二级医院评审细则
二级医院评价标准及细则
1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并)、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划定期(每季度)活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分,质量管理组织缺一个扣0．5分；人员结构不合理扣0。５分；有一个管理组织不按时活动扣0。5分
不符合要求不得分
6-３开展成本核算,控制医疗费用
７分
6－３—１有成本核算制度及其实施办法(成本划分、分摊、核算方法符合规定)。有成本控制和监管措施并能有效实施。
３分
查阅资料,现场查看
缺一项扣１分
6—３－2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-３—3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出１%扣１分
二、医疗质量(总分１57分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
１-1院长是医疗质量管理第一责任人,建立健全院、科二级质量管理组织;各级管理组织职能明确,协作机制健全
6分
手术科室和非手术科室各选择５个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3－１—2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ＩCU病房（附件四);监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%;设有隔离病床;人员配置专业化,固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求;严格执行患者入、出重病监护病房标准。
二级中医医院评审细则
二级中医医院评审细则
评审细则：
一、医疗服务标准
1.诊疗流程是否合理，是否符合中医诊疗规范；
2.医院是否建立科学的病案管理制度，是否规范填写、保存病案；
3.门、急诊医生是否具备相应的资质和能力；
4.是否建立中医临床路径，是否按照路径执行诊疗；
5.医疗设备是否符合国家标准，是否维护良好，是否确保设备的准确性和安全性。
二、医疗质量控制
1.是否建立医疗质量管理制度，是否每年进行医疗质量评估；
2.是否建立并实施患者满意度调查，是否及时处理和回复患者投诉；
3.门急诊中医医生的处方是否符合规范，用药是否科学合理；
4.是否建立并执行抢救、应急处置制度；
5.是否进行医疗意外事故的监测、评估和处理。
三、医院管理
1.是否建立健全的医疗事务管理制度，是否按照制度执行；
2.是否进行有效的队伍管理，是否建立职称评定制度；
3.是否进行完善的继续教育和培训，是否进行专业技术交流；
4.是否建立和执行医疗质量和安全管理制度；
5.是否建立和实施医药、物资采购制度。
四、师德师风和服务态度
1.医务人员是否遵守医德医风，是否具备良好职业道德；
2.医疗服务是否人性化，是否注重病人的需求和体验；
3.是否建立并执行患者安全管理制度，是否及时处理患者投诉；
4.是否建立并执行医疗纪律和规范化操作制度；
5.医疗服务是否有改善计划和措施。
以上是一个关于二级中医医院评审细则的例子，通过对医疗服务标准、医疗质量控制、医院管理、师德师风和服务态度等方面的考核，可以确保
医院的各项工作都能达到国家要求并提供良好的医疗服务。
当然，具体的
评审细则还需要根据实际情况进行调整和补充。
二级综合医院评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则为加强二级综合医院的管理，提高医疗服务质量和水平，根据《中华人民共和国医院管理条例》和《医疗机构评审办法》等规定，结合我国实际情况，制定本实施细则。
一、总则1.1 适用范围本实施细则适用于公立二级综合医院，其他各级各类二级医院可参照执行。
1.2 评审目的通过评审，促进医院加强内涵建设，提高医疗服务质量和水平，保障医疗安全，提升医院综合服务能力。
1.3 评审原则（1）坚持客观、公正、公平的原则；（2）坚持医院自评与外部评审相结合的原则；（3）坚持过程评价与结果评价相结合的原则；（4）坚持激励与约束相结合的原则。
二、评审组织与实施2.1 评审组织（1）成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织领导；（2）成立医院评审专家小组，负责评审工作的具体实施。
2.2 评审实施（1）医院自评：医院根据评审标准和要求，开展自评工作，形成自评报告；（2）专家评审：评审专家对医院进行现场评审，提出评审意见；（3）评审结果：根据医院自评报告和专家评审意见，形成评审结果。
三、评审标准与要求3.1 医院功能任务（1）医院应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；（2）医院应主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能；（3）医院应具备24小时急危重症诊疗服务能力。
3.2 医院管理（1）医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、财务、后勤等；（2）医院应加强信息化建设，实现医疗信息的数字化、网络化和智能化；（3）医院应加强人力资源管理，建立科学合理的薪酬体系和人才引进机制。
3.3 医疗质量与安全（1）医院应建立健全医疗质量管理体系，包括质量控制、质量改进、质量评价等；（2）医院应加强医疗安全管理，制定并落实各项安全管理制度；（3）医院应加强药品和医疗器械管理，确保药品和医疗器械的安全、有效。
