(淮安市第一人民医院)新支付方式改革稿
支付方式改革助力医院高质量发展
通过信息判断：
DRG入组准确性 DRG入组规范性
2
判断入组-依据-行为 间的闭环关系，合理 入组的同时，规范医 疗行为
4
节约人力提升 效率
杜绝“高套” 杜绝“低套” 避免多/漏写诊断
支付方式改革助力医院高质量发展：医保DRG运营指标优化
科室数据反馈
核心 指标
运营 管理 指标
质量 指标
科主任权限
效率 指标
未采纳意见
费用差异不显著、例数不足 重复
全面了解到科室 运行情况
改革初期：发挥龙头医院引领作用 积极参与应对改革
达芬奇机器人辅助下开展 的外科手术 部分已采纳
重症监护危重患者增加 DRG组
仍在沟通中
经皮心脏消融术伴房颤 和/或房扑；肺大手术；
ECMO等 已采纳
二轮反馈收集各科反馈整理修改后共提49个，医保中心已采纳24个，剩下的仍在积极沟通中。
支付方式改革助力医院高质量发展
目录
CONTENTS
01 医保管理政策背景 02 DRG实践助力医院学科发展 03 思考与展望
中国医疗保障体系发展历程
•1998年城镇职工 医保 •2003年新农合制 度 •2007年城镇职工 医保
体系完善
全民覆盖
•2009年下达参保 率任务 •2012年底，全国 基本医保参保率超：发挥龙头医院引领作用 积极参与应对改革
一、积极参与本地细分组方案制定
新技 术
达芬奇机器人、ECMO、TIPS治
疗、球囊反博、海扶刀....
科室重视度提升 深入学习
细分建 议
病种（噬血细胞综合征）
治疗方式（腔镜/非腔镜） 患者个人特征（年龄、合并症
并发症）
临床对DRG的认知 不懂→懂
江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索_胡大洋
1995—1996 年， 实行单一的 “定额结算” 方式， 1995 年 市 直 7 所 医 院 业 务 收 入 仅 仅 比 上 年 增 长 2.88%， 相 比 于 往 年 平 均 增 长 33.40%有 了 很 明 显 的 控 制 效 果 ， 但 1996 年 ， 医 疗 机构熟悉支付方式后， 出现分解工作量等不规范行为， 从而 产生严重反弹。
* 基金项目： 中国卫生经济学会第十一批招标课题（CHEA1011060404）.
①江苏省医疗保险基金管理中心 江苏 南京 210003
②南京医科大学医政学院
江苏 南京 210029
③江苏省卫生厅
江苏 南京 210008
④南京南京医科大学第一附属医院 （江苏省人民医院）
江苏 南京 210029
通讯作者： 冷明祥， E-mail: mxleng@
医疗保险管理（我国医疗保险支付方式研究专题） Yiliaobaoxianguanli
《中国医院管理》第 31 卷 第 2 期（总第 355 期） 2011 年 2 月
江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索 *
胡大洋① 冷明祥② 夏迎秋③ 万 彬④ 陶宏滨③ 唐晓东④ 段茗玉②
摘 要 对江苏省 3 种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析， 分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上， 淮
工、 城镇居民医疗 保 险 覆 盖 率 都 已 达 到 95%以 上 。 随 着 基 本 医疗保险覆盖面的不断扩大， 在医院就诊的参保患者比例明 显增大， 因此， 各种医疗保险经办机构作为医疗服务的第三 方购买者， 也逐渐成为医疗机构最大的 “客户”， 每年向医院 支付的医保基金在医院总收入中的比重逐年增加。 江苏省通 过完善政策措施 （调整目录范围、 提高报销比例、 降低起付 标准等措施）， 提高医疗保障水平。 同时， 完善医保支付办法 和监管手段， 有效控制了住院费用的不合理增长。 1.1 淮安市— ——病种分值结算办法
