护理质量持续改进记录(护理文书)
医院护理质量与安全持续改进记录
医院护理质量与安全持续改进记录（月份）
注：1、检查存在问题一栏内填写所查患者的姓名、住院号及所查仪器、物品名称。
2、检查为随机抽查。
3、质控护士每月汇总结果将合格率填写在表格右侧。
4、检查要求：（1）分级护理：每周检查5名患者（重病人必查，一级护理2人，二级护理3人）。
（2）基础护理：每周检查5名患者。
（3）护理文书：每周检查5份病历。
（4）手卫生：每次检查2-3名护士；无菌物品每次检查5种。
（5）病房管理：每次检查5各病房，5台仪器设备。
（6）护理安全：每次检查5名患者；其中急救药品每次检查5种药品。
（）月份护理质量与安全管理小组会议记录。
护理质量分析与持续改进整改措施
护理质量分析与持续改进整改措施护理质量分析与持续改进整改措施护理质量持续改进记录科室：检查时间：年月日存在的问题护理文件书写：(1)眉栏、页码、诊断、填写不全(2)离院责任书上患者信息填写不全(3)危重患者护理记录不完整如血糖、血压等，内容欠规范(4)体温单与护理记录单不相符，血压未填写院感：（1）手卫生欠规范（2）湿化瓶、压脉带未及时浸泡病房管理：（1）夜间床单元凌乱（2）床头柜物品放置过多，太乱原因分析及整改措施复查时间效果评价检查人（1）工作不严谨（2）认真学习护理文件书2012年7月23日写规范并指导整改中（3）宣教告知到位，信息填写完整（1）院感意识薄弱（2）认真学习，加强手卫2012年7月23日生规范已整改（2）加强院感管理（1）病房管理不到位（2）督促病员将物品整理2012年7月23日好，病房管理质量有所提高整改中（3）督促夜班护士落实晚间护理，保持床单元整齐（1）组织学习安全输液操作规范（2）加强护理安全管理，提高安全防范意识，落实各项防范措施（3）必须落实每日由两人查对医嘱，夜班医嘱次日再次查对护理安全管理：输液操作不规范：如配药、点药、及查对不严格转抄医嘱是查对不认真2012年7月23日已整改护士长：护理质量分析与持续改进整改措施一、护理组织管理：1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实3、个别科室需要完善晨会及交接班制度（没有床头交接）4、按要求完善业务学习，次数不够5、完善科室质控、要有记录6、护士长手册按要求及时填写，有人员变动的及时登记7、科室应急预案没有培训二、病房管理、安全管理1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有杂物2、无床头牌，过敏标识不完善3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理4、氧气筒用后要放余气并关总开关，“空”“满”标识按要求挂（不要自己写的）5、输液瓶签加药后未签名及时间。
内一科护理质量持续改进记录
存在问题：不能很好地作解释工作，造成病人 加强护患沟通，耐心解 患者满意度调查；护士能耐心地对待患 对护士的误解。 释，消除患者对护士的不 者的疑问，患者理解护士的工作，护患 原因分析：护士缺乏耐心，护患沟通不到位 理解。 关系缓解。
2013.11.20
交接班制度
2013.12.25
病房环境
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2013.3
存在问题：“八对”中未能把八项全做到，容 加大力度背制度，每天不 易遗漏浓度、用法和批号。 定时抽查，提高护士的认 较之前改进很大，坚持做，继续努力。 原因分析：护士工作不认真，“三查八对”未 真的度。 背全。 存在问题：临床护士对于各班岗位职责内容掌 握的不牢固，上班时心中没有工作程序。 与临床相结合牢记本班岗 较之前有改进，熟练掌握了每班岗位职 原因分析：护士工作不专注，岗位职责未记清 位职责并落实到工作中。 责，逐步履行岗位职责， 。
2013.09.25
健康指导
是否对病人及家属有全 面及规范的健康知识资 料。
存在问题：部分宣教不全面，病人与家属了解 为护士准备全面的宣教内 不深。 健康宣教基本落实到位，不定时抽查。 容，进行培训。 原因分析：宣教内容没记牢。
2013.10.15
优质护理服务
是否能耐心向患者解 释，做好健康宣教，不 与病人发生争执。
2013.04.15
护士岗位职责
是否掌握护士、护师各 班岗位职责的内容。
2013.05.20
安全意识
是否有安全意识，避免 意外发生。