3.4 医疗服务（1）医院应提供规范、安全、高效的医疗服务，满足患者需求；（2）医院应加强医疗服务流程管理，提高服务效率；（3）医院应加强医患沟通，提高患者满意度。
二级中医医院评审细则2024年版
根据我所了解的情况，以下是2024年版的二级中医医院评审细则，共计1200字以上。
一、医院管理1.医院组织结构：二级中医医院应建立完善的组织结构，包括设置院务委员会、院长办公室、科室、行政部门等，并形成科学合理的权责清晰的工作机制。
2.质量管理：医院应建立和落实完善的质量管理体系，包括制定和执行各项医疗质量管理制度、开展相关质量控制活动、定期进行内部质量审核和整改等。
3.安全管理：医院应建立完善的安全管理体系，包括制定和执行各项安全管理制度、进行安全培训和演练、落实医疗事故报告和处理机制等。
4.人员管理：医院应设立人事部门，负责医务人员的招聘、考核、培训和管理工作。
医院应保证医务人员的职业操守和行为规范，遵守国家法律法规和规章制度。
5.环境管理：医院应建立和落实完善的环境管理制度，包括医疗废物处理、感染控制、医疗器械管理等。
医院应定期进行环境检测和评估，确保医疗环境符合相关标准和要求。
二、医疗与护理1.临床医疗：医院应具备一定数量和专业能力的中医临床医师，并建立临床医疗规范和操作指南。
医院应设有相关专科和临床科室，提供全面、优质的中医临床诊疗服务。
2.医疗质量与安全：医院应建立和执行临床路径、病历书写、医嘱管理等制度，严格遵循临床操作规范。
医院应开展科学合理的药物使用监测和合理用药指导，保障患者用药安全。
3.护理质量：医院应建立和落实完善的护理质量管理制度，包括护理操作规范、护理评估和护理记录等。
医院应培训和提高护理人员的专业技能水平，提供温馨、贴心的护理服务。
三、教学科研1.教学管理：医院应设立医学教育部门，落实临床教学管理制度。
医院应配备一定数量和质量的教育资源，指导和培养医学生、护理生和其他相关专业实习生。
2.科研能力：医院应具备进行中医医学科研的条件和能力，建立科研管理制度和科研项目评审机制。
医院应鼓励并支持医务人员参与科研项目，并鼓励科研成果的转化和应用。
四、患者满意度1.医生沟通与服务：医院应建立和落实医患沟通和服务制度，提供及时、友好的医生沟通和服务，增强患者对医疗过程的了解和参与。
二级医院评审细则
二级医院评审细则一、医疗质量评审1.临床质量评估：评估医院的临床操作规范、医疗技术水平、诊断和治疗效果等。
2.权威专家评审：邀请专家组进行对医院的临床实践进行评审，评估医疗水平和科研能力。
3.临床病例评审：随机抽取医院的临床病例进行评审，评估医院的诊断准确性和治疗效果。
4.医疗设备评审：评估医院的医疗设备是否具备必要的功能和性能，检查设备的维护和使用情况。
二、医院管理评审1.组织结构评审：评估医院的组织结构是否合理，各职能部门是否协调配合。
2.人员管理评审：评估医院的人员配备和岗位设置是否合理，医务人员是否具备相应的资质和能力。
3.财务管理评审：评估医院的财务管理制度是否完善，财务报表的准确性和合规性。
4.资产管理评审：评估医院的资产管理制度和设备保养维护情况，避免设备损坏和浪费。
三、服务质量评审1.医疗纪律评审：评估医院的医疗纪律是否严格执行，医务人员是否有患者隐私保护意识。
2.护理质量评审：评估医院的护理工作质量和护士队伍的素质，评估护理工作的规范化和人性化程度。
3.患者满意度评估：随机抽取患者进行满意度问卷调查，评估医院的服务质量和患者体验。
4.医患沟通评审：评估医院的医患沟通情况，医生是否能够与患者进行有效的沟通和交流。
四、卫生环境评审1.医院卫生评审：评估医院的卫生清洁状况，包括病区、手术室、门诊等各个区域的卫生情况。
2.消毒防护评审：评估医院的消毒和防护工作是否规范，对传染病的预防和控制措施是否得当。
3.医废管理评审：评估医院的医疗废物管理情况，垃圾分类和处置措施是否符合规范要求。
4.环境设施评审：评估医院的设施设备是否安全、实用和符合卫生要求，如水电设备等。
五、科教研评审1.科研成果评审：评估医院的科研成果和学术交流情况，包括发表的论文、获得的科研项目等。
2.医学教育评审：评估医院的医学教育质量和培训计划，评估培训效果和学员满意度。
3.学科建设评审：评估医院的学科结构和学科建设水平，评估学科团队的研究能力和科研潜力。
二级综合医院评审细则(全)
二级综合医院评审细则(全)1.国家推动医疗卫生事业的全面发展，提高医疗服务质量和水平；2.加强对二级综合医院的评审与监督，促进其规范化运营。
经双方协商一致，特制定本《二级综合医院评审细则(全)》（以下简称“细则”）并遵循执行。
第一条目的与适用范围1.细则旨在规范二级综合医院评审工作，确保医疗机构合规运营。
2.本细则适用于全国范围内的二级综合医院评审活动。
第二条评审机构的组成1.评审机构由国家卫生健康委员会指定的专业医疗机构及行业专家组成。
第三条评审对象的条件1.二级综合医院必须具备以下基本条件，方可接受评审：–注册登记，取得合法营业执照；–提供医疗服务的场所符合规定的基本卫生条件；–具备完善的医疗设备和设施，并配备相应的专业人员；–拥有高质量的医疗服务能力；–具备完善的医疗质量管理体系和规章制度。
第四条评审内容和程序1.评审内容主要包括但不限于以下方面：–医疗机构资质审核；–人员编制和专业人员的医疗资质；–医疗设备和设施；–医疗服务质量和安全管理；–医疗质量监测和不良事件管理；–医疗质量持续改进机制。
2.评审程序：–评审机构收到评审申请后，进行资料审核；–对符合条件的评审对象，评审机构进行实地考察；–根据评审内容进行现场评审；–出具评审报告并反馈给评审对象。
第五条评审结果与管理措施1.评审结果按照合格、优良、一般和不合格进行分类，并进行相应的等级评定。
2.评审结果作为评审对象的经营管理和医疗质量的重要参考依据，评审对象应按照评审结果提出的整改意见，及时进行合规整改。
3.对获得合格和优良等级的评审对象，评审机构将证书授予其，并纳入信息管理系统。
