重症肺炎的诊治进展

山东大学齐鲁儿童医院呼吸科 马香 首都医科大学附属北京儿童医院 杨永弘
重症肺炎是一组独特的肺炎综合征，病死率高，并需要特殊的治疗方法。广义的重症肺炎包
括重症社区获得性肺炎（ SCAP ）及医院获得性肺炎（ SHAP）。由于 SHAP 的前瞻性

研究并不多，一般均参照 SCAP 进行诊治。
重症肺炎的定义
目前 SCAP 的定义和患儿是否须进入重症监护病房（ ICU ）治疗的标准尚未统一。
2007 年，美国胸科学会（ ATS ）和美国感染病学会（ IDSA ）制定了 SCAP 标准

（表 1 ）。我国 2006 年的社区获得性肺炎（ CAP ）诊断和治疗指南中，也提出了重
症肺炎的诊断标准（表 2 ），但在实际应用过程中，不同地区、不同医院实际执行的标准
很不统一。

表 1 ATS 与 IDSA 的重症社区获得性肺炎诊断标准
主要标准
⑴ 需要创伤性机械通气；

⑵ 需要使用升压药物的脓毒性休克。
次要标准
⑴ 呼吸频率＞ 30 次 / 分；

⑵ 氧合指数（ PaO2/FiO2 ）＜ 250 ；
⑶ X 线提示多肺叶受累；
⑷ 意识障碍；
⑸ 尿毒症 [ 尿素氮（ BUN ）＞ 20 mg/dl] ；
⑹ 白细胞减少（＜ 4.0×109/L ）；
⑺ 血小板减少症（＜ 100×109/L ）；
⑻ 体温降低（中心温度＜ 36°C ）；
⑼ 低血压需要液体复苏。
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注：具 1 条主要标准或至少 3 条次要标准可诊断

表 2 我国 2006 年重症肺炎诊断标准
⑴ 意识障碍；
⑵ 呼吸频率＞ 30 次 / 分；
⑶ 动脉氧分压（ PaO2 ）＜ 60 mmHg 、 PaO2/FiO2 ＜ 300 ，
须行机械通气治疗；
⑷ 收缩压＜ 90 mmHg ；

⑸ 并发脓毒性休克；
⑹ X 线胸片提示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内
病变扩大 ≥50% ；
⑺ 少尿：尿量 ＜ 20 ml/h 或 ＜ 80 ml/4h ，或急性肾
功能衰竭需要透析治疗。
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注：有上述征象中的 l 项或以上，可诊断为重症肺炎

重症肺炎的流行病学及病原分布
《柳叶刀》（ Lancet ）杂志最近发表的文章表明， 2010 年，全球约有 1190 万儿童

患有重症肺炎，其中 300 万儿童因极危重肺炎而住院。即使是在发达国家，肺炎造成的负
担也很重。北美、欧洲、澳洲等发达国家，每年有约 260 万儿童罹患肺炎，其中有 150 万
因肺炎而住院，每年大约有 3000 人死于肺炎。
细菌是肺炎的主要病原，其中最常见的是肺炎链球菌（约占 1/3 ），其他常见病原体还有
嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌
等。少见的病原体有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体、呼吸道病毒、地方性真
菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。

随着时间和年代的变化， CAP 的致病菌谱也发生了一定的变化，如肺炎链球菌的比例在逐
渐减少，而肺炎支原体、肺炎衣原体等所占比例却在不断增加。同时，病原体的分布受很多
因素影响，如地域环境、年龄、酗酒、吸烟、心肺疾病、口腔卫生、抗生素的使用、免疫抑
制性疾病（包括使用糖皮质激素）、与动物接触等均可以影响病原谱发生变化。
各种病原体的感染率也根据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同诊断标准而不同，因此
临床诊治应该充分考虑地域环境对病原体的影响。

2007 年， ATS 及 IDSA 制定的 CAP 诊疗指南中阐述了各种病原体感染的高危因素。

如酗酒者易感肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌及结核杆菌等，慢性阻塞性
肺疾病（ COPD ）或吸烟者常见的病原则以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌常见。

引起 SCAP 的主要病原有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌和革兰阴性杆菌及流
感嗜血杆菌等。
目前，我国缺乏有关 CAP 病原体的大规模、多中心研究资料。通常认为， SCAP 常见病
原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色
葡萄球菌等。

