效果调查
分析数据 A 标准化
1 2 3 4123 41 2 34
.
4
引起意外的原因
发生次数
.
10
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 第一季度
第二季度
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改善前 目标值 改善后
11
.
12
对策实施：
1，对护理不良事件进行学习 2.科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件， 需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度
对策效果评价：
1、通过对策效果确认后成效明显 2、意识提高
PD
对策效果确认：
A C 1、护理人员积极参与加强交班次数
.
8
对策实施与检讨
对策一
对策名称
降低导管滑脱的发生
导管滑脱相关因素
确定主题
.
1
护理不良事件：伤害事件并非由原有疾病所 致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
.
2
事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、导管滑
脱、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死 亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事 件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来 的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染；
.
3
P 确定目标 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策
D 组织实施 C 效果调查
分析数据 A 标准化
1 2 3 4123 41 2 34
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4
引起意外的原因
发生次数
气管导管滑脱的原因及分析 ppt课件
管路评估能力不足 护理观察不到位 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适的需要 宣教沟通不到位
医护因素
Soft
Hard
SHEL
临床提供的导管防 脱知识不充分 约束器具提供不足 病房布局不合理 镇静药品备用不足
Env Leader
工作过程中受到干扰 医疗流程不规范干扰护 理工作
气管导管滑脱原因分析及预防
危害
原因分析
气管导 管滑脱
预防措施
应急程序
管道滑脱的危害
[3]沈 犁．气管插管病人非计划性拔管的研究进展[J]．中华护理 杂志，2006，41(1)：70
导管分类
四类：
危及生命
什么原因 造成管道滑脱
患者因素
躁动 意识模糊
不配合
舒适度差
无法与医 务人员有 效沟通
护理人员编制不足 岗位职责不清 人员安排不合理 护士培训考核不到位
ห้องสมุดไป่ตู้ 措施：
措施：
掌握防止管道滑脱的方法
掌握管道滑脱的应急程序
措施：
（4）陈爱萍，蔡 虻．ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展[J]．中华护理杂 志．2007，42(i0)：934—937．
措施：
（5）谢彩娟．气管插管患者意外拔管的原因分析及对策[J]．护士进修杂志， 2007．22(6)：556—557．
身体约束
知 情 同 意
书
措施：
（6）陈爱萍，蔡 虻．ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展[J]．中华护理杂 志．2007，42(i0)：934—937．
谢谢聆听！
管道滑脱应急预案ppt课件
患者生命、甚至导致死亡
导管滑脱的危害
导管滑脱的原因
导管因素
患者因素
医护因素
导管滑脱
导管滑脱的原因
1. 导管因素
导管滑脱的原因
2. 患者因素
躁动 谵妄 不配合
麻醉未醒 紧张害怕 舒适度差
无法与医务人 员有效沟通
3.导管滑脱的原因
3. 医护因素
管路评估能力不足 护理观察不细致 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适的需要 宣教沟通不到位
2.严密观察胸腔引流管水柱的波动及引流液 的性质、颜色和流量。 3.搬运病人须用两把血管钳反向夹住引流管。
4.为病人翻身、拍背、更换床单时，放松床 旁固定，避免过度牵拉引流管。
1.一旦引流管滑脱，立即将原胸管插入处皮肤 双层对捏，协助病人保持半卧位。 2.报告医生，监测病人的呼吸、心率及氧分压 ，并给予吸氧。 3.协助医生对伤口进行消毒处理，凡士林纱布 覆盖 包扎伤口，终止引流或重新置入引流管。
4.严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔，做好护理 记录及上报。
应急预案
2. 腹腔引流管滑脱
应急预案
妥善固定腹腔引流管，班班 交接 密切观察腹腔引流液的性质、 颜色和引流量。 搬运病人时夹闭引流管 为病人翻身、拍背、更换床 单时，放松床旁固定，避免 过度牵拉引流管。
应急程序
立即按压伤口，采取半卧位。
报告医生，协助医生重新置入 引流管或停止引流，处理局部 引流口。 观察病人的生命体征及专科 症状
