连续血液净化在重症急性胰腺炎治疗中对乳酸的影响及护理

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是以胰腺坏死、出血为特征的炎性反应，常波及多器官组织，病因复杂、病情重、并发症多、预后不良、死亡率高[1]。目前，血液滤过技术已经作为一种成熟的治疗方法推广到临床SAP患者的治疗中[2]，其主要作用是清除机体过多的炎症介质，防止全身炎症反应综合征（sys-temicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），继而预防多器官功能

障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）[3]。在临床中

观察到，采用连续血液净化后SAP患者血氧饱和度会升高，但关

连续血液净化在重症急性胰腺炎治疗中对乳酸的影响及护理张柳英（第三军医大学大坪医院野战外科研究所重症医学二科，重庆400042）【摘要】目的研究连续血液净化治疗对重症急性胰腺炎（SAP）患者血液中乳酸水平的影响及护理。方法将18例SAP患者分为A、B两组，每组9例，A组采取一般治疗，B组采用一般治疗和连续血液净化治疗。B组患者血液滤过

治疗前及开始后24h采集动脉血检测乳酸水平，A组患者在相应时间点检测乳酸水平。结果两组患者治疗前乳酸水

平均高于正常值，A组患者治疗24h后检测结果仍高于正常值，B组经治疗后乳酸水平降低，且与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论连续血液滤过治疗能有效地改善SAP患者组织氧供，缓解组织缺氧，有利于患者康复。【关键词】胰腺炎，急性坏死性/治疗；血液滤过；乳酸；护理文章编号：1009-5519（2012）19-2927-03中图法分类号：R459.5文献标识码：A

InfluenceofcontinuousbloodpurificationonbloodlactateintreatingseverepancreatitisZhangLiuying（SecondDe-

partmentofCriticalCareMedicine，DapingHospital，ResearchInstituteofFieldSurgery，ThirdMilitaryMedicalUniversity，

Chongqing400042，China）

【Abstract】ObjectiveToresearchtheinfluenceofcontinuousbloodpurificationonbloodlactateintreatingseverepan-creatitisandnursing.Methods18casesofseverepancreatitisweredividedintotwogroup（A，B），9casesineachgroup.The

groupAwastreatedwithgeneraltherapy，whilethegroupBwastreatedwithgeneraltherapyandcontinuousvenoushemofiltra-

tion.ArterialbloodinthegroupBwascollectedbeforetreatmentandat24haftertreatmentfordetectinglactatelevel.ThegroupAwasdetectedthelacticacidvalueatcorrespondingtimepoints.ResultsThebloodlactatelevelbeforetreatmentinthetwogroupswashigherthanthenormalvalue.Thedetectionresultsafter24hinthegroupAwasstillhigherthanthenormalvalue.ThelactatelevelaftertreatmentinthegroupBwasdecreasedandshowedstatisticaldifferencecomparedwithbeforetreatment（P<0.05）.ConclusionContinuousvenoushemofiltrationcanimprovethetissueoxygensupplyeffectivelyandrelievesthetis-suehypoxiainthepatientswithsevereacutepancreatitis，andisinfavorofpatient′srehabilitation.【Keywords】Pancreatitis，acutenecrotizing/therapy；Hemofiltration；Lacticacid；Nursingcare现代医药卫生2012年10月15日第28卷第19期JModMedHealth，October15，2012，Vol.28，No.19于连续血液净化对SAP患者乳酸水平的影响却少有报道。为此，本研究对采用连续血液净化的SAP患者的乳酸水平进行检测分析，探讨连续血液净化对改善组织氧供的作用。1资料与方法1.1一般资料将2009年9月至2012年6月18例临床确诊为SAP患者分为A、B组，每组9例，A组采取一般治疗，B组采用一般治疗和连续血液净化治疗。18例患者年龄17～65岁，平均（45±12.4）岁；男4例，女14例，急性生理学和慢性健康评分（a-cutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）>8分；均为入本院后首次接受治疗。排除标准：早期合并其他脏器损害、慢性呼吸系统疾病、哮喘、严重贫血等影响动脉血中乳酸水平的疾病。1.2SAP诊断标准（1）上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；（2）CT或磁共振成像（MIR）提示急性胰腺炎，同时有胰周渗出和（或）胰腺坏死、囊肿等改变；（3）器官功能衰竭。在以上3项中同时存在2项即诊断为SAP。1.3乳酸测量方法采用Allen定位评估患者手部侧支循环状况，实验阴性后进行桡动脉穿刺。本组18例患者Allen实验均为阴性。确认穿刺部位，选用2%氯己定乙醇溶液消毒穿刺点周围5cm范围皮肤及操作者左手中、食指，消毒停留30s以上，采用一次性静脉穿刺针穿刺，呈30°～45°进针，回血后停止进针，抽出约0.5mL动脉血，穿刺点压迫10min。待采集动脉血后立即进行动脉血气分析。1.4护理方法1.4.1胃肠道护理入科后立即采取安置胃管、持续胃肠减压、芒硝外敷腹部、生大黄水灌肠、留置肛管排气、禁食、禁饮、持续生长抑素24h泵入抑制胰腺分泌等措施。1.4.2循环护理安置深静脉置管，严格无菌操作。遵医嘱给予抗休克、扩容、抗感染等措施，根据血压情况使用血管活性药物（去甲肾上腺素等），并给予药物解痉（山莨菪碱），以缓解患者疼痛。1.4.3营养护理开始治疗时禁食、禁饮，完全胃肠外营养，经深静脉泵入三升液，全肠外营养期间同时泵入短效胰岛素，并每4小时检测血糖1次，根据血糖情况调节胰岛素用量，保持血糖为4～10mmol/L。1.4.4呼吸护理首选经鼻导管吸入氧气，依次选择面罩吸氧、无创呼吸机辅助呼吸、建立人工气道呼吸机辅助呼吸。1.4.5连续血液滤过的护理应用瑞典金宝CRRT机。采用（连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）疗法。治疗时血流量设置为150～200mL/min，另接血管通路给予抗感染、对症支持治疗。无出血倾向者采用低分子质量肝素抗凝，首剂2000U，持续200U后根据凝血项调整剂量，每4～6小时追加200U；血小板减少或有活动性出血者采用无肝素治疗，治疗前管路及透析器用肝素盐水100mg/500mL浸泡30min，用生理盐水冲尽，再行无肝素治疗，每小时用生理盐水150mL冲洗滤器。根据提示步骤安装CRRT滤器及管路，预冲结束设置血流量，血流量控制在100～200mL/min。置换液、透析液流速：CVVH者全部采用前后稀释法3∶1，置换液流量1800～2000mL/h；连续性静脉血液滤过透析（CVVHD）者透析液流量30～50mL/min。超滤液量：超滤率控制在100～500mL/h、配合5%碳酸氢钠溶液，依据患者的血压以及所测电解质等情况随时调整置换液的成分及入液量，调节回血端温度38～43℃，CRRT连续治疗24～72h。并于血液滤过开始后24h采集动脉血进行动脉血气分析。1.5统计学处理采用SPSS18.0软件对数据进行独立样本t检验，数据用x±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料分析两组SAP患者APACHEⅡ评分比较，差异无

