喉罩临床应用的进展

喉罩临床应用的进展马长青1(综述),邓乃封2(审校)(1.天津医科大学附属肿瘤医院麻醉科,天津300060;2.天津医科大学第二医院麻醉科,天津300211)中图分类号:R614.21 文献标识码:A 文章编号:100622084(2006)1921175203 摘要:喉罩是介于气管内插管通气和面罩通气之间的声门上通气装置。

依结构类型不同,其功能应用亦不同。

具有应用范围广,操作简便,对呼吸道的损伤、刺激小,并发症少,能维持有效、可靠的通气。

第一、二代喉罩对有的食管反流不能完全防止误吸,对需要进行高压正压通气的使用受到一定的限制。

关键词:喉罩;通气;临床应用The Progress of Laryngeal M ask about I ts C linical U sage　MA Chang2qing1,DENG Nai2feng2.(1.Department o f Anesthesiology,The Affiliated Tumor Hospital o f TianJin Medical Univercity,TianJin300060,China;2.Department o f Anesthesiology,The Second Hospital o f TianJin Medical Univercity, TianJin300211,China)Abstract:Laryngeal mask airway(LM A)is a kind of airbreather above glottis between ventilation using endotracheal tube and face mask.Its function differs according to its structure and type.It has many advantages including wide application,sim ple operation,decreased injury and stimulation to res2 piratory tract,less com plication and reliable ventilation efficacy.The LM A of first and second genera2 tion can not prevent aspiration resulting from es ophageal reflux com pletely,which leads to its limited application in patients requiring high pressure positive airway pressure.K ey w ords:Laryngeal mask;Ventilation;Clinical application 喉罩(laryngeal mask airway,LM A)是由英国麻醉医师Brain于1983年根据解剖人的咽喉结构所研制的一种人工呼吸道[1]。

通过喉罩患者既可自主呼吸,又能实施正压通气,是一种介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置。

美国麻醉医师协会(AS A)已将其列为“无法通气、无法插管”困难呼吸道的急救方法。

1　喉罩的结构LM A由通气导管和通气罩两部分组成。

通气导管与普通气管导管相似。

用硅胶制成,其一端开口可与麻醉机或呼吸机相连接;另一端为通气罩,罩在喉部形成通气道,通气罩呈椭圆形,用软橡胶制成,周边隆起,其内为空腔,在通气导管与通气罩连接处,导管腔的斜面为30°;通气导管后面的黑线有助于识别导管扭曲;在通气导管进入通气罩入口的上部,有两条垂直栅栏,使其形成数条纵形裂隙,以防会厌阻塞管腔。

通气近端与注气管相连,通过注气管向内注气即可使之膨胀[2]。

2　喉罩的分类根据发展过程分为第一代、第二代和第三代喉罩,临床应用的喉罩有5种类型[3]:①LM A2ClassicT M经典型喉罩:该型喉罩属第一代产品,是经典的和标准的喉罩。

②LM A2Flexib2leT M可曲型喉罩:同属第一代产品,喉罩的导管内镶嵌螺纹钢丝,防止导管弯曲时阻塞。

③LM A2UniqueT M加强型喉罩:属于第二代产品,喉罩导管中部经过加强,可防止牙齿咬扁。

④LM A2FastrachT M可行气管内插管型喉罩:也属第二代喉罩,通过喉罩管道内可引导气管内插管,且成功率较高。

⑤LM A2ProSealT M胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有双导管,一个导管可通气,另一个导管可插入胃管引流,可防止胃内容物反流误吸。

3　LMA应用的适应证①择期全身麻醉的患者。

②急诊科、IC U及各科室急救复苏患者。

③气管插管困难患者。

4　LMA应用的禁忌证4.1　绝对禁忌证　①饱胃、未禁食的患者,是使用第一代和第二代LM A的绝对禁忌证。

因为LM A不仅不能防止胃内容物误吸,而且可增加反流物吸入呼吸道的可能。

②具有反流危险的患者,也是LM A的绝对禁忌证,如肥胖、裂孔疝、妊娠和有胃内容物反流史的患者。

③气管受压和气管软化患者,LM A不能防止气管受压和气管软化导致的呼吸道梗阻。

④咽喉部病变患者,如咽喉部存在脓肿、血肿、水肿、组织损伤的患者,当病变导致上呼吸道梗阻时,也应禁忌使用。

4.2　相对禁忌证　①肺顺应性降低或高肺阻力患者,此类患者通常需要用2.5～3.0kPa(25.5～30.6cmH2O)的正压通气,此时常发生喉罩周围漏气和正压通气的气体进入胃内,不仅实施正压通气困难,而且可增加反流和误吸的发生率。

