扫黑除恶情况排查表
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扫黑除恶线索摸排情况汇报表
通过非法手段参与或影响校车服务，运营“黑校车”的行为
为黄赌毒、欺行霸市等涉黑涉恶行为提供便利、充当隐患，屡教不改的行为
扫黑除恶线索摸排处置情况汇报表
学校（盖章）：填报时间：填报人：
摸排重点
有或无
处置情况
侵占学校公共财产，干扰、阻挠学校建设、影响学校改扩建工程等违法犯罪行为
非法侵入学校，扰乱正常教育教学秩序，侵害师生生命财产安全等违法犯罪行为
面向在校学生非法贷款的行为，在学校周彪敲诈勒索学生财物的行为
体罚、虐待、性骚扰等侵害学生的违法犯罪行为，校园欺凌行为
为黄赌毒、欺行霸市等涉黑涉恶行为提供便利、充当隐患，屡教不改的行为
扫黑除恶线索摸排处置情况汇报表
学校（盖章）：填报时间：填报人：
摸排重点
有或无
处置情况
侵占学校公共财产，干扰、阻挠学校建设、影响学校改扩建工程等违法犯罪行为
非法侵入学校，扰乱正常教育教学秩序，侵害师生生命财产安全等违法犯罪行为
面向在校学生非法贷款的行为，在学校周彪敲诈勒索学生财物的行为
体罚、虐待、性骚扰等侵害学生的违法犯罪行为，校园欺凌行为
扫黑除恶排查情况表
是否发现有在建筑工程、交通运输、矿产资源、渔业捕捞等行业、领域，强揽工程、恶意竞标、非法占地、滥开滥采的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
6
是否发现有在商贸集市、批发市场、车站机场码头、旅游景区等场所欺行霸市、强买强卖、收保护费的市霸、行霸等个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
7
是否发现有操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
8
是否发现有非法高利放贷、暴力讨债的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
9
是否发现有插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶势力;（10）组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
扫黑除恶排查情况表
序号
检查涉黑涉恶内容
排查结果
备注
1
是否发现有威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
2
是否发现有把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
12
是否发现有包庇、纵容各类黑恶犯罪的个人（团体）“保护伞”。
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
扫黑除恶专项斗争线索摸排情况
填报人：联系方式
线索来源
举报对象
线索内容
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
6
是否发现有在商贸集市、批发市场、车站机场码头、旅游景区等场所欺行霸市、强买强卖、收保护费的市霸、行霸等个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
7
是否发现有操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
8
是否发现有非法高利放贷、暴力讨债的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
9
是否发现有插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶势力;（10）组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
扫黑除恶排查情况表
序号
检查涉黑涉恶内容
排查结果
备注
1
是否发现有威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
2
是否发现有把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
12
