江苏省三级医院
江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017版
江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017版江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布１第一章医院功能与任务２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作１１１－５临床教育、科研及成果推广１２第二章医院服务１４２－１门诊服务管理１４２－２预约诊疗服务１７２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理１８２－４基本医疗保障服务管理２０２－５医患合法权益２１２－６投诉与医疗纠纷管理２３２－７就诊环境管理２５第三章医疗技术应用及管理２７３－１依法依规开展医疗技术２７１３－２医疗技术临床应用管理２８３－３医疗技术水平和服务能力３０第四章医疗质量安全管理与持续改进４６４－１质量与安全管理组织４６４－２医疗质量管理与持续改进４８４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进５１４－４住院诊疗管理与持续改进５３４－５手术治疗管理与持续改进６０４－６麻醉管理与持续改进６８４－７急诊管理与持续改进７５４－８重症医学科管理与持续改进８１４－９感染性疾病管理与持续改进８３４－１０中医管理与持续改进８７４－１１康复治疗管理与持续改进８９４－１２疼痛诊疗管理与持续改进９２４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选）９３４－１４药事和药物使用管理与持续改进９５４－１５临床检验管理与持续改进１０７４－１６病理管理与持续改进１１７４－１７医学影像管理与持续改进１２６４－１８输血管理与持续改进１３１４－１９医院感染管理与持续改进１３８２４－２０介入诊疗管理与持续改进１４６４－２１血液净化管理与持续改进１５１４－２２临床营养管理与持续改进１５６４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选）１５８４－２４放射治疗管理与持续改进（可选）１６２４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
正式版 2017版 江苏省三级综合医院医疗技术水平标准
11、多发性内分泌肿瘤综合征的诊断和处理。自身免疫性多内分泌腺病综合征的识别和处理。
12、内分泌相关检查及功能试验:（1）胰岛自身抗体，垂体激素，甲状旁腺激素、降钙素、胰高糖素、肾上腺皮质激素（皮质醇）、肾素—血管紧张素—醛固酮、儿茶酚胺、尿碘、维生素D；（2）胰岛素低血糖试验/精氨酸兴奋试验、LHRH兴奋试验、葡萄糖抑制试验、地塞米松抑制试验、立卧位试验、盐水负荷实验等；(3）内分泌影像学检查：核素显像、超声、CT或MRI；（4）DEXA测定骨密度；（5）糖化血红蛋白解析;（6）糖尿病并发症筛查。(可由检验科支持）
5、代谢综合征的诊断、各相关组份的识别和治疗。
6、骨质疏松症的诊断、鉴别诊断和治疗。
7、甲状腺危象、黏液性水肿昏迷、垂体危象、低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征、乳酸酸中毒、痛风的识别和处理。
8、围手术期高血糖及甲状腺疾病的处理。
9、妊娠合并糖尿病和甲亢的诊治.
10、低钾血症、高钾血症、低钠血症、高钠血症的诊断、鉴别诊断和治疗.
9、骨髓增生异常综合征的诊断和规范化治疗.
10、多发性骨髓瘤的诊断、预后分层及规范化治疗。
5、内分泌科
1、单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减及各种甲状腺炎诊断、鉴别诊断与治疗。
2、甲状腺结节和甲状腺肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。
3、1型和2型糖尿病的的诊断、鉴别诊断和治疗。能够识别特殊类型糖尿病.
4、妊娠糖尿病的筛查、诊断和处理。
7、主动脉内气囊反搏术。
8、经食管心脏超声检查。
9、三腔起搏器植入术（CRT)。
10、开展冠状动脉旋磨术。
11、急诊床边心脏超声检查.
12、冠状动脉内超声、FFR.