第六条评审周期与再评审1.评审周期一般为3年，过期后需重新评审。
2.评审机构有权随时对评审对象进行监督检查，发现问题或投诉，可进行再评审，评审流程与程序与一次评审相同。
第七条保密条款1.评审机构及其工作人员应对评审对象的所有商业秘密和机密信息予以保密。
2.评审对象不得将评审结果用于营销推广或对外公开。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院基本情况。
1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。
2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。
3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。
4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。
二、医疗质量管理。
1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。
2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。
3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。
4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
三、医疗服务水平。
1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。
2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。
3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。
四、医疗设施设备。
1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。
2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。
3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。
五、医疗质量管理。
1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。
3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
六、医疗服务质量。
1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。
2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。
3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院规模。
医院规模是评审医院综合实力的重要指标之一。
二级综合医院应具备较大的医疗服务能力和较完善的医疗设施。
评审时应考察医院的床位数量、医疗科室设置、医疗设备配备等情况，以及医院的总体规模和规划。
二、医疗服务水平。
医疗服务水平是评审医院的核心指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗技术水平和较强的医疗服务能力。
评审时应考察医院的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗质量管理体系等情况，以及医院的医疗服务特色和优势。
三、医疗设备设施。
医疗设备设施是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗设备和设施，能够满足医疗服务的需要。
评审时应考察医院的医疗设备配备情况、设施建设水平、设备更新换代情况等情况，以及医院的设备设施管理和维护情况。
四、医疗质量管理。
医疗质量管理是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗质量管理体系和医疗质量监测机制。
评审时应考察医院的医疗质量管理制度、医疗质量监测手段、医疗事故处理机制等情况，以及医院的医疗质量管理水平和效果。
五、医疗服务流程。
医疗服务流程是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较规范的医疗服务流程和较高的医疗服务效率。
评审时应考察医院的医疗服务流程设计、医疗服务流程执行情况、医疗服务效率等情况，以及医院的医疗服务流程改进和优化情况。
六、医疗服务满意度。
医疗服务满意度是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗服务满意度和较好的社会口碑。
评审时应考察医院的医疗服务满意度调查结果、患者满意度评价、社会口碑等情况，以及医院的医疗服务品牌影响力和公众认可度。
七、医院管理水平。
医院管理水平是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医院管理水平和较强的组织协调能力。
评审时应考察医院的管理体系建设、管理制度完善度、管理效能和管理效果等情况，以及医院的管理水平提升和管理创新情况。
八、医院发展规划。
医院发展规划是评审医院的重要指标之一。
二级医院评审标准细则
二级医院评审标准细则一、医疗技术水平。
1. 临床科室设置及规模。
二级医院应当设有内、外、妇、儿、骨、妇产科等基本临床科室，并配备相应的技术人员和设备。
科室规模应与医院床位数相匹配，能够满足患者的就诊需求。
2. 医疗仪器设备。
医院应当配备符合国家标准的医疗仪器设备，保证医疗技术的先进性和可靠性。