②气管插管困难患者虽然在未预知的插管困难患者或插管失败患者可以应用LM A,但有插管困难病史或预计插管困难的患者,应相对禁忌使用LM A。

即在此类患者不能LM A代替气管内插管,气管内插管是保证此类患者安全的根本措施。

③气道不易接近或气管内插管不易完成的患者如采用俯卧和侧卧的患者或需麻醉医师远离手术台时。

因在这些情况下如果LM A发生位置不当或脱出以及呕吐反流时,麻醉医师不能立即进行气管插管和其他处理。

5　LMA的优缺点5.1　优点　①使用方便、迅速、呼吸道维持更容易。

②无需喉镜,与气管插管比较,初学人员放置LM A的难度小,成功率高。

③对不需肌松的手术,LM A可取代了面罩通气。

④建立呼吸道以便自主通气和控制通气。

⑤LM A的位置即使不很理想,也多能维持呼吸道通畅。

⑥避免声门和气管内黏膜损伤。

⑦在浅麻醉状态下也能耐受,耐受LM A比气管内导管所需的麻醉药量少。

⑧麻醉诱导和恢复期血流动力学稳定性提高,置管时眼内压增高程度减少,麻醉恢复期咳嗽减少,氧饱和度提高,成人手术后咽痛发生率也降低。

5.2　缺点　①有时密封效果不好,间歇正压通气时会导致胃胀气。

②第一、二代LM A比面罩更易出现食管反流,对未禁食的患者不能完全防止误吸。

③标准的喉罩不宜进行高压的正压通气。

④口腔分泌物增加。

6　LMA的临床应用LM A已被广泛应用于全身麻醉中,尤其四肢、乳腺、盆腔及会阴部手术,少用于开腹及开胸患者。

这是由于LM A在喉部的密闭性不完全,开启压不超过11.05～14.74mmHg[4],只能部分保护喉,防止咽部分泌物,但不能防止胃反流引起的误吸,因此喉罩正压通气时间不宜过长,否则会加大胃胀气而诱发反流和误吸[5]。

有的学者则认为选择略大号的喉罩有利于减少正压通气时的胃胀气[6]。

LM A易于放置,一般无须使用喉镜,暴露声门,即可获得满意通气[7]。

LM A有正面插入法和反面插入法两种。

有研究[8],在应用LM A的73例患者,其中使用正面插入法者53例,第一次成功50例,余3例第二次插入成功;使用反面插入法者20例,第一次成功19例,余1例第二次插入成功。

二者比较无统计学差异。

LM A较气管内插管(intratracheal intubation)的心血管反应小。

LM A避免了喉镜对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激,对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统的影响小。

可用于高血压、心肌缺血和心力衰竭患者[9]。

关于喉罩组和气管插管组对血流动力学指标的研究[10]表明,两组在置入LM A或气管插管即刻收缩压(S BP)、舒张压(DBP)、心率(HR)均升高,后组升高幅度较大,两组比较有显著性差异。

置入2min后两组S BP、DBP、HR均降低,LM A组基本恢复至基础值,气管插管组下降程度略小,两组比较有显著性差异,与基础值相比,气管插管组仍有升高。

拔除LM A或气管插管即刻,两组S BP、DBP、HR再次升高,气管插管组升高幅度较大,两组比较有显著性差异。

说明置入和拔除LM A较气管插管的心血管反应轻微而短暂。

另外,关于气管插管和置喉罩对患者肾素2血管紧张素浓度变化的研究[11]表明,诱导前,两组血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)和血管紧张素Ⅰ(ATⅠ)比较差别无显著性意义;气管插管或置喉罩后两组比较差别有显著性意义,且气管插管组高于LM A组。

AT Ⅱ组内比较,气管插管组插管后即刻及3min与诱导前差别有显著性意义,LM A组与诱导前差别无显著性意义。

ATⅠ组内比较,气管插管组插管后即刻与5min比较差别有显著性意义,LM A组置管后3min、5min比较差别有显著性意义。

LM A还广泛运用于临床急救,为临床急救工作提供更便捷、更实用、更易普及的呼吸道维持和人工通气方法,以提高急救工作的成功率。

以往多采用气管插管或气管切开术[12],但前者技术要求高、难度大,易延误抢救时机;而后者有严重出血倾向者禁用,切开时技术要求高、损伤大,易产生并发症,手术切口稍有不慎易损伤颈部两侧大血管及甲状腺,甚至造成纵隔气肿等,而且费时费力,对争分夺秒的心肺脑复苏会有延隔[13]。

过去,面罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法,现已被喉罩取代。

英国30%～60%的急救应用喉罩,香港伊利沙泊医院应用率约20%[14]。

美国已将喉罩的应用大量推广到急救医疗。

在日本,将喉罩作为急救现场维持呼吸道的方法已获法律上的许可。

喉罩在我国各医院也正在大力推广,在麻醉科已广泛应用[15]。

有研究[16],在100例急需气管插管维持呼吸道患者中,仅有9例被非麻醉科医师以常规方法插管成功,平均时间为6min26s,另91例以常规方法插管失败,后被非麻醉科医师以喉罩内气管插管获得成功(由麻醉科医师指导),所耗时间仅2min40s。

这进一步证明了在急救方面喉罩内气管插管完全可取代常规气管插管。

有文献报道,非麻醉科的医师分别使用喉罩与气管内插管两种方法比较,以喉罩紧急控制呼吸道第一次试插成功率80%[17],尤其是插管型喉罩即喉罩内气管插管的出现,使得紧急呼吸道控制方面又发生了质的飞跃。