是否发现有包庇、纵容各类黑恶犯罪的个人（团体）“保护伞”。
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
扫黑除恶专项斗争线索摸排情况
填报人：联系方式
线索来源
举报对象
线索内容
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
扫黑除恶排查表1
隰县教育系统“扫黑除恶”专项工作摸排表
学校隰县第三小学2018年5月29日
排查重点
排查情况
线索来源
接收时间
线索内容
侵占学校公用财产的违法犯罪行为
无
非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序、侵害师生生命财产安全等违法犯罪行为
无
在学校周边敲诈勒索学生财物的违法犯罪行为
无
校园欺凌、霸凌行为
无
干扰、阻挠学校建设等违法犯罪行为
无
其它黑恶势力违法犯罪行为及其“保护伞”
无
说明：1、排查情况：针对排查重点填写“有”或“无”,没有全部填“无”。2、线索来源、接收时间、线索内容：排查情况填“有”时填写。线索来源包括“群众举报、摸排发现、核查发现”等三类；接收时间填写线索来源的具体时间；线索内容填涉黑渉恶腐败的简
学校隰县第三小学2018年5月29日
排查重点
排查情况
线索来源
接收时间
线索内容
侵占学校公用财产的违法犯罪行为
无
非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序、侵害师生生命财产安全等违法犯罪行为
无
在学校周边敲诈勒索学生财物的违法犯罪行为
无
校园欺凌、霸凌行为
无
干扰、阻挠学校建设等违法犯罪行为
无
其它黑恶势力违法犯罪行为及其“保护伞”
无
说明：1、排查情况：针对排查重点填写“有”或“无”,没有全部填“无”。2、线索来源、接收时间、线索内容：排查情况填“有”时填写。线索来源包括“群众举报、摸排发现、核查发现”等三类；接收时间填写线索来源的具体时间；线索内容填涉黑渉恶腐败的简
“扫黑除恶”线索排查表
3
以非法手段威胁、干预、操纵、破坏医疗卫生单位正常决策和业务开展的行为。
4
内部工作人员放任或参与各类违法犯罪活动或与黑恶势力之间存在利益输送行为。
5
影响卫计系统安全稳定的其他涉黑涉恶问题线索。
注：各村卫生室每月23日前将此表上报xx镇卫生扫黑除恶领导小组
附件2
xxx卫生院“扫黑除恶”线索排查表
（单位盖章）填报日期联络人负责人签字
序号
排查内容
排查结果
1
欺骗患者诱导消费、强制消费、倒卖号源、医托、号贩子、术中加价、欺诈医疗、非法采供血、血头血霸、非法行医、非法胎儿性别鉴定、“黑救护车”等行业乱点现象。
2
危害医务人员人身安全、扰乱医疗秩序的医闹等涉医违法犯罪行为及黑恶势力。
以非法手段威胁、干预、操纵、破坏医疗卫生单位正常决策和业务开展的行为。
4
内部工作人员放任或参与各类违法犯罪活动或与黑恶势力之间存在利益输送行为。
5
影响卫计系统安全稳定的其他涉黑涉恶问题线索。
注：各村卫生室每月23日前将此表上报xx镇卫生扫黑除恶领导小组
附件2
xxx卫生院“扫黑除恶”线索排查表
（单位盖章）填报日期联络人负责人签字
序号
排查内容
排查结果
1
欺骗患者诱导消费、强制消费、倒卖号源、医托、号贩子、术中加价、欺诈医疗、非法采供血、血头血霸、非法行医、非法胎儿性别鉴定、“黑救护车”等行业乱点现象。
2
危害医务人员人身安全、扰乱医疗秩序的医闹等涉医违法犯罪行为及黑恶势力。
扫黑除恶自查表(1)
15、伪违法犯罪行为。是□；否□
16、以获取非法利益为目的虚假投标的违法犯罪行为。是□；否□
17、是否有国家工作人员身份，利用权力强揽工程项目或充当黑恶势力“保护伞”的。是□；否□
18、涉黑涉恶其他方面内容。是□；否□
说明：反映的主要情况具体表现
建筑施工领域扫黑除恶线索自查情况表
工程项目名称
建设单位
监理单位
施工单位
联系方式（建设单位）
扫黑除恶自查内容
1、是否调动职工积极行动起来，检举揭发黑恶势力犯罪行为。是□；否□
2、施工现场是否设置举报箱、宣传标语、告知牌（举报电话、扫黑除恶领导小组人员电话）。是□；否□
3、是否存在违法发包、转包、分包行为。是□；否□
建设单位意见：
负责人：（签字）
盖章
监理单位意见：
负责人：（签字）
盖章
施工单位意见：
负责人：（签字）
盖章
