护理文书整改措施
护理文书原因分析及整改措施范文
护理文书原因分析及整改措施范文一、原因分析1. 护理人员配置不足：护理人员数量与病人数量的比例不合理，导致护理人员在工作中无法充分关注每一位病人的需求，容易出现护理质量问题。
2. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员专业素质不高，对护理工作的认识不足，缺乏责任心和敬业精神，导致护理工作中出现失误。
3. 护理管理体制不健全：护理管理体系存在漏洞，如管理制度不完善、管理力度不够、监管不到位等，使得护理质量难以得到有效保障。
4. 护理培训和教育不足：护理人员培训和教育机制不完善，护理人员在职培训和继续教育机会有限，导致护理人员难以提升自身专业素质。
5. 医疗设备设施不完善：部分医疗机构的医疗设备设施陈旧或不齐全，影响护理工作的正常进行，从而降低护理质量。
6. 护理文书书写不规范：护理文书书写存在不规范现象，如记录不及时、内容不完整、字迹潦草等，导致护理文书无法真实反映病人病情和护理过程。
7. 沟通协作能力不足：护理人员与医生、病人及家属之间的沟通协作能力不足，可能导致护理工作的顺利进行受到影响。
8. 护理工作压力大：护理工作强度大，工作时间长，护理人员承受的心理压力大，影响其工作积极性和护理质量。
二、整改措施1. 合理配置护理人员：根据医院床位数量和病人数量，合理配置护理人员，确保护理人员有足够的时间和精力关注每一位病人的需求。
2. 提高护理人员素质：加强护理人员的选拔和招聘工作，严格把关人员入口；加大对护理人员的培训和教育力度，提高其专业素质。
3. 完善护理管理体制：建立健全护理管理体系，加强护理管理力度，确保护理质量得到有效保障。
4. 加强护理人员培训和教育：建立完善的护理人员培训和教育机制，提供充足的在职培训和继续教育机会，促进护理人员不断提升自身素质。
5. 更新医疗设备设施：加大对医疗设备设施的投入，及时更新陈旧或不齐全的设备，为护理工作提供良好的物质基础。
6. 规范护理文书书写：加强护理文书书写培训，建立健全护理文书书写管理制度，确保护理文书真实、完整、规范。
护理文书存在问题及整改措施大全
护理文书存在问题及整改措施大全引言：护理文书是护理工作中必不可少的重要工具，用于记录护理过程和护理结果，对提供连续、科学、全面的护理有着重要作用。
然而，在实际工作中，我们发现存在着一些问题，如文书不规范、内容不准确等。
本文将从护理文书的写作规范、内容准确性和完整性进行分析，提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量。
一、护理文书的写作规范1.问题：字迹潦草，难以辨认。
原因：有些护士在忙碌的工作中匆匆写下护理记录，导致字迹潦草。
整改措施：（1）提醒护士们要保持匀称美观的字迹，避免潦草写字；（2）鼓励使用字迹清晰的打字机或电脑输入法，提高文书的清晰度。
2.问题：缺乏规范的书写格式。
原因：护理人员对护理记录的书写格式不了解或不注意，导致格式混乱。
整改措施：（1）制定文书书写规范，明确要求书写时间、护理人员签名等信息的位置和格式；（2）开展规范书写培训，提高护理人员的书写水平。
3.问题：缺乏统一的缩略词和标准词汇。
原因：护理人员缺乏对统一缩略词和标准词汇的认识，导致文书的表达不一致。
整改措施：（1）制定统一的缩略词和标准词汇表，并在医院内部进行宣传和培训；（2）利用电子化系统进行缩略词和标准词汇的自动提示，提高文书的一致性。
二、护理文书的内容准确性1.问题：护理记录不及时、不准确。
原因：护理人员工作繁忙，无暇及时记录护理过程，导致记录不准确。
整改措施：（1）加强护理人员的时间管理培训，提高其时间利用效率；（2）设置专门的护理记录时间，确保记录的及时性与准确性。
2.问题：护理评估不全面，遗漏重要信息。
原因：护理人员对护理评估流程不熟悉，遗漏相关信息。
整改措施：（1）提供详尽的护理评估表和规范，明确评估的内容和方法，避免遗漏；（2）加强护理评估培训，提高护理人员的评估能力。
3.问题：护理记录内容重复，缺乏重点。
原因：护理人员没有对护理重点进行明确的标注，导致记录重复无效。
整改措施：（1）制定规范的护理记录模板，明确重点护理内容和对应标注；（2）加强护理教育，培养护理人员对护理重点的敏感性，避免无效重复记录。
护理文书方面整改措施
护理文书方面整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，其书写质量直接关系到患者的治疗效果和护理质量。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，如书写不规范、记录不完整、重点不突出等，这些问题严重影响了护理工作的正常进行和医疗安全。
为了提高护理文书书写质量，保证护理记录的及时、客观、真实，医院护理部针对护理文书书写中存在的问题，制定了以下整改措施：一、加强护理文书书写培训1. 组织全院的护理人员进行护理文书书写培训，提高护理文书书写意识和能力。
2. 定期举办护理文书书写研讨会，分享护理文书书写经验和改进方法。
3. 利用晨会、夕会时间，对护理文书书写进行讲解和指导，提高护理文书书写水平。
二、完善护理文书书写规范1. 根据国家和行业的相关标准，制定和完善医院护理文书书写规范。
2. 对护理文书书写格式、内容和要求进行明确，确保护理文书书写的规范性和一致性。
3. 加强对护理文书书写规范的宣传和推广，提高护理人员对护理文书书写规范的认知。
三、加强护理文书书写的质控管理1. 成立护理文书书写质量控制小组，负责对护理文书书写质量进行监督和检查。
2. 制定护理文书书写质量评价标准，定期对护理文书进行评价和反馈。
3. 对护理文书书写质量问题进行追踪，查找原因，制定整改措施，并督促落实。
四、提高护理文书书写的及时性和连续性1. 制定护理文书书写时间表，明确护理文书书写的时间节点，确保护理文书书写的及时性。
2. 加强对护理文书书写进度的人工监控，及时发现和解决护理文书书写滞后的问题。
3. 建立护理文书书写交接制度，确保护理文书书写的连续性。