医疗设备的维护和保养应当按照相关规定进行，确保设备的正常使用和安全性。
3. 医疗技术人员。
医院应当拥有一支技术过硬、业务精通的医疗团队，包括医生、护士、技师等。
他们应当具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够为患者提供优质的医疗服务。
二、医疗质量管理。
1. 医疗质量监测。
医院应当建立健全的医疗质量监测体系，对医疗过程和结果进行监测和评估。
及时发现和纠正医疗工作中存在的问题，确保医疗质量的稳步提升。
2. 医疗事故处理。
医院应当建立健全的医疗事故处理机制，对医疗事故进行及时、公正的处理。
并对医疗事故进行追踪分析，总结经验教训，防止类似事故再次发生。
3. 医疗质量评估。
医院应当定期进行医疗质量评估，对医疗工作进行全面的评估和排查。
并根据评估结果，及时调整和改进医疗工作，提升医疗质量水平。
三、医疗服务水平。
1. 就诊服务。
医院应当提供周到、细致的就诊服务，包括预约挂号、导诊服务、医疗咨询等。
提高患者的就诊体验，增强患者对医院的满意度。
2. 护理服务。
医院应当建立健全的护理服务体系，提供全方位、个性化的护理服务。
对患者进行全程护理，关注患者的身心健康，提高患者的康复率和生活质量。
3. 医疗安全。
医院应当加强医疗安全管理，确保患者的人身安全。
对手术、用药等环节进行严格管理，杜绝医疗安全事故的发生。
四、医院管理水平。
1. 经济管理。
医院应当建立健全的经济管理体系，合理控制医疗成本，提高医疗资源的利用效率。
确保医院的经济运行稳健，为医疗服务的持续发展提供保障。
2. 人力资源管理。
医院应当建立健全的人力资源管理体系，培养和激励医疗团队，提高员工的工作积极性和专业水平。
二级医院评审细则及职能分工
二级医院评审细则及职能分工一、评审细则1.组成评审小组：评审小组由医院领导和相关科室负责人组成，需包括医疗、护理、后勤、质量管理等各个方面的专业人员。
2.制定评审标准：评审标准应根据国家和地方相关法规及标准进行制定，包括医院管理、临床诊疗、医疗质量、患者满意度等方面。
3.评审范围：评审范围包括医院整体管理、各科室的医疗服务、护理管理、后勤保障等方面，对于存在问题的科室应进行重点评审。
4.评审方法：评审方法包括现场查看、文件审查、座谈会、医务人员和患者访谈等方式，全面了解医院的运行情况和患者对服务的反馈意见。
5.评审报告：评审小组应根据评审结果撰写评审报告，报告内容包括评审过程、评审结果、存在问题及建议等方面，向医院领导和相关负责人汇报。
二、职能分工1.医疗部门：医疗部门负责医院的医疗服务质量，包括临床诊疗质量控制、医疗设备管理、医疗技术培训等工作。
2.护理部门：护理部门负责医院的护理服务质量，包括护理流程管理、护理质量监控、患者护理满意度调查等工作。
3.后勤部门：后勤部门负责医院的后勤保障工作，包括卫生环境管理、医疗废物处理、食品安全管理等方面。
4.质量管理部门：质量管理部门负责医院的质量管理工作，包括制定和落实相关规章制度、组织各项质量评审活动、开展质量督导检查等工作。
5.管理部门：管理部门负责医院的整体管理工作，包括组织医院的规划、财务管理、人力资源管理等方面的工作。
总结：二级医院评审细则及职能分工对于医院的规范化管理和质量提升具有重要意义。
通过评审细则的制定和职能分工的明确，可以确保医院各个方面的工作得到全面的评估和加强，进一步提高患者的满意度和医疗质量。
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二级医院评审细则十五、临床检验管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4(15(1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。
4(15(1(1 【,】 1(提供检验项目一览表供检查临床检验项目满1(按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院2(提供近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病足临床需要。
临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
历2(开展检验项目满足临床需要。
3(根据检验项目一览表，对照医院临床科室的诊疗病种3(检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、肿瘤等4(检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
4(查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文5(对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项件(室内质控，室间质评)目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。
【,】符合“,”，并 1(近三年开展的检验新项目一览表，每年至少1项1(每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。
2(每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况2(微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
【,】符合“,”，并 1(查近两年书面或网络通报信息记录1(定期(至少每季)向临床科室通报细菌耐药情况。