• 5、发生导管滑脱，及时汇报医生
• 6、管道滑脱的处理流程
管道滑脱的处理流程
导管滑脱 立即通知医生
切忌回纳导管
观察病情
安抚患者及家属
导管滑脱的危害
导管滑脱的原因
导管因素
患者因素
医护因素
导管滑脱
导管滑脱的原因
1. 导管因素
导管滑脱的原因
2. 患者因素
躁动 谵妄 不配合
麻醉未醒 紧张害怕 舒适度差
无法与医务人 员有效沟通
3.导管滑脱的原因
3. 医护因素
管路评估能力不足 护理观察不细致 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适的需要 宣教沟通不到位
2.严密观察胸腔引流管水柱的波动及引流液 的性质、颜色和流量。 3.搬运病人须用两把血管钳反向夹住引流管。
4.为病人翻身、拍背、更换床单时，放松床 旁固定，避免过度牵拉引流管。
1.一旦引流管滑脱，立即将原胸管插入处皮肤 双层对捏，协助病人保持半卧位。 2.报告医生，监测病人的呼吸、心率及氧分压 ，并给予吸氧。 3.协助医生对伤口进行消毒处理，凡士林纱布 覆盖 包扎伤口，终止引流或重新置入引流管。
4.严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔，做好护理 记录及上报。
应急预案
2. 腹腔引流管滑脱
应急预案
妥善固定腹腔引流管，班班 交接 密切观察腹腔引流液的性质、 颜色和引流量。 搬运病人时夹闭引流管 为病人翻身、拍背、更换床 单时，放松床旁固定，避免 过度牵拉引流管。
应急程序
立即按压伤口，采取半卧位。
报告医生，协助医生重新置入 引流管或停止引流，处理局部 引流口。 观察病人的生命体征及专科 症状
• 5、发生导管滑脱，及时汇报医生
• 6、管道滑脱的处理流程
管道滑脱的处理流程
导管滑脱 立即通知医生
切忌回纳导管
观察病情
安抚患者及家属
导管脱落的措施及应急预案ppt课件
LOGO
（2）胸腔闭式引流管脱落 引流管与引流瓶连接 处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引 流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口 处皮肤，通知医师并协助处理。 （3）“T”管脱落 立即报告医师，密切观察腹痛 情况，告知患者暂禁食禁饮，必要时协助医师重 新插管。
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（4）胃管脱落 观察患者有无窒息表现，是否腹 胀；如病情需要，遵医嘱重新置管。 导尿管脱落 观察患者有无尿道损伤征象，是否存 在尿急、尿痛、血尿等现象；评估患者膀胱充盈 度、是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。 气管导管脱落 对气管切开患者立即用止血钳撑开 气管切开处，确保呼吸道通畅，同时报告医师， 给予紧急处理。
LOGO
（4）严格遵守操作规程，治疗、护理中动作轻柔， 注意保护导管，防止导管脱落。 （5）加强培训，提高护士防导管脱出移位的风险 意识。如PICC置管，穿刺时尽量避开肘窝，以透 明敷料固定体外导管，也可使用固定翼加强导管 固定；更换敷料时，避免将导管带出体外。
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【处理措施】 根据脱落导管的类别采取相应的措 施，查找原因，做好记录和交班，防止再次脱管。 伤口引流管脱落 立即报告医师，将脱出的引流管 交医师查看是否完整，如有管道断裂在体内，须 进一步处理；观察伤口渗出情况，需要再次置管 时，协助医师做好相关准备。
导管脱落的措施 及应急预案
导管脱落防范与应急处理应急预案 【防范措施】 （1）所有管道必须妥善固定，由置管者做好标记，详细 记录管道名称、留置时间、部位、长度，观察和记录引流 管引流液的性质、量，发现异常，及时处理。 （2）加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、 依从性差的患者）的观察，作为重点交接班内容详细交接。 （3）做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管 道自护能力。
导管滑脱风险评估报告制度_PPT课件
前检查水袋有无漏水，使用时应注意用毛巾包裹水袋，避免 与皮肤直接接触，并及时更换部位。 ❖ （4）在热敷过程中加强巡视进行观察。
医生。立即按应急预案采取有效措施，防止损害扩大。 ❖ 4、立即向护士长汇报。护士长应及时向护理部或有关部门
汇报。 ❖ 5、发生管道滑脱的患者按不良事件上报。当事人或科室隐
瞒不报，一经发现严肃处理。
专项护理安全防范措施
❖ （一）压疮护理规范 ❖ 1、压疮防范措施 ❖ （1）压疮的预防：患者住院期间积极消除诱发因素，护士
工作中做到"五勤":勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更 换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。 ❖ （2）避免局部组织长期受压:有褥疮危险的患者建立翻身卡, 定时翻身；保护骨隆突出和支持身体空隙处; ❖ （3）避免摩擦力和剪切力的作用。 ❖ （4）避免局部潮湿等不良刺激。
专项护理安全防范措施
专项护理安全防范措施
❖ （2）操作要点。 ❖ 1）避免压疮局部受压。 ❖ 2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减
