学生视力行为调查表(家长用)

麻烦修改完善一下

学生视力行为调查表（家长用）

尊敬的家长：

您好。为了更好地了解学生在家庭的用眼行为习惯，探求引起学生近视的主要因素并为近视防治措施提供依据，特些开展此项调查。本调查采用匿名填写方式，请家长根据真实情况如实选择下列问卷的选项，谢谢。

注：请在“（）”中填写你的选择。

1．（）你的小孩是否近视？

A：是B：否

2．（）若小孩近视，发现至今已经多少年了？

A：1年以内B：1-3年C：3年以上

3．（）你的小孩回到家里是否经常运动？

A：是B：否

4．（）你在周六日是否经常带小孩进行户外活动？

A：是B：否

5．（）周一到周五，你的小孩在家里做作业，平均花去时间？

A：1小时内B：1-2小时C：2-3小时D：3小时以上

6．（）你的小孩在做作业时，中途有没有休息一下？

A：有B：没有

7．（）你的小孩在家里是否喜欢经常看电视？

A：是B：否

8．（）你的小孩在家里，平均每天看电视的时间是？

A：少于1小时B：1-2小时C：2小时以上

9．（）你的小孩在家里是否经常利用手机上网？

A：是B：否

10．（）你的小孩在家里是否经常使用手机玩游戏？

A：是B：否

11．（）你的小孩在家里使用电脑的时间，平均每天？

A：少于1小时B：1-2小时C：2-3小时D：3小时以上

12．（）你的小孩在家里使用电脑主要是？

A：学习B：玩游戏C：浏览网页D：看电影

13．（）你的小孩是否有偏食的习惯？

A：有B：没有

14．（）你是否给小孩买过保护视力有的保健品？

A：是B：否

15．（）你是否经常纠正你小孩不良的用眼习惯？

A：是B：否C：不了解正确用眼习惯

16．（）你觉得你的小孩在家里的睡眠是否充分？

A：是B：否

17．你觉得引起你小孩近视最主要的三个因素是？

A：_________________________________________________________________

B：__________________________________________________________________

C：__________________________________________________________________ 18．你的性别___________，年龄___________，职业__________。