2(查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实2(至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，例持续改进，确保检验项目满足临床需求。
4(15(1(2 【,】 1(现场查急诊检验流程.能提供24小时急1(能提供24小时急诊检验服务。
2(提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录诊检验服务。
2(急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既3(急诊项目报告时间对外公示，接受监督能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
3(明确急诊检验报告时间，临检项目?30分钟出报告，生化、免疫项目?2小时出报告。
【,】符合“,”，并 1(急诊检验需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及1(检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规其他体液常规检查检查。
2(随机抽查10份化验单，了解是否在规定时间内报告2(急诊检验项目在规定时间内报告。
【,】符合“,”，并 1(现场检查检验结果登记1(开展急性心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。
2(查近两年临床满意度调查表2(临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
4(15(1(3 【,】 1(查检验项目一览表，与卫生行政部门准入范围比较检验项目、设备、1(检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2(现场随机抽查1,2项仪器、试剂三证试剂管理符合现2(检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和3(现场随机抽查2,4项检验项目收费，并与物价部门行法律法规及卫准入范围。
核准的收费进行对照生行政部门标准3(检验收费经过物价部门核准。
4(如有分子诊断实验室现场检查相关检测设备及资质的要求。
4(能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病5(现场提问1,2名工作人员等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。
5(相关人员知晓履职要求。
【,】符合“,”，并 1(查主管部门督查记录1(职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督2(随机抽查1,2个检验项目方法学验证及评价记录检查，对存在问题及时改进。
2(进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
【,】符合“,”，并 1(现场随机抽查1(仪器、试剂三证均在有效期内。
2(项目收费规范，无违规收费。
4(15(1(4 【,】 1(查新项目审批及实施流程有新项目审批及1( 有新项目审批及实施流程。
2(查近两年所开展的新项目资料(至少2项)，包括:实施流程。
2( 新项目开展应至少包括以下几个步骤: 相关参考文献、临床专家意见、临床意义评估、开展项(1)新项目开展前应收集相关的检验资料。
目所具备的条件(人力、设备、空间)评估、开展新项(2)征求相关临床科室专家意见。
目所需的设备和试剂三证、收费备案资料等(3)评估新项目开展的意义。
(4)评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
(5)核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
(6)核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
【,】符合“,”，并 1(查新项目实施后评价记录1(有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理2(查主管部门监管记录性的意见，改进项目管理。
2(有职能部门监管记录。
【,】符合“,”，并至少有2份完整的资料(包括申请、审批、应用评价等) 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
4(15(2有实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
4(15(2(1 【,】 1(有文件规定科主任为实验室安全责任人有实验室安全管1(检验科主任为实验室安全责任人。
2(查实验室安全管理制度和流程及安全准则理制度和流程。
2(有实验室安全管理制度和流程。
严格规定各个场所、3(查安全记录各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
4(查培训记录，现场提问1,2名工作人员3(保存完整的安全记录。
4(开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【,】符合“,”，并 1(有文件规定科室安全管理员1(各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。
2(查近两年安全相关活动记录2(保存完整的各项安全相关活动记录。
【,】符合“,”，并查近两年记录，包括安全检查及相关会议记录严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