病种分值付费方式下的医院管理
医疗机构支付方式改革内部管理
医疗机构支付方式改革内部管理随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，医疗服务的需求也日益增长。
然而，传统的医疗机构支付方式已经无法适应现代社会的发展需求，亟需进行改革以提高内部管理的效率和服务质量。
本文将从以下几个方面探讨医疗机构支付方式的改革内部管理的重要性，并提出一些建议。
首先，医疗机构支付方式的改革对于提高内部管理的效率至关重要。
传统的医疗机构支付方式主要依靠医保支付和自费支付两种形式。
这种支付方式不仅增加了医院的行政负担，还容易导致费用核算和财务管理的困难。
而改革后的支付方式可以实现医院内部各个环节的信息共享和协作，减少重复操作和资源浪费，提高工作效率。
其次，医疗机构支付方式的改革对于提高医疗服务的质量至关重要。
传统的支付方式导致医院过度依赖医疗服务的数量，而不注重服务的质量。
这种情况容易导致医生与患者之间的诚信问题和医疗纠纷的增加。
而改革后的支付方式可以通过合理激励机制，引导医生提供高质量的医疗服务，提高医疗服务的满意度。
第三，医疗机构支付方式的改革对于提高患者体验至关重要。
传统的支付方式对患者来说，手续繁琐、时间长且费用不透明。
而改革后的支付方式可以通过引入电子支付和移动支付等新技术手段，提供更加便捷的支付方式，简化患者的就医流程，提高患者就医的体验感。
基于以上的分析，我们提出了以下几点建议，以促进医疗机构支付方式改革内部管理。
首先，要加强政府监管和引导。
政府应该制定相关的政策和法律，规范医疗机构支付方式的改革，加强对医疗机构的监管。
同时，政府还可以通过给予医疗机构改革的奖励和补贴，引导医疗机构主动改革。
第二，要推进信息化建设。
通过建立电子医疗记录和医院信息系统，实现医院内部各个环节的信息共享和协作，提高工作效率。
同时，还可以利用大数据和人工智能等先进技术来进行数据分析和挖掘，提高医疗服务的质量。
第三，要加强医疗服务的评估和监测。
建立医疗服务质量评价体系，对医疗机构的服务质量进行定期评估和监测，及时发现问题并采取相应的措施进行改进。
江苏省卫生厅关于印发《江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案》的通知
江苏省卫生厅关于印发《江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2010.04.01•【字号】苏卫农卫[2010]8号•【施行日期】2010.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文江苏省卫生厅关于印发《江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案》的通知（苏卫农卫〔2010〕8号）各市卫生局：根据全国新型农村合作医疗支付方式改革工作交流会议和2010年全省新农合年度专题会议精神，为了积极推进新农合支付方式改革，促进新农合制度健康发展，在征求各地意见的基础上，我们制定了《江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案》，现印发给你们，希各地结合实际，积极组织实施。
二〇一〇年四月一日附件：江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案根据《中共江苏省委、江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发【2009】7号）精神，为了积极推进新农合支付方式改革，促进新农合制度健康发展，结合我省实际，制定本方案。
一、指导思想实施新农合支付方式改革，是指从以往按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐步实行总额预付、按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。