存在问题：没有很好的粘贴提示病人防止跌倒 加强病房巡视，做好做好 标示清楚，病人及家属防护工作做的好 、防止坠床的提示卡。 病情的观察，告知病人及 。 原因分析“护士缺少安全意识，责任心不强。 家属预防跌倒与坠床。 存在问题：输血查对制度做的很好，只是在输 完血后没有及时将血袋送回输血科（检验科） 加强对输血查对制度、输 在对输血查对制度、输血安全制度及输 至少保存一天。 血安全制度及正确规范的 血流程的强化学习后都可以正确、安全 分析原因：平时要输血的病人少，治疗护士对 输血流程学习。 的为患者输血。 输血流程不太熟悉。 存在问题：个别体温单物理降温后没有按规定 标记。 要求护士加强护理文书书 体温单书写过程中做到了认真细心，不 原因分析：护士完成了工作，但体温单记录流 写流程规范。 遗漏每项内容。 程不完整。
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
手术室护理质量持续改进记录
手术室护理质量持续改进记录手术室护理质量持续改进工作是医院质量管理的重要内容之一。
在此过程中，内护理文书书写是一个重要的环节。
在最近的一次检查中，发现了一些问题。
例如，有些手术护理记录单的字迹潦草，难以辨认；有空项未填写；有的项目填写与麻醉医生不一致等。
这些问题的存在，可能会影响手术室护理的质量，也会对患者的安全造成潜在的威胁。
原因分析表明，这些问题的存在主要是由于管理环节不连贯、质量监控不力，风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠，专业知识相对缺乏，忙于手术不能及时记录，医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时等原因造成的。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：首先，我们进行自我检查，并且在同台洗手护士、麻醉医生、主班护士之间相互查。
其次，我们设立了护理文书检查记录单，列出缺陷发生时间、发生人、缺陷内容等。
质控护士及护士长按护理文书检查记录单对正在填写的护理文书进行检查。
同时，我们对术后出科病例及出院病历进行检查。
护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。
我们还组织研究护理文书书写标准，研究法律法规知识，提高自我保护意识。
在利器管理方面，我们也发现了一些问题。
例如，麻醉医生使用后的穿刺针未放入利器回收盒，巡回护士将注射器针头回套，洗手护士在手术中传递利器方法不正确等。
这些问题的存在，同样会对手术室护理的质量产生影响，因此我们采取了以下措施：首先，我们对相关控感知识进行培训，配备利器盒盖，制定利器处理流程和正确使用规范。
此外，感控小组定期不定期检查利器的使用情况，确保利器的正确处理。
通过这些措施的实施，我们成功地解决了手术室护理质量方面的问题，提高了手术室护理的质量和安全水平。
科主任签字手术室护理质量持续改进检查日期：XXXX年XX月XX日。
检查人员：XXX主要检查：内护理质量与安全指标完成情况科室自查发现以下问题：1.手术患者出手术室前，护理人员未能按照麻醉记录单上记录，亲自测量患者的生命体征。
护理质量持续改进记录(护理文书)
1对新入院护士进行无菌原则、观念分析应用培训。
2、治疗车不够用要提出计划
3、护理单元内卫生明确分工。
4、严格物品分类存放
效 果 评 价
1无菌区清洁区明确划分
2、物品分类放置
3、遵守一人一巾一代一带及物品消毒原则
项
目
内容
检 查 内 容
静脉输液
存在问题
1个别人员静脉输液操作时洗手不到位
2、个别病人体温与测量不符
科室：检查日期：年 月曰检查者:
项
目
内容
检 查 内 容
静脉输液
存在问题
1消毒包、无困包放在办公室、护士站的台面上
2、化验标本，放在办公台面上
3、采血台、物品柜，物品不分类放置
4:止血带、垫巾数量、清洁问题
原因分析
1由于护士无菌区域无菌观念意识不强
2、护士对于污染物品存放概念不清楚
3、没有遵守无菌操作原则
4、下周进行交叉感染知识的培训
效 果 评 价
1操作完及时记录
2、护士能与患者进行很好的沟通，促进护患关系
3、操作能严格遵守三查七对原则
4、抽查操作完能及时洗手
3、有生命体征未测现象
4、静脉输液操作时护士态度生硬
原 因 分 析
1没有认真执行七步洗手法
2、护理人员责任心不强
3、没有遵守无菌操作原则
4、缺之与患者的沟通
整 改 措 施
1各项护理操作时严格执行七步洗手法
2、加强对相关人员的责任心教育
4、进行各项护理操作时应进行有效沟 通
效 果 评 价
1静脉输液达到七步洗手标准
整 改 措 施
1加强新入科护士专业知识培训
2、加强督促学习
护理质量持续改进记录单