4(15(2(2 【,】 1(现场检查实验室分区、生物安全等级标志实验室进行生物1(实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全2(现场检查工作流程(包括人员流程、标本流程和污染安全分区并合理等级标志。
物流程) 安排工作流程以2(合理设计工作流程以避免交叉污染。
避免交叉污染。
【,】符合“,”，并 1(查主管部门监督检查记录有职能部门监督检查。
【,】符合“,”，并 1(现场检查开展1(无违规情况。
2(以上各项检查无违规2. 若设置有结核检测实验室，则应至少达到,2实验室标准。
(可选)4(15(2(3 【,】 1(现场检查工作人员个人防护情况实验室配置充分1(根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充2(现场检查洗眼和冲淋装置，并试用的安全防护设施。
分的个人防护。
3(现场检查生物安全、防火防爆等警示标识2(配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保4(现场检查放免分析安全措施证以上设施可正常工作。
5(查相关人员安全培训记录3(设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。
4(如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。
(可选)5(对相关人员进行培训。
【,】符合“,”，并 1(根据具体岗位，有文件明确规定个人防护要求，根据1(根据实验等级设置个人防护，能执行。
规定，现场检查执行情况2(实验室出口处设有专用手部消毒设备。
2(现场检查3(各种设施定期维护，保障正常。
3(检查消毒设备定期检查维护记录【,】符合“,”，并查实验室工作人员健康档案实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。
4(15(2(4有消【,】 1(查易燃、易爆物品的储存、使用制度防安全保障。
1(建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2(现场检查储藏室、储藏柜2(设置专门的储藏室、储藏柜。
3(科室有文件规定指定消防安全管理员3(指定专门人员负责实验室的消防安全。
4(查灭火器检查记录4(定期检查灭火器的有效期。
5(现场检查安全通道，保证畅通5(保持安全通道畅通。
【,】符合“,”，并 1(查定期检查记录1(定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。
2(查整改实例记录2(对消防安全检查发现的问题，及时整改。
【,】符合“,”，并现场抽查1,2名工作人员消费安全知识和逃生技能，查有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习消防演习影像记录并持续改进。
4(15(2(5 【,】 1(查应急预案实验室制订各种1(制订各种传染病职业暴露后应急预案。
2(现场抽查1,2名工作人员应急措施及处置流程传染病职业暴露2(相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
后的应急措施，并【,】符合“,”，并查培训记录及演练影像及文字记录详细记录处理过对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相程。
关记录。
【,】符合“,”，并查职业暴露处置登记及随访记录，及改进措施有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
1(查不同环境和岗位消毒措施规定及实施记录 4(15(2(6 【,】实验室制定针对2(查消毒用品有效性定期监控记录 1(制订针对不同情况的消毒措施并实施。
不同情况的消毒3(查标本溢洒处理流程 2(定期监控各种消毒用品的有效性。
措施，并保留各种4(现场抽查1,2名工作人员 3(有标本溢洒处理流程。
消毒记录。
定期监4(相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
控各种消毒用品的有效性。
【,】符合“,”，并 1(查消毒记录1(保留各种消毒记录，记录完整。
2(查消毒用品(如紫外灯)监测记录2(定期对消毒用品的有效性进行监测。
3(查主管部门定期检查记录3(职能部门定期检查、分析、反馈、整改。
【,】符合“,”，并有改进消毒管理的实例根据监测结果分析，持续改进消毒管理。
4(15(2(7 【,】查废弃物、废水处理流程文件及处理记录实验室废弃物、废依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理水的处置符合要流程并落实。
求。
【,】符合“,”，并 1(科室有文件规定废弃物处理责任人，查定期检查记录1(有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环2(查主管部门监管记录境的危害降至最低。
2(职能部门有监管记录，有改进措施。
【,】符合“,”，并有一年以上完整的记录，无污染事件发生实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
4(15(2(8 【,】 1(查微生物菌种管理规定和流程实验室应建立微1(建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
2(微生物实验室有明文规定菌种管理人生物菌种、毒株的2(微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。
管理规定，并安排【,】符合“,”，并 1(有菌种使用记录专人进行监督。
1(样品收集、取用有相应的过程记录。
2(有菌种遗漏、误用、感染应急预案 (可选，县医院必2(有相应的应急预案。