五、加强护理文书书写的客观性和真实性1. 加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任感和敬业精神。
2. 制定护理文书书写考核制度，对护理文书书写的客观性和真实性进行评价。
3. 加强对护理文书书写的审查，发现问题及时纠正，确保护理文书书写的真实性。
六、加强护理文书的使用和管理1. 加强对护理文书的使用培训，确保护理人员正确使用护理文书。
护理文书常见整改措施_护理文书整改措施
护理文书常见整改措施_护理文书整改措施护理文书是护理工作中的重要组成部分，其质量直接关系到病人的治疗效果和护理安全。
在实际工作中，护理文书存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书常见问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书常见问题1. 记录不准确和不完整：护理文书记录中存在信息不准确、不完整的情况，如病人病史、药物过敏史、治疗过程等记录不全或记录错误，导致医生对病人情况的判断和处理出现偏差。
2. 记录不规范：护理文书记录中存在记录不规范的情况，如记录格式、文字表述、时间标注等不规范，影响护理文书的可读性和准确性。
3. 缺乏连续性和动态性：护理文书记录中缺乏对病人病情变化的连续性和动态性记录，如缺乏术中护理记录、危重转一般护理记录之间无衔接，导致医生对病人病情的判断和处理出现困难。
4. 缺乏重点和效果评价：护理文书记录中缺乏对病人治疗过程和效果的重点记录和评价，如缺乏对病人药物使用效果、伤口恢复情况等的记录，影响医生对治疗效果的判断和处理。
5. 缺乏签名和时间记录：护理文书记录中存在缺乏签名和时间记录的情况，如执行医嘱后未签名或未注明时间，导致护理工作的责任追溯和质量控制困难。
二、护理文书整改措施1. 加强护理文书记录的准确性：护理人员应加强对病人病史、药物过敏史、治疗过程等的了解和掌握，确保护理文书记录的准确性。
2. 规范护理文书记录：护理人员应按照护理文书记录的规范要求，进行记录。
同时，医院应加强对护理文书记录规范的培训和宣传，提高护理文书记录的规范性。
3. 提高护理文书记录的连续性和动态性：护理人员应加强对病人病情变化的观察和记录，确保护理文书记录的连续性和动态性。
4. 加强护理文书记录的重点和效果评价：护理人员应加强对病人治疗过程和效果的观察和记录，确保护理文书记录的重点和效果评价。
5. 加强护理文书记录的签名和时间记录：护理人员应严格执行护理文书记录的签名和时间记录要求，确保护理工作的责任追溯和质量控制。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗质量和安全的保障具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，需要我们认真分析和整改。
本文将对进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整护理文书应当详细记录患者的病情、治疗措施、护理过程以及患者的反应等信息。
然而，在实际工作中，有些护理文书内容不全，缺乏关键信息，如患者的基本情况、用药情况、护理措施等，导致文书无法真实反映患者的实际状况。
2. 文书格式不规范护理文书格式应当规范统一，便于查阅和分析。
但是，有些护理文书格式混乱，字迹潦草，难以辨认。
有的文书甚至出现错别字、语法错误等，影响了文书的质量和的可读性。
3. 记录时间不准确护理文书记录时间应当准确，以便于了解患者病情的变化和治疗效果。
然而，在实际工作中，有些护理文书的时间记录不准确，有时甚至出现时间倒置、漏记等现象，给患者的治疗和护理带来潜在风险。
4. 缺乏护理评估和计划护理文书应当充分体现护理评估和计划，以便于指导护理工作的开展。
但是，有些护理文书缺乏护理评估和计划，对患者的护理需求和潜在问题未进行充分分析和预判，导致护理工作难以深入开展。
5. 缺乏护理评价和反馈护理文书应当记录护理评价和反馈，以了解护理措施的效果和不足。
然而，在实际工作中，有些护理文书缺乏护理评价和反馈，使得护理工作的优缺点难以被发现和改进。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训针对护理文书书写存在的问题，医院应当加强对护理人员的文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本要求、格式规范、时间记录等，以确保护理文书质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，加强对护理文书书写的指导。
同时，医院应定期对护理文书进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
护理文书整改措施
护理文书整改措施引言概述：护理文书是医疗机构中重要的记录工具，对于提供优质的护理服务和保证患者安全至关重要。
然而，由于各种原因，护理文书可能存在一些问题，如错误、不完整或者不规范等。
为了提高护理文书的质量和准确性，采取一系列整改措施是必要的。
一、规范护理文书的书写1.1 使用标准化的护理术语和缩写在护理文书中使用标准化的护理术语和缩写是非常重要的，因为这可以确保护理记录的一致性和易读性。
医疗机构应制定统一的术语和缩写规范，并对护理人员进行培训，以确保他们正确理解和使用这些术语和缩写。
1.2 注意书写的清晰和准确护理人员在书写护理文书时应注意清晰和准确。
他们应使用易读的字体和适当的字号，确保文字清晰可辨。
此外，他们还应该避免使用含糊的词语或者表达方式，以免产生歧义或者误解。
1.3 确保护理文书的完整性护理文书应包含完整的信息，以便其他医护人员能够全面了解患者的护理情况。
护理人员应该在每次护理结束后及时记录相关信息，包括患者的病情变化、护理措施的效果以及医嘱的执行情况等。
此外，他们还应确保每一个护理记录都有日期、时间和签名，以便追溯和核实。
二、加强护理文书的审核和核对2.1 设立专门的审核和核对机制医疗机构应设立专门的审核和核对机制，确保护理文书的准确性和可靠性。
这可以通过指定专人负责审核和核对护理文书，以及建立相应的流程和标准来实现。