开展新农合支付方式改革试点，要以科学发展观为指导，从当地农村实际情况出发，发挥卫生部门统筹管理医疗保障和医疗卫生服务的优势，着眼于控制医药费用不合理增长、提高参合人员受益和保障水平、促进医疗卫生机构健康发展，增强基金使用效益，进一步完善发展新农合制度，带动农村卫生综合改革，推动基本医疗卫生制度在农村的建立。
二、主要目标开展新农合支付方式改革，主要包括总额预付、定额付费、按病种付费、按人头付费等相结合的综合付费方式改革试点，按病种付费试点两个方面。
今年，在每个市选择1个县（市、区）开展综合付费方式改革试点，在50%以上的县（市、区）开展按病种付费试点；有条件的地区，可以扩大试点范围。
院内支付方式改革相关制度
院内支付方式改革相关制度随着医疗行业的快速发展和人民生活水平的提高，医疗服务的需求也越来越大。
为了提高医疗服务的质量、效率和安全性，不断推进医疗卫生体制改革，我国各级医疗机构纷纷开展了院内支付方式改革，加强了医疗服务的管理和监督，提高了医疗服务的质量和效率，保障了人民群众的健康权益。
一、院内支付方式改革的背景和意义作为医疗服务的重要组成部分，院内支付方式直接关系到医疗服务的质量和效率。
过去，我国医疗机构的院内支付方式主要采用医保支付和自费支付两种方式，存在着一些问题，如医保支付比例过低、自费项目过多、医疗服务价格不透明等。
这些问题影响了医疗服务的公正性、透明度和效率，也影响了人民群众对医疗服务的信任和满意度。
为了解决这些问题，我国各级医疗机构纷纷开展了院内支付方式改革，探索出了一系列适合自身实际的改革措施。
院内支付方式改革的核心是推行按病种付费制度，即根据患者的病种、病情和治疗方案等因素来确定医疗服务的价格和支付方式，从而实现医疗服务的公正、透明和高效。
二、院内支付方式改革的主要内容和措施院内支付方式改革的主要内容包括医疗服务价格改革、医保支付比例调整、自费项目管理、医疗服务质量监督等方面。
具体措施如下： 1、医疗服务价格改革。
根据病种、病情和治疗方案等因素，制定不同的医疗服务价格标准，实行差别化收费，保证医疗服务的公正性和透明度。
2、医保支付比例调整。
根据医疗服务价格改革的实际情况，适当调整医保支付比例，确保医保基金的合理使用和医疗服务的公平性。
3、自费项目管理。
对医疗机构的自费项目进行管理，规范自费项目的收费标准和流程，确保自费项目的合法性和合理性。
4、医疗服务质量监督。
加强对医疗服务质量的监督和管理，对医疗机构的医疗服务进行评估和监测，确保医疗服务的质量和效率。
三、院内支付方式改革的成效和展望院内支付方式改革的实施，取得了一系列显著成效。
一方面，医疗服务的价格和支付方式更加公正、透明和高效，人民群众对医疗服务的信任和满意度得到了提高。
医保支付方式改革如何促进医疗服务创新
医保支付方式改革如何促进医疗服务创新在当今的医疗体系中，医保支付方式改革正逐渐成为推动医疗服务创新的关键力量。
这一改革不仅影响着医疗机构的运营模式，也深刻地改变着医疗服务的提供方式和质量。
过去，传统的医保支付方式常常是按项目付费，这在一定程度上导致了医疗资源的浪费和过度医疗的现象。
医疗机构为了追求经济利益，可能会倾向于提供更多的检查和治疗项目，而不一定是以患者的实际需求和医疗效果为首要考虑。
而医保支付方式的改革，如推行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，则为解决这些问题提供了新的思路和途径。
首先，医保支付方式改革促使医疗机构更加注重成本控制和效率提升。
以按病种付费为例，医保机构根据每种疾病的治疗标准和费用设定固定的支付额度。
这就意味着医疗机构在提供医疗服务时，需要更加精细地核算成本，优化治疗流程，减少不必要的医疗环节和费用，以确保在有限的支付额度内实现盈利。
这种成本意识的增强，将促使医疗机构积极引入先进的管理理念和技术手段，提高医疗服务的效率和质量。