重症肺炎的治疗
初始经验性治疗的药物选择

若未在就诊后 8 小时内给予初始抗菌治疗，患者在随后 30 天内的病死率将明显增加；若

在就诊后 4 小时内及时给予抗生素，可以降低肺炎病死率。因此，一旦诊断成立，在留取
微生物检验标本的同时，应立即进行经验性抗菌治疗。
病原体的流行病学分布是初始经验性抗菌治疗的参考依据。

2007 年，对于须入 ICU 治疗的 SCAP 患者， ATS 及 IDSA 推荐的经验性用药分为两

类。
（ 1 ） 针对不存在特定病原感染者，推荐使用 β 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄

西林 - 舒巴坦） + 大环内酯（阿奇霉素） / 呼吸氟喹喏酮类（对于青霉素过敏者，推荐
选择氟喹诺酮和阿奇霉素）。
（ 2 ） 针对存在特定病原感染高危因素者，若考虑假单胞菌感染，则选用 ① 抗肺炎链球
菌、抗假单胞菌的 β 内酰胺类（哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢吡肟、美罗培南和亚胺培
南） + 环丙沙星或左氧氟沙星治疗； ② 上述 β 内酰胺类 + 氨基糖苷类和阿奇霉
素 ； ③ 上述 β 内酰胺类 + 氨基糖苷类和抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（青霉素过敏者，选
用氨曲南） 。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ）感染，加用万古霉素或利奈
唑胺。
我国 SCAP 病原学及其耐药率的资料较少。但 CAP 病原体流行病学分布和耐药趋势总体

规律大体是相似的，因此，我国 CAP 诊治指南中有关 SCAP 的抗菌药 物选择如下。
（ 1 ）对于 不存在铜绿假单胞菌感染高危因素者，可选用 ① 头孢噻肟或头孢曲松 + 大
环内酯类； ② 呼吸喹诺酮类 + 氨基糖苷类； ③ 静脉注射 β 内酰胺类+ 酶抑制剂（如阿
莫西林克拉维酸、氨苄西林 - 舒巴坦） + 大环内酯类； ④ 厄他培南 + 静脉注射大环内酯
类 。
（ 2 ）对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素者，可选择 ① 具有抗假单胞菌活性的 β 内酰
胺类 （如头孢他啶，头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南、美
罗培南等） + 静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类 ； ② 具有抗假单胞
菌活性的 β 内酰胺类抗生素 + 静脉注射喹诺酮类 ； ③ 静脉注射环丙沙星或左氧氟沙
星 + 氨基糖苷类抗生素。

病原明确后的针对性治疗
在经验性治疗 48 ～ 72 h 后，应对病情进行重新评估。

治疗有效者（体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常和 X 线病灶吸收）继续原治疗
方案，可以不必顾及病原学结果（血培养例外）。无效者（症状无改善或一度改善又复恶化）
须考虑下列可能： ① 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药； ② 特殊病原体感染，如结核分枝

杆菌、真菌等； ③ 出现脓胸、肺外迁徙性病灶等并发症； ④ 非感染性疾病被误诊为肺炎 。
这时应仔细查体和进行相关检查，明确治疗失败原因，并将病原学检查结果结合临床，合理
调整抗菌治疗方案。若怀疑为非感染性肺病、或特殊病原体感染而常规检查不能明确、或已
用多种抗生素治疗无效，在权衡利弊后，可以采取创伤性诊断技术。
针对认定的感染病原的治疗，则需要采取针对性抗菌治疗。例如，不耐药的肺炎链球菌，可
选择青霉素、阿莫西林、大环内酯类、头孢菌素类等；耐青霉素的肺炎链球菌，则根据药敏
试验进行选择，如头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺或高剂量阿莫西

林（ 3 g/d ）等；不产酶的流感嗜血杆菌，则选择阿莫西林、氟喹诺酮类、强力霉素和阿

奇霉素 / 克拉霉素；产酶的流感嗜血杆菌，则选择二代或三代头孢菌素、阿莫西林克拉维
酸钾、氟喹诺酮、强力霉素、阿奇霉素或克拉霉素等。
总之，重症肺炎是一种严重影响患儿生命健康的疾病，需要及时完善病原学检查并给予积极
抗感染治疗。在治疗方面，则需要根据患儿的自身因素、当地病原的流行特点及各种危险因
素进行评估，而后选择治疗方案。对高危人群进行疫苗接种不失为一种有效的预防措施。