护理质量持续改进记录单概述护理质量持续改进记录单是医疗保健机构用于跟踪、记录护理过程中质量管理情况和持续改进的重要工具。
通过记录单的详细填写与分析，医疗保健机构可以及时发现护理过程中存在的问题和改进的空间，从而不断提升护理服务质量，确保患者得到安全有效的护理。
本文将介绍护理质量持续改进记录单的内容要点和填写方法，以及如何通过记录单促进护理质量的持续改进。
内容要点1. 患者基本信息在记录单的开头，应包括患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、病情诊断等。
这些信息对于后续的质量管理和改进非常重要，有助于确保护理工作的针对性和有效性。
2. 护理操作记录在记录单的主体部分，应详细记录每次护理操作的具体内容、时间、执行者等信息。
对于重要的护理操作，还可以要求填写操作的原因和效果评估，以便后续跟踪和评估护理效果，发现问题并及时改进。
3. 护理质量评价在记录单的结尾，需要对护理过程进行总体评价，包括护理操作的规范性、及时性、有效性等方面的评价，有助于发现和总结护理中存在的问题，为改进提供方向和依据。
填写方法填写护理质量持续改进记录单时，护理人员应严格按照规定的格式和要求填写，确保信息的准确性和完整性。
在记录每次护理操作时，应尽量详细地描述操作的步骤和过程，为后续的质量评价和改进提供充分的依据。
同时，在填写护理质量评价部分时，应客观、全面地评价护理过程，不偏不倚地发现和指出存在的问题。
持续改进护理质量持续改进记录单不仅是记录护理过程的工具，更是促进护理质量持续改进的重要手段。
通过不断填写、分析、评价记录单，医疗保健机构可以发现和总结护理中的问题，及时采取改进措施，提升护理服务质量，确保患者的安全和满意度。
总而言之，护理质量持续改进记录单是医疗保健机构质量管理工作中的重要工具，对于提升护理服务质量、保障患者安全至关重要。
护理人员应严格按照规定的要求填写记录单，不断总结经验、发现问题、改进工作，促进护理质量的持续增进。
护理质量管理持续改进记录
A1：临时医嘱医生未下头孢硫咪皮试，护士未及时发现。责任人：杨玲
原
因
分
析
A2:交接班制度落实不到位
E3:责任护士休息时间，健康教育不能连续
B3:用后物品不能及时处理到位
A1：医嘱处理不规范，护士查对不认真
整
改
措
施
A2:质控小组长组织人员学习“核心制度”，做到学以致用。质控组长参加交接班，注重交接班的内容和内涵质量。
C2：洗手不规范、物品准备不齐全。
E1：输液巡视卡填写不规范，责任人：常珍珍
原
因
分
析
A3:查对医嘱不严格，发现问题未能及时纠正，有时医生不愿意签名或忘记。
E3:安全管理不到位，查对不严格。
C2:心里素质欠缺！
E1：工作中不细心，未认识到输液巡视卡的重要作用
整
改
措
施
A3:查对医嘱不严格，发现问题未能及时纠正，有时医生不愿意签名或忘记。
C C1、A1：加强护理文书的书写管理制度及技术操作的细节管理，召集护理骨干讨论细节问题，如何杜绝以上问题的反复发生(实行护士一帮一带教)
整改情况
已整改 □部分整改 □未整改
持
续
改
进
评
价
E3：本月质控已整改完毕，结合出现的问题，科室规定，治疗班下班前必须把物品再次清查，发现用完或不够下班用的物品及时补充到位，方可进行交接班。
D2：血压计袖带不清洁，吉尔碘未写开启时间。
A1：输液巡视卡字迹不清楚。
原
因
分
析
E3:交接班不认真，护士长外出开会，从思想上未重视。
C3:查对制度落实不到位，无菌观念不强，心里素质欠缺。
A1、D2:工作中不认真，工作内涵质量不高。
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评价日期：年月日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
科室：检查日期：年月日检查者：
项目
内容
检
查
内
容
静脉输液
存
在
问
题
1、消毒包、无菌包放在办公室、护士站的台面上
2、化验标本，放在办公台面上
3、采血台、物品柜，物品不分类放置
4：止血带、垫巾数量、清洁问题
原
因
分
析
1、由于护士无菌区域无菌观念意识不强
护理质量持续改进记录（科内自查）
科室：检查日期：年月日检查者：
项目
内容
检
查
内
容静脉输液存在问题1、血压计袖带、止血带、垃圾分类落实不到位。
2、护士排班、输液不分工
3、处置时，不用治疗车，端盘在室内操作
4、换瓶时，不消毒，液体瓶插上输液管倒放在治疗车上
原
因
分
析
1、由于护士配置不足，治疗性工作较多，忽视了基础工作
2、加强对相关人员的责任心教育
4、进行各项护理操作时应进行有效沟
通?