其次，改革推动了医疗服务的规范化和标准化。
在明确的支付标准下，医疗机构必须遵循科学合理的临床路径和诊疗规范，为患者提供同质化、高质量的医疗服务。
这有助于减少医疗服务中的差异和不确定性，提高医疗质量的稳定性和可预测性。
同时，也为患者提供了更加清晰透明的医疗服务选择，增强了患者对医疗服务的信任和满意度。
再者，医保支付方式改革激励医疗机构开展预防保健和健康管理服务。
在按人头付费的模式下，医疗机构负责一定数量人群的医疗服务费用。
为了降低医疗成本，医疗机构有动力加强对人群的健康管理，提供预防保健服务，减少疾病的发生和发展。
这将促使医疗服务从单纯的疾病治疗向预防、治疗和康复一体化转变，促进整个医疗卫生服务体系的重构和优化。
此外，改革还促进了医疗机构之间的合作与协同。
在总额预付的支付方式下，区域内的医疗机构需要共同分担医保费用的控制责任。
这就要求医疗机构之间加强合作，建立转诊、会诊机制，实现医疗资源的合理配置和共享。
医保支付方式改革你的就医体验会有哪些变化
医保支付方式改革你的就医体验会有哪些变化在医疗领域，医保支付方式的改革是一项至关重要的举措，它不仅影响着医疗机构的运营模式，更直接关系到我们每一个人的就医体验。
那么，这场改革究竟会给我们的就医带来哪些具体的变化呢？首先，我们来了解一下医保支付方式改革的背景。
过去，医保支付常常采用按项目付费的方式，这就导致了一些问题的出现。
比如，医疗机构可能会为了追求经济利益而过度医疗，增加不必要的检查和治疗项目，从而加重了患者的负担和医保基金的压力。
而现在的医保支付方式改革，主要推行的是按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种综合支付方式。
这意味着，医疗机构的收入不再仅仅取决于提供的服务项目数量，而是与治疗效果、医疗质量和成本控制等因素紧密挂钩。
对于我们患者来说，最直观的一个变化就是医疗费用更加合理和透明了。
在按病种付费的模式下，每种疾病都有一个明确的支付标准。
这就避免了以往那种“糊涂账”的情况，我们能够清楚地知道自己所患疾病大致需要花费多少医疗费用，心里更有底。
同时，医保支付方式改革也促使医疗机构更加注重医疗服务的质量和效率。
因为如果医疗机构不能提供优质、高效的医疗服务，导致治疗效果不佳或者成本过高，就可能无法获得合理的收入。
这样一来，医疗机构会更加积极地优化诊疗流程，提高医疗技术水平，减少患者的住院时间和等待时间。
比如说，以前我们去医院看病，可能会经历漫长的排队等待、繁琐的检查流程，而现在，医院会更加合理地安排医疗资源，尽可能地缩短我们的就医时间，提高就医的便捷性。
另外，医保支付方式改革还将推动分级诊疗制度的进一步落实。
在新的支付方式下，基层医疗机构的支付标准可能会更加优惠，这将引导患者更多地选择基层医疗机构就诊。
这样不仅能够缓解大医院的就医压力，还能让我们在基层享受到更加便捷、贴心的医疗服务。
对于一些慢性病患者来说，改革也带来了福音。
以往，慢性病患者可能需要频繁地往返医院开药、检查，耗费了大量的时间和精力。
DRG与DIP支付方式改革行到深处下一步如何
DRG与DIP支付方式改革行到深处下一步如何到2023年了，在医疗行业不得不提的一场改革--DRG/DIP支付方式改革，它对医院有什么影响呢？对每一个患者有什么影响呢？对医保经办机构有什么影响呢？对软件服务公司又有什么影响呢？对医药产商有什么影响？我们每一个人/角色又需要如何做呢？笔者接下来会连续几期对于这场支付改革进行深度剖析解答，以期为祖国的DRG/DIP支付方式改革贡献上自己的一份绵薄之力，为不知所错、四处茫然的医疗参与者注入一股“鲜活”的动力。
首先，我觉得第一个需要提的是“改革”二字。
根据百度“改革，汉语词语，现常指改变旧制度、旧事物。
变更，革新”。
其实，毫无疑问，改革的本身就是改变，而改变本身就是人类社会进步的一个典型特征。