2.2 强化审核和核对的培训和教育护理人员应接受定期的审核和核对培训和教育，以提高他们的审核和核对能力。
他们应了解审核和核对的重要性，学习如何发现和纠正护理文书中的错误和不规范之处。
2.3 建立护理文书的反馈机制医疗机构应建立护理文书的反馈机制，鼓励护理人员及时报告并纠正护理文书中的问题。
这可以通过定期的护理文书质量评估和讨论会议来实现，以促进护理文书整改的持续改进。
三、加强护理文书的信息管理3.1 使用电子化护理文书系统电子化护理文书系统可以提高护理文书的信息管理效率和准确性。
护理文书常见整改措施_护理文书整改措施
护理文书常见整改措施_护理文书整改措施护理文书是护理工作中不可或缺的重要工具，在提供有效病情记录、沟通医护人员之间、保证病人安全等方面发挥着重要作用。
但在实践中，我们也发现了一些常见的问题和不足之处。
为了提高护理文书的质量和规范性，下面将介绍一些常见的护理文书整改措施。
一、病情记录类文书的整改措施：1. 规范病情记录的格式：在病情记录表的设计上，应当统一规范，包括病人的基本信息、主要诊断、治疗方案、护理重点、观察项目等。
通过明确的格式要求，可以使得病情记录更加清晰、可读性更高。
2. 注意病情记录的时效性：不同的病情记录表应当根据实际需要设定不同的频率。
对于需要每日记录的项，应当确保及时、准确地完成。
对于需要即时记录的异常情况，护士应当及时记录，并传达给相应医护人员，以便进行有效处理。
3. 强化病情记录的实时性：护士在进行病情记录时，必须亲自观察、记录，并按照规范要求填写记录表。
不得进行代替和补填，哪怕是涉及到规格字数缺少的情况。
所有的记录都应该是真实的、准确的，并符合护理规范要求。
二、护理计划类文书的整改措施：1. 完善护理计划的编写：护理计划应当细致、全面地考虑到病人的生理、心理、社会等各个方面的需求。
应该明确护理目标、护理措施和护理效果的评估指标。
同时，应当指定具体的执行责任人，并设立合理的时间节点。
2. 强化护理计划的执行：护理计划的执行是高质量护理工作的前提。
护士必须按照计划要求，认真执行各项护理任务，并进行有效的评估。
对于未能完成或者出现偏差的情况，应当及时报告并整改。
3. 定期评估护理计划的效果：护理计划的效果评估是保证护理质量的重要环节。
护士应当定期对病人的病情进行评估，并根据评估结果调整护理计划。
评估结果应当及时记录并传达相关医护人员，以便采取相应的治疗措施。
三、交接班文书的整改措施：1. 明确交接班的内容：交接班文书应当明确列明交接班的内容，包括病人的基本信息、近期病情变化、治疗方案、护理重点、特殊注意事项等。
护理文书整改措施(多篇例文)
护理文书整改措施 (多篇例文)目录第一篇：护理整改措施第二篇：护理整改措施第三篇：护理差错整改措施第四篇：护理整改措施第五篇：护理整改措施正文第一篇：护理整改措施护理整改措施：1、组织管理：根据本院实际情况，以对各项护理管理制度和流程进行了实际修改。
2、护理质量管理：根据医院实际情况，对所有护理质控标准进行补充健全。
4、加强病区护理质量管理，每周组织护士学习一次：各种疾病的护理常规知识，要求每人都能熟练掌握并以测试合格为准；再通过晨间提问和抽考的方式催促护士多多巡视，加强与患者的交流和沟通，掌握所有疾病信息，不断提高护理服务质量。
5、住院患者护理风险评估表已经开始使用。
院感管理整改措施3、手术室无菌包的化学指示胶带上六项标示已按规范填写完整，并按要求贴在手术护理记录单的背面。
4、内镜室将废除原有的木质储镜柜，添置玻璃储镜柜事宜正在进行中。
5、加强院感管理人员对医院感染管理的力度，增加对医务人员手卫生执行情况的督查次数和情况记录，内镜室的干手用品已予以更换合格。
6、加强医院感染管理知识学习，一定要掌握和牢记医院感染暴发定义和报告时限要求。
第二篇：护理整改措施护理整改措施产假后重新开始工作这段时间，我在工作中发生了不少错误和失误，思想上还没有彻底重视起来。
经过认真分析和反思，发现自己还没有彻底真正进入工作状态，不想上班、焦虑不安、委靡不振、逃避工作，迟迟找不到上班的感觉，真的有一种人在医院心在家的感觉，今天回家子细想想护士长的话，我认为自己是在不应该，既然开始工作，就得把心思彻底放在工作中，特殊作为护士这个特殊职业，作为一位医护人员我更应严格要求自己，不管是在思想上，还是业务技能方面都应该做到最好，树立一种对病人负责的态度，也是对自己负责。
上班期间我对待工作的态度也不够端正，没有及时的认识到自己的错误，让护士长很失望，在这里我对这段时间的无知与任性感到抱歉，错误并不可怕，可怕的是不能认识和改正错误。
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篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录;在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况;是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平;于2007 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施;1.材料与方法从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析;2.结果3. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份17. 5 % ;其中: 1 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份33. 71 % ; 2 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份17. 71 % 、24 份13. 71 % 、19份10.86 % 、16 份9. 14 % ; 3 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份8. 57 % 与11 份6. 29 % ;4. 