8、进场工人实名制管理，禁止违法用工，保护劳动者权益，是否存在违法用工。是□；否□
9、是否存在项目建设过程中煽动闹事、对未批先建的项目，建设主管部门下达责令停工整改通知书后，以暴力手段阻碍执法。是□；否□
10、中介机构或个人强揽资质申报代办业务、长期从事为资质申报单位挂证人员牵线搭桥，替资质申报单位伪造业绩、注册人员等申报资料。是□；否□
4、是否存在企业及个人资质、资格挂靠违法行为。是□；否□
5、是否存在企业注册执业人员出租、出借资格证书、在资质申报过程中提供虚假材料现象。是□；否□
6、建设单位是否存在肢解工程或者将工程发包给无资质人员，长期“三包一挂”违法施工。是□；否□
7、是否存在强揽工程、恶意讨薪、恶意拖欠工程款和农民工工资。是□；否□
11、非法组织、领导、实施恶意竞标、围标、串标、虚假投标、敲诈勒索等违法犯罪活动。是□；否□
16、以获取非法利益为目的虚假投标的违法犯罪行为。是□；否□
17、是否有国家工作人员身份，利用权力强揽工程项目或充当黑恶势力“保护伞”的。是□；否□
18、涉黑涉恶其他方面内容。是□；否□
说明：反映的主要情况具体表现
建筑施工领域扫黑除恶线索自查情况表
工程项目名称
建设单位
监理单位
施工单位
联系方式（建设单位）
扫黑除恶自查内容
1、是否调动职工积极行动起来，检举揭发黑恶势力犯罪行为。是□；否□
2、施工现场是否设置举报箱、宣传标语、告知牌（举报电话、扫黑除恶领导小组人员电话）。是□；否□
3、是否存在违法发包、转包、分包行为。是□；否□
建设单位意见：
负责人：（签字）
盖章
监理单位意见：
负责人：（签字）
盖章
施工单位意见：
负责人：（签字）
盖章
8、进场工人实名制管理，禁止违法用工，保护劳动者权益，是否存在违法用工。是□；否□
9、是否存在项目建设过程中煽动闹事、对未批先建的项目，建设主管部门下达责令停工整改通知书后，以暴力手段阻碍执法。是□；否□
10、中介机构或个人强揽资质申报代办业务、长期从事为资质申报单位挂证人员牵线搭桥，替资质申报单位伪造业绩、注册人员等申报资料。是□；否□
4、是否存在企业及个人资质、资格挂靠违法行为。是□；否□
5、是否存在企业注册执业人员出租、出借资格证书、在资质申报过程中提供虚假材料现象。是□；否□
6、建设单位是否存在肢解工程或者将工程发包给无资质人员，长期“三包一挂”违法施工。是□；否□
7、是否存在强揽工程、恶意讨薪、恶意拖欠工程款和农民工工资。是□；否□
11、非法组织、领导、实施恶意竞标、围标、串标、虚假投标、敲诈勒索等违法犯罪活动。是□；否□
扫黑除恶线索排查表
刑释解教人员涉黑/ 涉恶线索排查表
排查单位（盖印）：排查日期：年月日姓名身份证号
联系电话家庭地址
原判罪名原判刑期
线索根源线索名称
初步掌握的
违纪犯法事
实和依照
涉嫌的犯法威迫政治安全□把持基层政权□利用家族宗族权力横行乡里□
种类（可勾选煽惑村民生事□强揽工程□欺行霸市□操控经营黄赌毒□
单项或多项）非法高利放贷□参与民间纠葛□其余□
角色姓名性别外号身份证号码户籍地违纪犯法前科
组织者
骨干
团伙成员基
本状况
一般成员
波及保护伞
的状况
排查人联系方式备注。
扫黑除恶排查情况表
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
10
是否发现有组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
11
是否发现有境外黑社会入境发展渗透以及跨国跨境的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
7
是否发现有操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
8
是否发现有非法高利放贷、暴力讨债的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
9
是否发现有插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶势力;（10）组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
扫黑除恶排查情况表
序号
检查涉黑涉恶内容
排查结果
备注
1
是否发现有威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
