消化道出血鉴别诊断
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
治疗中
利用抽吸负压将静脉和出血部位的粘膜吸入附加 在内 镜前的特制套管中，然后用橡皮圈将其结扎。
4. 食管、胃底静脉曲张注射硬化剂
注射前
注射中
1月后复查
(鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇)
对于胃镜未能发现出血原因，可以选择核 素扫描或者选择性腹腔动脉或肠系膜上动 脉造影。 也可在出血停止后行钡餐检查
食管静脉曲张
出血量＞5ml，隐血阳性 50~100ml，黑便 ＞1000ml，便血
判断消化道出血时
注意：
性，单克隆法仍为阴性，可鉴别
u 动物血，及动物肝可见黑便，隐血试验阳 u 铋剂、铁剂及一些中药可出现黑色大便，
但无光泽，隐血试验阴性。
出血部位
食道或胃底（曲张静脉出血），出血量大
胃和十二指肠球部（溃疡、出血性胃炎、胃癌）， 出血量低于500ml 球部以下出血（胆道出血），一次200~300ml，常 呈周期性复发
活动出血
出血减少
出血停止
十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血
2. 内镜下应用止血夹治疗活动出血
胃底活动出血
用止血夹止血
出血停止
日本Olympus生产的钛夹，通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位
３.食管、胃底静脉曲张套扎治疗
Endoscopic variceal ligation,EVL
治疗前
止血反应正常 止血反应异常 凝血时间延长
pH 5.4 以下
pH 4.0 以下
血小板聚集及凝血不能
纤维蛋白血栓溶解
(1) 构造
食管囊管
胃 管
胃囊管
三腔二囊管牵引示意图
滑轮 牵引架 牵引绳
消化道出血的鉴别诊断PPT课件
复。
05
CATALOGUE
鉴别诊断的未来发展
新技术的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对消化道出血病例进行深度学习和 模式识别，提高诊断准确率。
医学影像技术
发展新型医学影像技术，如光学相干断层扫描（OCT）、内窥镜增 强现实等技术，提供更精确的消化道内部观察。
血液检测与基因检测
利用新型血液检测和基因检测方法，预测消化道出血的原因和预后 ，为治疗提供更准确的指导。
病例三：食管胃底静脉曲张出血
总结词
食管胃底静脉曲张出血是由于肝硬化门脉高 压导致的血管曲张引起的。
详细描述
食管胃底静脉曲张出血的症状包括呕血、黑 便、心悸、头晕等。胃镜检查可发现曲张的 血管，并可进行止血治疗。食管胃底静脉曲 张出血的病因可能与肝硬化、门脉高压等有 关。
病例四：胃癌出血
总结词
胃癌是消化道恶性肿瘤，可引起消化道出血 。
核素显像诊断
总结词
核素显像诊断是一种利用放射性核素标记的显像剂进行消化道病变检测的方法。
详细描述
核素显像诊断具有无创、无痛的特点，可以检测到消化道出血的部位和程度，对于不明原因的消化道 出血具有较高的诊断价值。但需要注意的是，核素显像诊断可能会对身体健康造成一定的影响。
其他诊断方法
总结词
除了上述三种方法外，消化道出血的鉴别诊断还包括血液检查、腹部CT、MRI等多种方法。
详细描述
胃癌出血的症状包括上腹部疼痛、食欲不振 、消瘦和呕血。胃镜检查可发现肿瘤病灶， 并可进行止血治疗。胃癌出血的病因可能与 饮食不规律、慢性胃炎、幽门螺杆菌感染等
有关。
04
CATALOGUE
鉴别诊断注意事项
诊断前的准备
上消化道出血的鉴别诊断
上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血是食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰管和胆道出血。
其主要临床表现为呕血和黑便,急性大出血时可出现循环衰竭而危及病人生命。
上消化道出血病死率的高低与医生能否及时查明出血部位和原因有直接的关系。
近十几年来,由于急诊内镜的广泛应用,大多数上消化道出血的部位和病因都能被迅速查明,少数情况下诊断仍有困难。
标签：上消化道出血鉴别诊断消化道以屈氏韧带为界，以上的消化道出血称为上消化道出血。
包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
也可分成非静脉曲张出血和静脉曲张出血。
消化道大出血仍是一个世界性问题。
75.8% 的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。