为什么我们需要改变以往的项目付费？在既往的项目付费时代，对于医疗机构和医务人员而言，是存在“过度诊疗与无意浪费”以及“违规收费”等违规行为，这也是造成我国医疗费用支出迅速增长的原因之一。
当然导致医疗费用增长最主要的原因还是，人民群众对于健康和医疗的需求是无限的，且呈持续升高的趋势，医学诊疗技术也在不断地提高，诊疗成本也在上升，但医保基金（这里需要给患者和医务人员普及一下，医保基金在本质上应该是所有参保人的钱，是大家共同出资构成的这个“盘子”）却是有限的。
只是就产生了最核心的“有限的医保基金与无限的医疗服务需求之间的矛盾”。
对于如何来解决这个矛盾，无疑就两条路“开源和节流”。
“开源”--所以我们能看到国家对于医保基金的财政支持逐年上升，参保人保费也在逐年提高；“节流”--国家医保局成立之后，除了药品耗材集中带量采购以外，另外一项大的工程就是DRG/DIP付费。
医疗从业者一定不要对DRG/DIP付费产生“抗拒与敌对”心态。
在这里举例，比如部分地区之前基金穿底（简单的讲没钱了），最后是所有的医疗机构都拿不到全量的补偿，而这中间无非是有不规范的医疗机构浪费了医保基金。
而DRG/DIP付费之后，由于“平均定价”的机制，这种行为无异于自掘坟墓。
医疗服务支付方式改革之我见
【 Ｋ ｅ ｙ ｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｓ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ｅ ： Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ｏ ｆ Ｐ ａ ｙ ｍｅ ｎ ｔ ； Ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｍ
“ 医生 ” 自古就有。从古时诊所 的望 、闻、问、切开始到 当今 现代化 医 院的系统规 范诊疗，医疗 服务经历 了漫长 的发 展 岁月 。医疗 费用 的支 付也从 最初 的钱 款当面付 清发展 为先 诊疗 后结算 的模式 。为 了将有 限的资金 用于救 治病患 ，充 分 发挥 社会主 义公立 医院的作用 ，更好地 解决政府 、机构 、病 患 之 间 的 利 益 冲 突 ， 迫 切 需 要 进 行 医疗 体 制 改革 。 我 国从 ９ Ｏ 年代初 开始实 行医疗 改革，这是一 件关系 民生 的大事。经过 几十年 的探索 ，“ 看病难 、看病贵 ”的现 象仍然存在 。为 了规 范 医 疗 行 为 ， 优 化 医 疗 资源 配 置 ， 医疗 服 务 支 付 方 式 的 确 定 成 为 解 决 问题 的关 键 点 。 医疗 服 务 支 付 方 式 是 指 资 金 由政 府 、 保 险 公 司 以及 其 他 资 金 持 有 者 手 中流 入 医 疗 服 务 提 供 者 手 中 的方式。 医疗 费用 支 付 的现 状 国外医疗费用支付方式 英 国作为 一个老牌 资本主义 国家 ，对 于医疗支 付 的改革 也 开始的较 早。它 由国家主 导经 办医疗 服务机构 ，通过税 收 来 提供 医疗 资源 并聘请 医护 人 员，或者 由 国家 出钱 向公立 、 私立 医院 、医师、药师购 买医疗 服务、药 品等，为全 体公 民 提 供近 乎 免 费的 医疗 服 务体 系 。在 国 民预付 体 系 中资 金有 ８ ２ ％ 来源于普 通税 ，１ ２ ． ２ ％ 来源于 国 民保 险税 ，３ ． ８ ％ 来源 于 其他收 入及慈善机 构 的捐 赠 。英 国对 公立 医院的住 院费用采 取总额 预算支付 的方法 ：一般 门诊 费用 的补偿 方式为 按人头 支 付 ，私 立医 院的专科 医生 则按照提 供服务量 的多少 来获取 报 酬 。这种 费用支 付方式 下，资金 的支付与 医务 工作 人员 的 服 务质量 没有关联 ，不能很 好地促进 医务工作者 提高业 务技 能 、 改 善服 务 质 量 。 