压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的 压疮。 ❖ 3）压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 ❖ 4）压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料， 皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
专项护理安全防范措施
❖ （三）管路滑脱护理规范 ❖ 1、引流管滑脱防范措施 ❖ （1）对手术后患者，接班时认真核对各引流管的名称，固
定是否牢固。 ❖ （2）向手术医生了解有无特殊注意事项（包括引流袋放置
高度等）。 ❖ （3）严格按照各引流管护理要点进行护理，有异常情况及
时通知医生。 ❖ （4）翻身时防止各管道脱出。 ❖ （5）严格交接班，责任明确。
医生。立即按应急预案采取有效措施，防止损害扩大。 ❖ 4、立即向护士长汇报。护士长应及时向护理部或有关部门
汇报。 ❖ 5、发生管道滑脱的患者按不良事件上报。当事人或科室隐
瞒不报，一经发现严肃处理。
专项护理安全防范措施
❖ （一）压疮护理规范 ❖ 1、压疮防范措施 ❖ （1）压疮的预防：患者住院期间积极消除诱发因素，护士
工作中做到"五勤":勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更 换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。 ❖ （2）避免局部组织长期受压:有褥疮危险的患者建立翻身卡, 定时翻身；保护骨隆突出和支持身体空隙处; ❖ （3）避免摩擦力和剪切力的作用。 ❖ （4）避免局部潮湿等不良刺激。
专项护理安全防范措施
专项护理安全防范措施
❖ （2）操作要点。 ❖ 1）避免压疮局部受压。 ❖ 2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减
压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的 压疮。 ❖ 3）压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 ❖ 4）压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料， 皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
专项护理安全防范措施
❖ （三）管路滑脱护理规范 ❖ 1、引流管滑脱防范措施 ❖ （1）对手术后患者，接班时认真核对各引流管的名称，固
定是否牢固。 ❖ （2）向手术医生了解有无特殊注意事项（包括引流袋放置
高度等）。 ❖ （3）严格按照各引流管护理要点进行护理，有异常情况及
时通知医生。 ❖ （4）翻身时防止各管道脱出。 ❖ （5）严格交接班，责任明确。
导管滑脱预防措施-pdca循环图应用分析课件
02
扩展PDCA循环图应用范围
除了在导管滑脱预防措施中应用PDCA循环图外，还可以将其应用于其
他医疗领域，例如手术安全、医院感染控制等。
03
促进医护团队合作
PDCA循环图的应用需要医护人员的积极参与和合作。未来可以加强医
护人员的培训和教育，促进团队合作，提高工作效率和质量。
THANKS
谢谢您的观看
调整计划
根据检查阶段的结果，对预防计划进 行调整和优化。
总结经验
总结经验教训，为今后的工作提供参 考和借鉴。
采取纠正措施
针对存在的问题，采取相应的纠正措 施，确保问题得到有效解决。
04
案例分析-导管滑脱预防措施PDCA循环图应用
案例一：医疗领域导管滑脱预防措施应用案例
处理阶段
对实施过程中出现的问题进行处理，总结 经验教训，为下一次循环提供参考。
导管滑脱预防措施-pdca循环 图应用分析课件
汇报人： 2023-12-15
目录
• 导管滑脱预防措施概述 • PDCA循环图介绍 • 导管滑脱预防措施-PDCA循
环图应用分析 • 案例分析-导管滑脱预防措施-
PDCA循环图应用 • 总结与展望
01
导管滑脱预防措施概述
导管滑脱的危害
病人安全受到威胁
实施阶段
将制定的预防措施落实到实际工作中，包 括对患者进行宣教、增加警示标识、加强 医护人员培训等。
案例二：工业领域导管滑脱预防措施应用案例
背景介绍
计划阶段
实施阶段
检查阶段
处理阶段
在工业领域中，导管滑 脱可能导致设备损坏、 安全隐患等问题。为了 确保生产安全，PDCA 循环图被应用于制定和 实施预防措施。
如何预防管路滑脱PPT课件
护理防范对策