江苏省三级儿童医院医疗技术水平标准(2018版)
— １９—
专 科
３、呼吸 内科
一般科室
重点科室
１、儿童肺功能检查。
１、婴幼儿纤维支气管镜检查。
２、脓胸、脓气胸及胸腔积液的诊断和治疗。
２、婴幼儿肺功能检查。
３、支气管哮喘的规范化诊断和治疗。
３、先天性支气管、肺发育异常的诊断和治疗。
４、儿童少见肺部疾病的诊断及治疗（肺含铁血黄素 ４、难治性哮喘的诊断和治疗。
１、难治性腹泻病的诊断和治疗（≥２０例 ／年）。 ２、炎症性肠病的诊断和治疗。 ３、急性重症胰腺炎的诊断和治疗。 ４、开展胃肠道动力疾病的特殊检查（食管、肛门直肠压 力测定）或食管 ｐＨ值动态监测。 ５、消化道大出血的综合抢救，急诊内镜诊断及内镜下治 疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，其他原因出血的 内镜下止血治疗）（≥２０例 ／年）。 ６、肝脏穿刺活检术。 ７、开展人工肝支持系统。 ８、遗传代谢性肝病基因诊断技术（≥２０例 ／年）。 ９、胃肠起搏术（慢性便秘、功能性消化不良、胃轻瘫的治 疗）及生物反馈治疗术（慢性便秘及功能性排便障碍的 治疗）（可选）。 １０、开展胶囊内镜或小肠镜检查（可选）。
１、难治性化脓性脑膜炎治疗。 ２、多重耐药菌感染性疾病的诊断和治疗（≥１０例 ／年）。 ３、重症传染性单核细胞增多症（≥５例 ／年）。 ４、重症手足口病的诊断和治疗（≥２０例 ／年）。 ５、深部真菌病的诊断和治疗。
２、心脏 内科
１、复杂先天性心脏病的诊断。 ２、各种心律失常的诊断与治疗。 ３、心包穿刺术。 ４、运动平板试验。 ５、重症心肌炎、心肌病的诊断与治疗。 ６、心源性休克的诊断与治疗。 ７、各种原因引起的心功能不全的诊断与治疗。 ８、左、右心导管术以及选择性心血管造影术。 ９、感染性心内膜炎的诊断和内科治疗 １０、儿童高血压的诊断和治疗
江苏省三级综合医院医疗技术水平标准(2017版)
11、可选项目：开展胶囊内镜或小肠镜检查；腹腔动脉造影及肝动脉栓塞术（可与放射介入科协作）；开展腹腔镜检查或胆道子母镜检查；Tips术。
4、血液内科
1、各种贫血的鉴别诊断(缺铁性与慢性病性，溶血性，巨幼细胞性等)。
5、代谢综合征的诊断、各相关组份的识别和治疗。
6、骨质疏松症的诊断、鉴别诊断和治疗。
7、甲状腺危象、黏液性水肿昏迷、垂体危象、低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征、乳酸酸中毒、痛风的识别和处理。
8、围手术期高血糖及甲状腺疾病的处理。
9、妊娠合并糖尿病和甲亢的诊治。
10、低钾血症、高钾血症、低钠血症、高钠血症的诊断、鉴别诊断和治疗。
5、经皮左右心导管检查。
6、先天性心脏病介入治疗（经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术）。
7、高血压急诊抢救。
8、高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗）。
9、心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊治。
10、慢性心功能不全的规范化诊治。
11、急性心功能不全的抢救。
12、经胸心脏超声检查。
7、主动脉内气囊反搏术。
8、经食管心脏超声检查。
9、三腔起搏器植入术（CRT）。
10、开展冠状动脉旋磨术。
11、急诊床边心脏超声检查。
12、冠状动脉内超声、FFR。
2、呼吸内科
1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分级与规范化治疗。
2、肺部感染病原学检查及抗菌药物合理应用。
3、支气管肺癌的早期诊断与规范化治疗。
4、自发性气胸的诊断与治疗。
5、急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。
等级医院评审(江苏评审标准)：江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)讲解.