德 国是世 界上第一 个 以社会 立法 实施 社会保 障制度 的 国 家 ，其 医疗服务 分为诊所治 疗和住 院治疗 。因此 １ ９ ９ ３ 年德 国 推 出了 “ 卫生保健法案 ” ，对 于 门诊 服 务 实 行 总 额 预 算 下 的 按 项 目付 费，超 过部 门不 予支付 ； 住 院服务 实行总额 预算 下的 按 平 均 床 日付 费 ，超 过 部 分 医 疗 保 险 基 金 承 担 ７ ５ ％， 医 院 承 担２ ５ ％。 通 过 这 种 方 式 不 仅 保 证 了对 医 疗 费 用 总 额 的 控 制 还 促进 了医生 内部的竞争，有利于提高医疗服 务质 量。 美 国医疗制度 已从管 理式医疗 转变为 医疗管 理。其重 心 已从 仅 仅 对 患者 的 照 顾 逐 渐 倾 向 于 对 全 民 健 康 的 关 心 。其 医 疗 费用 的支付主要通 过三个方面 的渠道 ：１ 、政府保险 。主要 针 对少数特 殊人群 ，如 ６ ５ 岁 以上 的老人、穷人 、少数 民族和 退 伍军人等 ； ２ 、商业保 险。美 国大约有 ８ ０ ％ 以上 的人参加 了 各 种各样 的商业 医疗 保险 ； ３ 、企业顾主支付 大部分费用 ，投 保 个人 支付其余 部分费用 。医疗保 险不 只为 受保人服 务 ，同 时还 向医务工作者提供 资料 、技术 ，使其获得最新科技资讯 。 二 、我 国医疗费用支付方式 我 国处 于社会主义初级阶段且 实行医保支付 的时 间较 短， 从２ ０ 世纪末城镇 职工医疗保 险建立后才有 了真正意义 上的医
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模式解读：“A” ——“基金承受力”
医保基金的总量取决于国民经济发展水平和群众筹资负担 能力。
虽然，我国经济总量逐年增长，人民生活水平也有了显 著提高，但仍处于经济发展的初级阶段，基金总量增长有限， 难以满足快速增长的医疗需求。
因此，我们的医疗保障仍然不能突破保基本的框架，医 疗服务消费必须在基金可承受的框架内。一旦超过基金承受 力，政府将无力为患者提供基本医疗保障，不仅影响到群众 就医，抑制就医需求，也会对医疗机构生存发展造成影响。
城镇职工基本医 疗保险基金收入 下降
医疗保险基金 面临巨大风险
客观原因： 1、继续上涨的医疗费用 2、进一步释放的医疗服务需求 3、人口老龄化加速等
城镇职工基本医 疗保险基金支出 保持增长态势
现状：2、支付能力有限
基金承受能力趋势推算
《中国医疗卫生事业发展报告2014》
Байду номын сангаас
2024年
将出现基金累积结余亏 空7353亿的严重赤字
模式分解
“基金承受力”
A
医保经费支出的极限，不可突 破，医保、医疗、政府三方必
须共同维护。
“A ”
A1+B+C
模式
A1
“保基本的标准”
医保机构围绕保基本 的原则，提供的基本
B
医疗服务内容。
“超标准自负”
较为成熟和运用较广 的医疗服务项目
C
“高新技术”
代表医学科技最新进 展和成果，可供患者 选择的“意外惊喜”
现状：3、技术发展受限
医保部门： 1、实行以收定支、略有 结余的基金管理政策 2、基本医疗之外的医疗 服务基金不支付
医保部门： 推进包括总额预付在内 的医保支付方式改革
医院：一些具有很好 疗效的新技术、新项 目被排除在医保目录 之外，不得享受医保 报销政策
医院：医务人员开展 新技术、新项目，风 险高、劳动强度大， 容易突破医保总额限 制，面临被扣款处罚 的风险
2020年
新农合支出将比当年 筹资超支15.38%
2017年
城镇职工医保基金收不抵支， 新农合累积结余将为负数
2000年—2013年
城镇职工医保基金收入的年平 均增幅为33.20%，支出的年 平均增幅为34.39%
现状：2、支付能力有限
基本医疗保险基金收支不平衡，收不抵支
城镇居民基本 医疗保险基金支出
淮安市第一人民医院
医改新形势下医保支付方式对医院的影响：“ A ” 模式 A1+B+C 解读
主讲人： 孙晓阳