2
是否发现有把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
是否发现有在建筑工程、交通运输、矿产资源、渔业捕捞等行业、领域，强揽工程、恶意竞标、非法占地、滥开滥采的个人（团体）黑恶势力
有□无□ห้องสมุดไป่ตู้
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
6
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
10
是否发现有组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
11
是否发现有境外黑社会入境发展渗透以及跨国跨境的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
7
是否发现有操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
8
是否发现有非法高利放贷、暴力讨债的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
9
是否发现有插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶势力;（10）组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
扫黑除恶排查情况表
序号
检查涉黑涉恶内容
排查结果
备注
1
是否发现有威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
2
是否发现有把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
是否发现有在建筑工程、交通运输、矿产资源、渔业捕捞等行业、领域，强揽工程、恶意竞标、非法占地、滥开滥采的个人（团体）黑恶势力
有□无□ห้องสมุดไป่ตู้
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
6
中小学扫黑除恶排查表
附件2
单位名称
××县××中心学校
填写时间
2019年5月27日
线索排查
工作人员
姓名
部门
联系方式
××
××
××
××
××
××
××
××
××
排查区域
××村及校园周边
内容
询问、摸底涉黑涉恶犯罪线索
××县扫黑除恶专项斗争线索排查日志
填表说明：此表一式两份，各单位留档1份，报县扫黑办1份。
附件1
××县扫黑除恶专项斗争线索摸排工作表
填表单位：××县××中心学校填表人：×××填表时间：2019年5月27日
复核联系人或
线索陈述人姓名性别年龄住址联系方式
无
无
线索相
关人员
姓名
性别
职业
住址
联系方式
无
无
无
线索详情：
无
（可另附页）
主要领导意见：
负责领导意见：
填表说明：此表一式两份，负责领导意见一栏县直部门由分管领导签字；各乡镇由乡（镇）长、组织委员、纪委书记、派出所长、司法所长，法庭庭长、村委会主任签字。
单位名称
××县××中心学校
填写时间
2019年5月27日
线索排查
工作人员
姓名
部门
联系方式
××
××
××
××
××
××
××
××
××
排查区域
××村及校园周边
内容
询问、摸底涉黑涉恶犯罪线索
××县扫黑除恶专项斗争线索排查日志
填表说明：此表一式两份，各单位留档1份，报县扫黑办1份。
附件1
××县扫黑除恶专项斗争线索摸排工作表
填表单位：××县××中心学校填表人：×××填表时间：2019年5月27日
复核联系人或
线索陈述人姓名性别年龄住址联系方式
无
无
线索相
关人员
姓名
性别
职业
住址
联系方式
无
无
无
线索详情：
无
（可另附页）
主要领导意见：
负责领导意见：
填表说明：此表一式两份，负责领导意见一栏县直部门由分管领导签字；各乡镇由乡（镇）长、组织委员、纪委书记、派出所长、司法所长，法庭庭长、村委会主任签字。
学校扫黑除恶专项斗争线索排查表
学校扫黑除恶专项斗争线索排查表
学校名称（公章）：
序 号
类别
排查时间： 年 月
是否存在黑恶势
力
是
否
线索情况
1 围绕侵占学校公用财产的违法犯罪行为。