1 相关知识的培训 是降低意外拔管率行之有效的方法①认知培训:意外拔管的概念、常见 的意外拔管原因、意外拔管的危害;②评估技巧培训:病人意识状态的评估,病人意志力的 评估,病人以往经历的评估(是否有过插管,是否发生过意外拔管),危重病人常见的心理需 求评估;③护理对策培训:导管固定技巧,护患沟通技巧,镇静剂的应用,意外拔管后病情的 正确评估及应急处理常规。 2 意外脱管危险因素的评估 评估病人的意识状况、管道固定情况、耐受程度,不同部位 置管对病人的影响,并采取相应的护理措施。如对于气管插管的病人,从增加病人舒适角度。 做好几个方面的护理:妥善固定气管导管,吸痰时动作轻柔,促进与病人沟通,经常为病人湿 润口腔黏膜,协助病人采取舒适体位,肢体约束得当,必要时使用镇静剂。对于留置胃管的 病人做好口腔护理,经常湿润口唇黏膜,观察胃管有无在咽部打折,保持通畅。协助病人活 动时,妥善固定,减少牵拉所致的咽喉部刺激症状。采用“Y”型宽胶布鼻梁固定胃管,顺应 胃管置入方向,呈自然状态,使胃管所致的不适程度降低。 3 选择适当有效的导管固定方法 对于气管插管、胃管比较实用的固定方法是在胶布固 定的基础上另加系带1条,长度依据病人头颅大小,绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧, 再环绕1圈～2圈打结,松紧以可容纳1指左右推动插管不滑动为宜,采用此方法意外脱管率 明显降低。导尿管的固定采用生理盐水充满气囊比注入空气不易脱管,还可以在大腿内侧 使用胶布加固尿管,防止气囊塌瘪所致脱管 4 合理使用镇静剂 对需长期留置气管插管的病人及术后留置各种导管躁动病人,遵医嘱 使用镇静剂，可以减轻病人的不适感,减少呼吸肌做功而有利于治疗。
护理防范对策
5 加强心理护理与宣教 对于意识清楚的病人,应加强宣传教育,讲解其所置导管的意义及脱管的危害, 床上活动的注意事项。老年病人情绪变化无常,置管不适使病人处于易激惹状态,有效的触摸能安抚病 人的情绪。气管插管或气管切开的病人有语言障碍,应多与病人沟通,加强心理护理。吕霞3对有插管或 使用呼吸机的病人经常提出的问题如冷或热、呼吸费力、疼痛、大小便、卧位不适、胸闷等,对病人进 行询问,以点头或摇头表示是与不是。也可将病人常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给病人看,指出是 与不是。在夜间护理人员少的情况下,在清醒病人伸手可及的位置放置呼叫器。
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对导管标识的黏贴的重要性重复强调
编辑版ppt
10
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 第一季度
第二季度
编辑版ppt
改善前 目标值 改善后
11
编辑版ppt
12
巡视不及时，对不良事件定义不清楚
对策实施：
1，对护理不良事件进行学习 2.科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件， 需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度
对策效果评价：
1、通过对策效果确认后成效明显 2、意识提高
PD
对策效果确认：
A C 1、护理人员积极参与加强交班次数
编辑版ppt
8
对策实施与检讨
编辑版ppt
3
P 确定目标 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策
D 组织实施 C 效果调查
分析数据 A 标准化
1 2 3 4123 41 2 34
编辑版ppt
4
引起意外的原因
发生次数
0 出院带管回家自行拔出
管道
导管自行脱出
1
1 住院患者自行将导管拔
出
合计 2
所占比例
0 0.5 0.6
编辑版ppt
对策一
对策名称
降低导管滑脱的发生
主要因
1、计划：
加强患者及陪护人员健康宣教，出现此类的问 题应及时上报，提高护士对护理缺陷的重视加 强平时的检查与交班。
巡视不及时，对不良事件定义不清楚
对策实施：
1，科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件， 需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度 4.纳入基础护理质量检查和危重护理质量检查范 围
P
对策效果评价：
A
1、不定期对导管患者进行督察，发现问题及时 反馈，同事给予必要的处罚
D
对策效果确认：
C 1、对意外拔管情况持续关注和改进
2.不定期进行督察和培训
编辑版ppt
9
对策实施与检讨
对策一
对策名称
降低导管滑脱的发生
主要因
1、计划： 对各类导管进行分类，并有标识 加强巡视及安全护理宣教 对导管的应用的开始，结束要明确记录与护理 记录单上。
导管滑脱相关因素
确定主题
编辑版ppt
1
护理不良事件：伤害事件并非由原有疾病所 致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。来自编辑版ppt2
❖ 事件类型 ❖ （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、导管滑
脱、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死 亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事 件； ❖ （3）严重药物不良反应或输血不良反应； ❖ （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来 的损害； ❖ （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； ❖ （6）严重院内感染；
累计百分比
0 0.5% 0.8%
5
70 60 50 40 30 20 10
0 九月
十月
十一月
编辑版ppt
6
责任心不强， 观念未改变
护理人员不足
风险意识弱,未 能及时劝阻
医护因素
对疾病知识了解不够
宣教力度不强
操作不当
管路刺激征，不舒适，不予配合
患者的心理往往易产