效
果
评
价
1、静脉输液达到七步洗手标准
2、加强对相关人员的责任心教育
3、抽查病人体温与体温单相符
4、操作过程中沟通较好
评价日期：年月日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
科室：检查日期：年月日检查者：
项目
内容
检
查
内
容
静脉输液
存
在
问
效
果
评
价
1、新入科护士专业知识有所提高
2、能正确进行垃圾分类
3、静脉输液操作提高
4、血压计正确使用
评价日期：年月日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
科室：检查日期：年月日检查者：
项目
内容
检
查
内
容
静脉输液
存
在
问
题
1、操作完没有及时记录签名出现漏记现象
2、没有帮助患者去舒适卧位，患者不舒服也不好意思说
题
1、责护对护理常规掌握不全面
2、垃圾分类不明确
3、输液操作时小动作太多
4测完血压，血压计没有正确收好
原
因
分
析
1、新入科护士专业知识有待提高?
2、基础知识不够
3、操作掌握不够熟练
4、缺乏责任心
整
改
措
施
1、加强新入科护士专业知识培训
2、加强督促学习
3、加强静脉输液操作的培训及练习
4、进行血压计使用小培训，督促护士加强责任心
2、护士能与患者进行很好的沟通，促进护患关系
3、操作能严格遵守三查七对原则
4、抽查操作完能及时洗手
评价日期：年月日评价者：
2、没有按照整体排班，分工不明确，需要提高排班质量。
3、护士对于污染物品存放概念不清楚，未能及时纠正
4、护士无菌意识薄弱
整
改
措
施
1、加强管理，应协助整理好物品
2、全院护士长要求整体排班，责任到人。
3、学习常规物品消毒制度，督促护士加强学习
效
果
评
价
1、分析存在的问题，使每位护士从主观上有正确认知。
2、常规物品消毒制度落实到位。
2、护士对于污染物品存放概念不清楚
3、没有遵守无菌操作原则
整
改
措
施
1、对新入院护士进行无菌原则、观念分析应用培训。
2、治疗车不够用要提出计划
3、护理单元内卫生明确分工。
4、严格物品分类存放
效
果
评
价
1、无菌区清洁区明确划分
2、物品分类放置
3、遵守一人一巾一代一带及物品消毒原则
评价日期：年月日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
科室：检查日期：年月日检查者：
项目
内容
检
查
内
容
静脉输液
存
在
问
题
1、个别人员静脉输液操作时洗手不到位
2、个别病人体温与测量不符
3、有生命体征未测现象
4、静脉输液操作时护士态度生硬
原
因
分
析
1、没有认真执行七步洗手法
2、护理人员责任心不强?
3、没有遵守无菌操作原则
4、缺乏与患者的沟通
整
改
措
施
1、各项护理操作时严格执行七步洗手法
3、没有严格遵守三查七对
4、操作完不洗手，又进行下一个操作
原
因
分
析
1、缺乏责任心
2、没有进行有效的沟通
3、缺乏慎独精神
4、责任心不强，交叉感染知识缺乏
整
改
措
施
1、晨会进行说明督促
2、下周进行与患者沟通技巧的培训
3、护士长晨会给护士进行教育，讲解事情的严重性
4、下周进行交叉感染知识的培训
效
果
评
价
1、操作完及时记录