医学资料
12
5. 最终结果评价无变化
Ａ
优秀
完全达到
Ｂ
良好
一般水平以 上
Ｃ
合格
一般水平
Ｄ
不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
有监管 有结果
有机制
仅有制度或规章或
且能有效执行
流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
第一章至第六章标准条款
其中：核心条目
项目 类别
C级 或5分
B级 或7分
A级
C级
或10分 或5分
医学资料
17
第二部分 标准解读
医学资料
18
第一章 坚持医院公益性
全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）
医院性质
所有医院
医院 数量
21334
占医院 总量%
100%
医院诊疗数量 （亿人次）
139054.9
占医院诊疗 总量%
100%
公立医院 13668 64% 127789.3 占92%
私立医院 7666 36%
【医院等级评审学习资料】
《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 （2012版）》讲解
总体情况介绍、第一、六章解读
第一部分 标准设置的总体思路与介绍
医学资料
2
主要过程
▪ 《省标准》2011年12月底开始筹备。 ▪ 医政处成立了编写小组，12月召开第一次工作会议，明确分工，提出
编写的要求。暂定省标准沿用千分制。
111医院的功能1111医院的功能任任务务和定位明确保1分未达标不得分和定位持适度规模符合明确三级医院设置标准规模适宜250以上的护士具有大专及以上学历1分未达标不得分查阅资料台帐b现场查看1分未达标不得分41分未达标不得分5开放床位明显大于核定床位时有书面申请1分未达标不得分有保证医疗安全医疗质量的合理措施符合b并
江苏省三级精神病院评审标准实施细则(2020 版)
江苏省三级精神病院评审标准实施细则（2020版）江苏省卫生健康委员会2020年7月1目录第一章至第六章各章节的条款分布 (7)（一）总体条款情况 (7)（二）可选条款情况 (8)（三）完全适用于精神病院的条款情况 (9)第一章至第六章评审结果 (10)第一章医院功能与任务 (11)1-1加强医院党的建设（公立医院必选） (11)1-2建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程 (13)1-3依据医院的功能任务，确定医院的发展目标、中长期发展规划和年度计划 (13)1-4医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备 (14)1-5坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 (18)1-6承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (25)1-7临床教育、科研及成果推广 (26)1-8看病就医流向分析，优化科室建设 (28)第二章医院服务 (29)2-1门诊服务管理 (29)2-2预约诊疗服务 (32)2-3入院、出院、转科、转院服务流程管理 (34)22-4基本医疗保障服务管理 (36)2-5医患合法权益 (37)2-6投诉与医疗纠纷管理 (42)2-7就诊环境管理 (44)2-8医务社工和志愿者服务 (46)第三章医疗技术应用及管理 (47)3-1依法依规开展医疗技术 (47)3-2医疗技术临床应用管理 (48)3-3医疗技术水平和服务能力 (50)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (70)4-1质量与安全管理组织 (70)4-2医疗质量管理与持续改进 (72)4-3临床路径与单病种质量管理与持续改进 (76)4-4住院诊疗管理与持续改进 (77)4-5病历（案）管理与持续改进 (86)4-6医院感染管理与持续改进 (91)4-7无抽搐电休克治疗（MECT）管理与持续改进 (100)4-8急诊管理与持续改进 (103)4-9康复治疗管理与持续改进 (110)4-10临床营养管理与持续改进 (113)4-11药事和药物使用管理与持续改进 (115)34-12临床检验管理与持续改进 (129)4-13医学影像管理与持续改进 (139)4-14司法精神医学服务管理与持续改进 (144)4-15其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等 (146)4-16重症医学科管理与持续改进（有此科室的医院选用） (151)4-17手术治疗管理与持续改进（有手术科室的医院选用） (152)4-18麻醉管理与持续改进（有此科室的医院选用） (161)4-19病理管理与持续改进（有此科室的医院选用） (169)4-20输血管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (179)4-21疼痛诊疗管理与持续改进（开展此项业务的医院选用） (187)4-22介入诊疗管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (188)4-23血液净化管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (194)4-24医用氧舱管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (199)4-25放射治疗管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (204)4-26肿瘤科管理与持续改进（开展此项工作的医院选用） (208)4-27感染性疾病管理与持续改进（有此科室的医院选用） (219)4-28中医管理与持续改进（有此科室的医院选用） (223)第五章护理质量安全管理与持续改进 (226)5-1护理垂直管理体系 (226)5-2护理人力资源管理 (227)45-3临床护理质量管理与改进 (230)5-4护理安全管理 (234)5-5特殊护理单元管理 (237)第六章医院管理 (242)6-1依法执业 (242)6-2明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (245)6-3人力资源管理 (248)6-4临床医学教育管理 (252)6-5科研管理 (253)6-6信息与图书管理 (255)6-7财务与价格管理 (261)6-8医德医风管理 (266)6-9后勤保障管理 (268)6-10医学装备管理 (277)6-11院务公开管理 (284)6-12医院社会评价 (285)6-13应急管理 (285)第七章医院管理统计指标 (289)第一部分医院基本信息 (290)第二部分运行指标 (292)第三部分质量管理指标 (296)5第四部分疾病病种管理 (303)一、精神科疾病病种管理 (305)二、十七类代表性疾病（可选） (305)三、十八类代表性手术（可选） (307)四、特定病种（11个）（可选） (308)五、限制类医疗技术（可选） (314)（一）国家卫生健康委公布的《限制临床应用的医疗技术（2015版）》（可选） (314)（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017版）（无抽搐性电休克治疗必选，其它可选） (315)六、江苏省日间手术病例统计范围（可选） (317)6第一章至第六章各章节的条款分布（一）总体条款情况章节条款第一章医院功能与任务82134第二章医院服务83640第三章医疗技术应用及管理32277第四章医疗质量安全管理与持续改进28142306第五章护理质量安全管理与持续改进51924第六章医院管理136098合计65300579第七章医院管理统计指标4223397（二）可选条款情况章节条款第一章医院功能与任务第二章医院服务第三章医疗技术应用及管理334第四章医疗质量安全管理与持续改进1367163第五章护理质量安全管理与持续改进11第六章医院管理11合计1372199第七章医院管理统计指标51538（三）完全适用于精神病院的条款情况章节条款第一章医院功能与任务82134第二章医院服务83640第三章医疗技术应用及管理31943第四章医疗质量安全管理与持续改进1575143第五章护理质量安全管理与持续改进51823第六章医院管理135997合计52228380第七章医院管理统计指标4171869第一章至第六章评审结果评价采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用C档中任一条款未达标，即视为C档不达标；B档满分为5分，达4分即视为B档达标；A档满分为5分，达4分即视为A档达标。
江苏省三级肿瘤医院评审标准实施细则(2020 版
江苏省医院评价标准与细则三级综合医院技术标准版
4、骨质疏松症的诊断、鉴别诊断和治疗。
5、内分泌急症：甲状腺危象、黏液性水肿昏迷、垂体危象、低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征、乳酸酸中毒、痛风的识别和处理。
6、内分泌相关检查：（1）激素测定：甲状腺素（TSH）、甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）、胰岛素、C肽。（2）自身抗体测定：甲状腺自身抗体（TRab、TGab、TPOab）、（3）功能试验：甲状腺摄碘功能、葡萄糖耐量试验；（4）仪器检查：DEXA测定骨密度。
3、低血糖症：低血糖的病因诊断（包括胰岛细胞瘤）的诊断和治疗。
4、下丘脑垂体性疾病：垂体瘤（有功能和无功能垂体瘤）的诊断和治疗：垂体性侏儒的诊治。垂体前叶功能减退及其危象的诊治。尿崩症的诊断、鉴别诊断和治疗。
5、肾上腺疾病：醛固酮增多症、库欣综合症、先天性肾上腺皮质增生症、慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理。肾上腺皮质激素的合理使用。
6、治疗性ERCP术（200例以上/年）：十二指肠乳头括约肌切开及胆、胰管取石术；内镜下胆管、胰管支架置入引流术。
7、超声内镜检查术。
8、开展胃肠道动力疾病的特殊检查及相关治疗。
可选项目：开展胶囊内镜或小肠镜检查；腹腔动脉造影及肝动脉栓塞术（可与放射介入科协作）；开展腹腔镜检查或胆道子母镜检查。
4、血液内科
10、高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗）。
11、心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊治。
12、慢性心功能不全的规范化诊治。
13、急性心功能不全的抢救。
14、经胸心脏超声检查。
15、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。
16、急性心肌梗死的规范化诊治。急性心肌梗死的急诊介入治疗。
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