上消化道出血是临床常见的急症，其年发病率约为（50 ~ 150）/10 万，病死率高。
迅速确定出血部位，找出病因，采取行之有效措施是抢救成功的关键。
现将上消化道出血的诊断和治疗综述如下。
2上消化道出血病情简述2.1上消化道出血的病因引起上消化道出血原因繁多,常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等,这些病因已为临床医生所熟悉,易于考虑到,本文不再赘述。
但有些少见病因却不被临床医生所认识而被忽略,故介绍如下:食管疾病:食管异物,食管-胃联合部撕裂综合征。
胃及十二指肠疾病:胃动脉硬化,胃扭转,胃结核,迪厄拉富瓦病变，窦部血管扩张,上消化道血管发育不良(AD)等。
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血是第二位的原因，占25%。
肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有30%～40%病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血消化道大量出血后均有失血性贫血，在出血早期没有明显变化。
经过3～4h 才出现贫血，其程度取决于失血量。
出血后24h 内网织红细胞升高。
上消化道大量出血后3～5h 白细胞计数可达（10～20）×109/L。
消化道出血
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%
消化道出血
消化道出血 ——概念
• 也有人利用新的内镜检查技术,不再以Treitz韧带为标志区 分上、下消化道，而改为上、中、下消化道 • 十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道；自 十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可 探及的范围为中消化道；结肠至直肠,结肠镜可探及的范围
为下消化道。
消化道出血 ——概念
上消化道肿瘤
消化性溃疡
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
胆胰疾病 服用阿司匹林及 其他抗血小板药
1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903
15
上消化道出血的发病机理
• 溃疡周围小血管充血破裂
• 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血 管
• 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对 酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 • 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 • 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受 邻近肿块压迫致门静脉高压
呕血与黑便
• 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 • 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
• 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 • 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物 结合生成硫化铁—柏油样便 • 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
黑粪
• 柏油样：粘稠、发亮。高位小肠出血乃至 右半结肠出血，血在肠腔内停留较久亦可 呈柏油样。
胃间质瘤
胃底见一3X3cm的分叶状隆起，表面有糜烂， 活检病理证实为胃间质瘤，交界性恶性瘤
胃间质瘤
两例病人的胃底体交界处分别见一3X3cm隆起溃疡，病理为 恶性间质瘤。图1病变位于后壁；图2病变位于大弯
消化道出血鉴别诊断
(1)胃血管畸形：此病一般表示为呕血，黑便，无明显腹痛，出血量可较大，应用一般守旧治疗效果差，胃镜下可见出血的血管，须行胃镜下介入治疗达到止血目的。