统计学意义（P>0.05）。2.2乳酸变化情况A组患者采用常规治疗后24h乳酸水平有

所降低，但与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者经过常规治疗加连续血液滤过治疗后24h乳酸水平降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

。

3讨论

SAP的发病机制尚未完全阐明，目前的研究主要集中在“自身

消化学说”、“白细胞过度激活学说”和“炎症介质二次打击学说”[4]，

后二者的提出为血液净化治疗在SAP的临床应用提供了临床依据，其核心思想是SAP过度激活了白细胞和炎症介质，应激过度，导致SIRS，最终引起MODS。血液滤过治疗是一种通过天然或人工半透膜清除血中过多的水分、代谢产物、抗体等，以维持体液、电解质和酸碱平衡的技术[5]。1977年，法国医生首次将该技术应

用于SAP患者的救治[6]，随着对SAP发病机制的不断认识，血液

滤过治疗于20世纪90年代已广泛应用于SAP的治疗，并取得较好的疗效。治疗的主要理论基础是清除血中过多的炎症介质，防止过度应激，避免SIRS、MODS发生，改善患者预后。CVVH能有效清除血中过多的炎症细胞因子[7]，起到良好的治疗效果，因此，本研

究选择CVVH模式。乳酸是一项十分敏感、特异的缺氧指标，无论是何种原因引起的缺氧均会导致乳酸水平的升高[8]。它可反映机体内呼吸，即组

织的氧合代谢状况，体内缺氧，无氧酵解增加，乳酸堆积，导致机体酸中毒，氧合曲线右移，使红细胞携氧能力下降，乳酸水平更进一步下降，形成恶性循环。所以，检测乳酸水平具有十分重要的临床意义[9]。动脉血气分析可作为评价乳酸酸碱状态的重要手段，为

评估血流灌注和缺氧程度提供参考指标[10]。而SAP患者有效血液

灌注量减少，继而引起组织细胞的氧合及功能障碍，导致乳酸水平升高，进而加重损伤。因此，快速、有效降低乳酸水平是SPA治疗的关键环节之一。本研究结果表明，通过常规扩容、抗休克、药物缓解患者疼痛、呼吸机辅助呼吸提高氧气供给等措施后，患者的乳酸水平有所下降但不明显；而常规治疗加血液滤过治疗后患者体内乳酸水平降低。这可能与血液滤过治疗降低患者体内过多的炎症介质，避免机体过度应激、稳定内环境、降低组织耗氧量、避免乳酸进一步堆积、产生恶性循环而加重缺氧有关。综上所述，在SAP患者的治疗过程中采用常规治疗加血液滤过治疗能有效降低SAP患者体内的乳酸水平，避免乳酸堆积、加重缺氧、加剧损伤。其作用机制可能与血液滤过治疗降低患者体内过多的炎症介质、避免机体过度应激、稳定内环境、降低组织耗氧量有关。