2 体温单存在的问题在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份34. 86 % ;其中: 1 体温与病程记录不符23 份37. 71 % ; 2 盖章不清、记录不规范21 份34. 43 % ; 3 格式书写错误17 份27. 87 % ;5.讨论6. 1 问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析;7. 1. 1 真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录;在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况;是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平;于2007 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施;1.材料与方法从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析;2.结果3. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份17. 5 % ;其中: 1 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份33. 71 % ; 2 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份17. 71 % 、24 份13. 71 % 、19份10.86 % 、16 份9. 14 % ; 3 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份8. 57 % 与11 份6. 29 % ;4. 2 体温单存在的问题在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份34. 86 % ;其中: 1 体温与病程记录不符23 份37. 71 % ; 2 盖章不清、记录不规范21 份34. 43 % ; 3 格式书写错误17 份27. 87 % ;5.讨论6. 1 问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析;7. 1. 1 真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现;检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22. 4 %;1 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; 2 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识;8. 1. 2 客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等;护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果;此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容;类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14. 5 %;9. 1. 3 准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系;10. 1. 4 及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15. 4 %;如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等;11. 1. 5 连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺;这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题;这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性;12. 2 影响因素13. 2. 1 与护士知识不全面有关护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力;14. 2. 2 与护士责任心和工作态度有关;一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意;二是缺乏对护理工作的敬业精神;15. 2. 3 法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书;特别是医疗事故处理条例实施后,明确规定患者有权复印护理记录;在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强; 16. 3 管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施;17. 3. 1 强化法律意识,明确护理记录的作用18. 3. 1. 1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的;19. 3. 1. 2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质;20. 3. 1. 3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论;21. 3. 2 加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励;22. 3. 3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用23. 