宇文皓月(2)食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：此病典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血，一般为无痛性出血，凡在饮酒、饱餐、服药以后出现呕吐继之出现呕血、黑便的病例均应考虑本病，特别是伴随食管裂孔疝的病人。
出血多能自行停止。
胃镜下愈合后的撕裂表示为具有红色边沿的灰白色线状疤痕。
(3)肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病：此病一般发病急，可表示为突发呕血，黑便，一般为大量呕吐新鲜血，病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。
(4)急性糜烂性出血性胃炎：此病一般急性发病，常表示为上腹痛，呕血，黑便等，一般因为长期服用非甾体抗炎药或严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器或多器官功能衰竭或大量饮酒后出现，确诊有赖于急诊胃镜检查，内镜可见以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病损。
(5)胃癌：此病早期多无症状，而后逐渐出现上腹痛，纳差，厌食，体重减轻甚至恶液质，可以并发出血，幽门或贲门梗阻及穿孔，粪惯例检查可长期隐血阳性，胃镜下可分四型，I型称息肉型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，鸿沟清楚；II型称溃疡型，单个或多个溃疡，边沿隆起，形成堤坎状，鸿沟清楚；III型称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边沿向周围浸润，与正常黏膜无清晰的分界，IV型称弥漫浸润型，发生于黏膜概况之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴随纤维组织增生，应用抑酸剂一般无效。
(6)消化性溃疡：此病一般以上腹痛为主要症状，临床特点为：慢性过程，周期性发作，发作时上腹痛呈节律性，可以并发出血，穿孔，幽门梗阻及癌变，胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边沿光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血，水肿，可见皱襞向溃疡集中，应用抑酸剂一般有效。
消化道大出血
④胃癌：占2%~4%，多发生于进展期胃癌或晚期胃癌，由 于癌组织缺血坏死、侵蚀血管所致
⑤胆道出血：a.每次出血量约200~300ml，因此很少引起休 克；b.周期性出血，间隔1~2周出血1次；c.胆道出血三联 征——胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
②胃及十二指肠球部出血：多有溃疡病史、 酗酒、服用阿司匹林、消炎痛等；以呕血 为主，也可以便血为主；每次出血量一般 <500ml，并发休克者少见；保守治疗后多 能止血，但日后再出血；无周期性出血； 胃或X线可见胃或十二指肠球部溃疡。
③胆道出血：多有肝内感染或肝外伤史；主 要以便血为主，每次出血量200~300ml， 很少导致休克；保守治疗多能止血，但常 周期性复发；有周期性出血，间隔1~2周出 血一次；可合并胆道出血三联征；胃镜或X 线可无特殊表现；查体可有右上腹压痛、 肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。
消化道大出血
一、病因：
（1）上消化道出血：消化性溃疡为最常见的病因
①胃十二指肠溃疡：最常见病因（约占40%-50%），其中十 二指肠溃疡占3/4；约10%-15%病人无溃疡病史，以十二 指肠球部后壁或胃小弯溃疡多见；NSAID所致溃疡、吻合 口溃疡易导致大出血
②门静脉高压症：占20%-25%；肝硬化引起门静脉高压症多 伴食管下段和胃底静脉曲张，可破裂出血
⑤急诊手术
（4）非静脉曲张出血 ①抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑
制剂；大出血时应首选PPI ②内镜治疗：药物、电凝、使用止血夹等
③介入治疗 ④手术治疗
（5）中下消化道出血： ①炎症及免疫性病变：抗炎、糖皮质激素、
上消化道出血鉴别诊断有哪些
上消化道出血鉴别诊断有哪些对于上消化道大家对于它的第一印象大概就是例如食道、胃等身体部位，上消化道道是医院门诊部门常见的肠胃疾病，在我国，上消化道出血的患者基数特别的大，特别的是随着人们生活和工作上的交际，该病出现呈现阶梯式的发展，因为上消化道出血与其他的疾病有相似的情况，所以我们就请来相关的专家为我们解释上消化道出血鉴别诊断方法有哪些。