非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序、侵 2 害师生生命财产安全等违法犯罪行为。重
点查有无不法分子欺诈学生情况。
在学校周边敲诈勒索学生财物的违法犯罪
3
行为。重点查校园周边吸毒、精神病人、 刑事释放人员等情况，及校园周边有无闲
散人员欺负学生情况。
4
体罚、虐待、性骚扰等侵害学生的违法犯 罪行为。
5
校园欺凌行为。重点查管制刀具、欺凌、 暴力、学生打群架事件等。
6 干扰、阻挠学校建设等违法犯罪行为。
7
“校园贷”及电信诈骗、网络传销暴力传 销等违法犯罪行为。
8
宗教、邪教宣传拉拢等行为。重点查有无 学生参加非法邪教、宗教活动
黑恶势力唆使拉拢在校学生从事违法犯罪
9
行为。重点查师生有无吸毒等其他违法犯 罪情况及学校的教育引导、自我防范意识
强不强等。
10 其它黑恶势力违法犯罪行为。
排 查 人：
被ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查人：
学校名称（公章）：
序 号
类别
排查时间： 年 月
是否存在黑恶势
力
是
否
线索情况
1 围绕侵占学校公用财产的违法犯罪行为。
非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序、侵 2 害师生生命财产安全等违法犯罪行为。重
点查有无不法分子欺诈学生情况。
在学校周边敲诈勒索学生财物的违法犯罪
3
行为。重点查校园周边吸毒、精神病人、 刑事释放人员等情况，及校园周边有无闲
散人员欺负学生情况。
4
体罚、虐待、性骚扰等侵害学生的违法犯 罪行为。
5
校园欺凌行为。重点查管制刀具、欺凌、 暴力、学生打群架事件等。
6 干扰、阻挠学校建设等违法犯罪行为。
7
“校园贷”及电信诈骗、网络传销暴力传 销等违法犯罪行为。
8
宗教、邪教宣传拉拢等行为。重点查有无 学生参加非法邪教、宗教活动
黑恶势力唆使拉拢在校学生从事违法犯罪
9
行为。重点查师生有无吸毒等其他违法犯 罪情况及学校的教育引导、自我防范意识
强不强等。
10 其它黑恶势力违法犯罪行为。
排 查 人：
被ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查人：
1扫黑走访排查表
附件2：
扫黑除恶专项斗争走访摸排工作记录表
走
访
对
象ห้องสมุดไป่ตู้
市场主体（自然人）
负责人
政治面貌
联系电话
是否对扫黑除恶进行宣传
是□否□
是否有涉黑涉恶线索需要反映
是□否
走访对象签字（盖章）：
备注：
走访对象若举报涉黑涉恶线索，可向工作人员直接反映，也可通过举报方式向相关单位反映。
工
作
记
录
走访中是否发现有下列行为（若“有”请在本表背面记录详情）：
1、欺行霸市
有□无□
2、强买强卖
有□无□
3、收取保护费、进场费
有□无□
4、传销、走私贩私、贩卖仿制枪支及爆炸物
有□无□
5、捏造、散布虚假信息，哄抬物价
有□无□
6、危害食品、药品安全或保健食品、医疗器械欺诈销售
有□无□
7、生产、销售假冒伪劣产品
有□无□
8、其它破坏正常经营秩序行为
有□无□
工作人员签字：
年月日
部门负责人签字：
年月日
（部门章）
涉黑涉恶、行业乱象线索情况
线索反映人签字
年月日
工作人员签字
年月日
备注
线索反映人若有书面材料可粘贴在上方空白栏
扫黑除恶专项斗争走访摸排工作记录表
走
访
对
象ห้องสมุดไป่ตู้
市场主体（自然人）
负责人
政治面貌
联系电话
是否对扫黑除恶进行宣传
是□否□
是否有涉黑涉恶线索需要反映
是□否
走访对象签字（盖章）：
备注：
走访对象若举报涉黑涉恶线索，可向工作人员直接反映，也可通过举报方式向相关单位反映。
工
作
记
录
走访中是否发现有下列行为（若“有”请在本表背面记录详情）：
1、欺行霸市
有□无□
2、强买强卖
有□无□
3、收取保护费、进场费
有□无□
4、传销、走私贩私、贩卖仿制枪支及爆炸物
有□无□
5、捏造、散布虚假信息，哄抬物价
有□无□
6、危害食品、药品安全或保健食品、医疗器械欺诈销售
有□无□
7、生产、销售假冒伪劣产品
有□无□
8、其它破坏正常经营秩序行为
有□无□
工作人员签字：
年月日
部门负责人签字：
年月日
（部门章）
涉黑涉恶、行业乱象线索情况
线索反映人签字
年月日
工作人员签字
年月日
备注
线索反映人若有书面材料可粘贴在上方空白栏