3. 3. 1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正;并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题;24. 3. 3. 2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求;护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进;篇二：护理整改措施护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导;通过这次检查发现医院内存在许多问题,根据这些问题我们整改如下;护理存在问题：大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室”无显着标示；护理不良事件记录为“0”记录,无“缺陷记录”；输液室无输液巡视记录；社区出诊服务记录用“圆珠笔”记录,操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范;整改措施：进一步完善护理文件资料,按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新;在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控,落实护理质量的持续改进,加强专项质控,落实纠纷缺陷管理,使用北京市护理质控中心统一下发的护理不良事件上报登记表,鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作,坚持严格督查各工作质量环节,发现安全隐患,及时采取措施,使护理差错事故消灭在萌芽状态;加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训,要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确,质控人员和护士长经常检查,发现问题及时整改,对共性问题护士长会议进行讨论统一;按照北京市社区卫生服务技术与管理分册中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程;护理方面,加强护理人员培训,健全护理工作职责和岗位职责;整改结果：1、对护理文件资料进行修改并添加制定日期;2、对分级护理制度进行了更新;3、在“采血室”明显位置悬挂标示;4、制定不良事件主动报告制度,鼓励职工主动上报护理不良事件;5、按要求规范护理文件书写,制定“社区出诊服务记录”;上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题转换语,使得记录不连贯;9医护配合不协调,记录出现相互矛盾;医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致;比如医师记录引流量为200ml,而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血,而医师记录鼻腔出血;出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑;10缺少必要的记录内容;对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药如化疗药、白蛋白、甘露醇等无观察记录;25.护理文书书写存在问题的原因分析25.1.医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容,造成书写时间、内容等的不一致;个别医生对开具医嘱的时间概念不清,疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致;25.2.习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管,停止留置导尿,而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥,出现了医嘱与护理记录单不相符的现象;25.3.病情观察不严密部分护士业务水平较差,护理工作不到位,对患者的病情观察不严密,造成了医护记录不一致;25.4.护士观念淡薄,缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力,没有认识到它是重要的法律依据,使得护理记录不严谨;25.5.责任心不强个别护士的责任心不强,缺乏敬业精神和慎独态度,对工作不认真负责,出现漏记、错记的现象;25.6.部分护理人员低下护士观察病人的以及书写水平参差不齐,不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况;26.护理文书书写存在问题的改进方法与措施26.1.转变观念,增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分,并具有法律效应;因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写;26.2.医护之间多沟通医护通过沟通,使医护记录达成一致;尤其是抢救结束后,最好坐在一起共同回顾进行补记;26.3.加强专科知识培训,提高观察病情的能力加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习,进行培训,对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论,分析原因,采取整改措施;加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导,及时发现问题,及时修改,在检查和指导的过程中,要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则;严禁主观臆断,注意前后呼应,不能自相矛盾;做你所写,写你所做。