１．病史与症状体征多数上消化道出血患者有消化性溃疡、急慢性胃炎、慢性肝病、消化道肿瘤等病史，有程度不同的贫血、吐血或黑便的表现，重者可有面色苍白、手足厥冷、烦燥不安、晕厥、少尿以及血压下降、休克等症状和体征。
有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛发作史，常提示为消化性溃疡出血，尤其是出血前疼痛加剧，而出血后疼痛反见减轻或缓解者；持续性上消化道出血的中年以上患者，近期出现上腹部疼痛，并伴厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性；有病毒性肝炎或慢性酒精中毒病史，且有慢性肝病面容、腹壁静脉曲张、腹水和肝脾肿大者，则出血原因最可能是肝硬化并发食管及胃底静脉曲张破裂出血；频繁恶心呕吐，呕吐物起初无血，以后有少量或多量出血者，应考虑出血是由食管贲门黏膜撕裂症引起的；出血前曾服用消炎止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛等，或有“应激”病情，出血的病因最可能是急性出血性胃炎或“应激性”溃疡。
２．辅助检查血常规检查血红蛋白在出血的早期可无变化，大出血３～５ｈ后才有改变；白细胞和血小板因失血后的应激反应，在短期内可迅速增高。
大便隐血试验阳性，提示有活动性出血。
急诊内镜检查是当前首选的诊断上消化道出血的方法，通常在出血后２４～４８小时以内进行检查，９０％以上的病人可以确诊，并可根据病情在内窥镜直视下施行止血疗法，还可获取活组织检查和细胞学检查标本，提高诊断的准确性。
为了明确出血的原因和部位，必要时还可进行选择性动脉造影、Ｘ线钡剂检查、放射性核素检查、肝功能检查、Ｂ型超声波检查等辅助检查。
３．出血程度的判断出血量的多少与出血部位、出血速度有关。
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消化道出血首次病程录
1.消化性溃疡合并出血
消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。
2.急性糜烂性出血性胃炎
该病常有大量饮酒或者病前服用非甾体类药物，或者遭受意外重大创伤应激等诱因，多无长期持续黑便，胃粘膜修复迅速，急诊胃镜可见胃粘膜广泛散在糜烂病灶，同时又出血点或瘀点瘀斑，可有活动性渗血，排除消化性溃疡及食管静脉破裂出血即可确诊。
消化道出血主治医师查房
1.消化性溃疡合并出血
消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。
2.急性糜烂性出血性胃炎
该病常有大量饮酒或者病前服用非甾体类药物，或者遭受意外重大创伤应激等诱因，多无长期持续黑便，胃粘膜修复迅速，急诊胃镜可见胃粘膜广泛散在糜烂病灶，同时又出血点或瘀点瘀斑，可有活动性渗血，排除消化性溃疡及食管静脉破裂出血即可确诊。
3.胃肠道肿瘤
早期可无明显症状体征，中晚期胃癌可有腹部隐痛不适，乏力纳差消瘦，低热，腹部可扪及肿块，左锁骨上淋巴结可扪及肿大，大便隐血持续阳性。
患者也可无任何症状体征而以出血为首发症状。
肠道肿瘤则多有下腹部隐痛不适或剧痛，常有排便习惯和大便性状改变，便秘与腹泻交替，黏液鲜血便。
该患者症状体征与以上不符，目前依据不足，暂可除外。
消化道出血主任医生查房
1.消化性溃疡合并出血
消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。
2.急性糜烂性出血性胃炎
该病常有大量饮酒或者病前服用非甾体类药物，或者遭受意外重大创伤应激等诱因，多无长期持续黑便，胃粘膜修复迅速，急诊胃镜可见胃粘膜广泛散在糜烂病灶，同时又出血点或瘀点瘀斑，可有活动性渗血，排除消化性溃疡及食管静脉破裂出血即可确诊。
3.胃肠道肿瘤
早期可无明显症状体征，中晚期胃癌可有腹部隐痛不适，乏力纳差消瘦，低热，腹部可扪及肿块，左锁骨上淋巴结可扪及肿大，大便隐血持续阳性。
患者也可无任何症状体征而以出血为首发症状。
肠道肿瘤则多有下腹部隐痛不适或剧痛，常有排便习惯和大便性状改变，便秘与腹泻交替，黏液鲜血便。
该患者症状体征与以上不符，目前依据不足，暂可除外。
4.全身疾病性出血
血液病如原发性或继发性血小板减少、白血病、再生障碍性贫血贫血、血友病、弥散性血管内凝血等均可发生胃肠道出血。
出血程度一般较轻，临床上除有胃肠道出血外，尚可有其他部位出血、皮肤粘膜出血或瘀斑等。
该患者仅有呕血黑便，无胃肠道外出血表现，血小板低可能与肝硬化有关，必要时可行骨穿除外。