背景
当前，城市公立医院改革已经全面启动，药品零 差价、分级诊疗、医保支付方式改革等综合改革措 施全面推进，城市公立医院面临“利润减少、病人 分流、费用压低”的巨大困扰。
特别是医保基金向下控费与技术发展的费用向 上增长之间的矛盾更加突出，不仅限制和阻碍了城 市公立医院科技创新之路，也使得本应在医改分级 诊疗中承担疑难重大疾病诊治的城市三级医院，面 临技术水平和服务能力停滞不前甚至下降的危险， 不利于医疗行业的整体进步和发展。
有经济能力 的患者丧失 就医选择权
尽量选择经费较低的服务项 目，避免让患者选择高费用 项目，控制医疗费用增长
2 Part
“ A ” 模式的解读
A1+B+C
初步设想
“ A ” 模式是我们在充分考虑到医保基金现状、医院 A1+B+C 可持续发展以及就医需求的增长和多样性而提出的理念和 构想。其内涵就是在基金总量不可突破的的框架内，增加 可供患者选择的组合套餐，变刚性医保管控，为弹性就医 选择，在不可变的医保基金的外侧，增加自选内容，做大 可供医疗事业发展的基金之外的“大蛋糕”。
药品 零差 价
医保基金 向下控费
技术发展费用 向上增长
分级 诊疗
现状
1、保障水平较低
3、技术发展受限
2、支付能力有限 4、医疗选择单一
现状：1、保障水平较低
我国医疗保障仍然处于低水平、广覆盖、保基本阶段，难以满足人民群众对更高医疗 服务的需求。
我国已经建立了覆盖13 多亿人口的世界上最大
的全民医疗保障网
现状：1、保障水平较低
我国医疗保障仍然处于低水平、广覆盖、保基本阶段，难以满足人民群众对更高医疗 服务的需求。
虽然
医疗保障支出逐年增加： 2015年，医疗保障支出47.19亿 元，比2014年预算11.66亿元高 出304%。比2014年实际支出 12.76亿元高出269%。
但是
国际排名仍然靠后： 2006年，我国卫生总费用占GDP的 比例为4.5%，排在193个成员国中 的第144位。 2009年，首次超过5%。 2013年，5.57%达到历史最高，但 与2006年世界卫生组织成员国的中 位数6%仍有差距。
现状：2、支付能力有限
各级政府把健康事业作为民 生工程来抓，医保筹资水平 不断提高，医保基金总量逐 年增长。
现状：2、支付能力有限
国家发改委：到2014年上半年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年 280元；政策范围内的住院费用支付比例均达到70%以上。
70%
75%
自付部分
城镇居民医保报销部 分
高付出 低回报
1、医务人员科技 创新积极性下降 2、业务发展整体 停滞甚至倒退 3、拉开与医疗发 达地区的差距
现状：4、医疗选择单一
总额预付方式改革， 超支自负
人均费用、医保结报比、 自负比纳入考核指标
医保病人 医疗费用
医保报销的基 本医疗部分
医保目录外的 自费部分
医保
严控 医疗费用
医院
统得过僵 管得过死
自付部分 新农合政府补助部分
城镇居民医保报销费用占住院费用支付比例
新农合报销费用占住院费用支付比例
现状：2、支付能力有限
但作为发展中国家， 我国总体经济水平还不高， 医保基金总量也不高。
现状：2、支付能力有限
《中国医疗卫生事业发展报告2014》显示
客观原因： 1、我国经济进入新常态发展阶段 2、国民经济增长放缓 3、职工工资增长减速，按工资比 例收取的城镇职工基本医疗保险 基金收入增幅下降
城镇居民基本医 疗保险基金收入
基金的收不抵支已经成为目前威胁 到基本医疗保险制度可持续的最重要 因素。
目前，尽管各地制定了与本地经 济状况相适应、医保基金总量能承受 的基本医疗目录，各地医保基金支付 捉襟见肘的现象仍然不在少数。
现状：2、支付能力有限
基本医疗保险基金收支不平衡，收不抵支
以本院为例 到今年八月份，因为基金盘支出超出预算： 1、我市60%以上县区不能按协议按月支 付我院医疗款 2、个别县区拖欠我院医疗款长达6个月 3、各类医保欠款总额近一个亿，且仍然没 有支付