文化程度 低,偏远地 区更突出
生紧张烦躁、 恐惧、绝望等情绪
患者因素
陪护人员不予理解
各类导管质量差异大 建立正确的标识提醒 胃管固定方法待改进
尿管留置时间过长
气囊检测不到位
其它因素 编辑版ppt
适当给予患者约束
7
：表要因
对策实施与检讨
对策一
对策名称
降低导管滑脱的发生
主要因
1、计划：
组织护理人员学习预防管道知识，及不良事件 定义，再次学习各类护理缺陷的管理制度
巡视不及时，对不良事件定义不清楚
对策实施：
对导管应用的开始，结束要明确记录与护理记录 单上，加强病房巡视及安全护理宣教查看导管上 的各类标识是否清楚，通过督察力度的加强和导 管安全制度的培训。
对策效果评价：
1、查看后意外拔管率没有发生
PD
对策效果确认：
A C 对意外拔管情况持续关注和改进
不定期进行督察和培训
编辑版ppt
10
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 第一季度
第二季度
编辑版ppt
改善前 目标值 改善后
11
编辑版ppt
12
巡视不及时，对不良事件定义不清楚
对策实施：
1，对护理不良事件进行学习 2.科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件， 需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度
对策效果评价：
1、通过对策效果确认后成效明显 2、意识提高
PD
对策效果确认：
A C 1、护理人员积极参与加强交班次数
编辑版ppt
8
对策实施与检讨
编辑版ppt
3
P 确定目标 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策
D 组织实施 C 效果调查
分析数据 A 标准化
1 2 3 4123 41 2 34
编辑版ppt
4
引起意外的原因
发生次数
0 出院带管回家自行拔出
管道
导管自行脱出
1
1 住院患者自行将导管拔
出
合计 2
所占比例
0 0.5 0.6
编辑版ppt
对策一
对策名称
降低导管滑脱的发生
主要因
1、计划：
加强患者及陪护人员健康宣教，出现此类的问 题应及时上报，提高护士对护理缺陷的重视加 强平时的检查与交班。
巡视不及时，对不良事件定义不清楚
对策实施：
1，科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件， 需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度 4.纳入基础护理质量检查和危重护理质量检查范 围
P
对策效果评价：
A
1、不定期对导管患者进行督察，发现问题及时 反馈，同事给予必要的处罚
D
对策效果确认：
C 1、对意外拔管情况持续关注和改进
2.不定期进行督察和培训
编辑版ppt
9
对策实施与检讨
对策一
对策名称
降低导管滑脱的发生
主要因
1、计划： 对各类导管进行分类，并有标识 加强巡视及安全护理宣教 对导管的应用的开始，结束要明确记录与护理 记录单上。
导管滑脱相关因素
确定主题
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1
护理不良事件：伤害事件并非由原有疾病所 致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。来自编辑版ppt2
❖ 事件类型 ❖ （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、导管滑
脱、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死 亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事 件； ❖ （3）严重药物不良反应或输血不良反应； ❖ （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来 的损害； ❖ （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； ❖ （6）严重院内感染；
累计百分比
0 0.5% 0.8%
5
70 60 50 40 30 20 10
0 九月
十月
十一月
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6
责任心不强， 观念未改变
护理人员不足
风险意识弱,未 能及时劝阻
医护因素
对疾病知识了解不够
宣教力度不强
操作不当
管路刺激征，不舒适，不予配合
患者的心理往往易产
文化程度 低,偏远地 区更突出
生紧张烦躁、 恐惧、绝望等情绪
患者因素
陪护人员不予理解
各类导管质量差异大 建立正确的标识提醒 胃管固定方法待改进
尿管留置时间过长
气囊检测不到位
其它因素 编辑版ppt
适当给予患者约束
7
：表要因
对策实施与检讨
对策一
对策名称
降低导管滑脱的发生
主要因
1、计划：
组织护理人员学习预防管道知识，及不良事件 定义，再次学习各类护理缺陷的管理制度
巡视不及时，对不良事件定义不清楚
对策实施：
对导管应用的开始，结束要明确记录与护理记录 单上，加强病房巡视及安全护理宣教查看导管上 的各类标识是否清楚，通过督察力度的加强和导 管安全制度的培训。
对策效果评价：
1、查看后意外拔管率没有发生
PD
对策效果确认：
A C 对意外拔管情况持续关注和改进
不定期进行督察和培训