昭昭医考--病例分析报告诊断公式

病史采集

（一）现病史

1.根据主诉以及相关鉴别展开询问

①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错）

②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素

如果是液体（痰、血、水）：性状和量

③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）

2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）

②用过XX药物，疗效如何

3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史：

2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，

如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚

育史；小孩一定要预防接种史。

病例分析

一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级

二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）

三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病

四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）

五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）

呼吸系统

1 COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%

鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭

进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查

治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。

2 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史

鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎

进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试

治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育

3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血

鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎

进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT

治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗

4 肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰

鉴别诊断其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿肺癌

进一步检查X线胸片痰培养+药敏试验

治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗

（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞

（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效

（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）

（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影

5 肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效

鉴别诊断 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌

进一步检查X线胸片痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

治疗原则 .正规抗结核治疗，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素

6 肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺

鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。

进一步检查：胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头CT 治疗原则：根据病理明确诊疗方案手术或者化疗联合其他治疗方式

7 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标

鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断

进一步检查：痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质，肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜

治疗原则：休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱平衡机械通气治8 血胸气胸张力性气胸=胸外伤＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩鼓音＋呼吸音消失鉴别诊断1.闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)进一步检查1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓

（2）血胸=胸外伤＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别

进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检查出凝血机制

治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查

心血管系统！

1 心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）

右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大

鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液

进一步检查：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超

治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，2 心律失常：

（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等

（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波＋心室夺获/室性融合波

3 冠心病=胸骨后压窄性疼痛

（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高

V1-6广泛前壁心梗

V1-3前间壁心梗

V3-5局限前壁心梗

V5-6前侧壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗

I、aVL高侧壁心梗

心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

I级：无肺部啰音和第三心音

II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)

IV级：心源性休克

冠心病鉴别诊断1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤

进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影治疗原则1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

心梗鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎

进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

4.化验血脂、血糖、肾功

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

治疗原则

1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有条件和必要时行介入治疗

4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）