食管癌病历

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食管癌护理病历讨论共35页

就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
食管癌护理病历讨论
11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。-- 马钉路德。

18例经左胸食管次全切除及食管-胃左颈部吻合术治疗胸中上段食管癌临床分析

疗食管癌的一种既安全又能提高生活质量的手术方式，有较高的应用价值。［关键词】胸中上段食管癌；食管次全切除术；食管一胃左颈部吻合；并发症；远期疗效
Ａｎａｙｓｓｏｈｅｔｅｍｅｔｔｏｇｌｆｓｐｇａｕｂｏａｅｅｔｏｎｄｅｏｈａｏｓｒｐｌｓｙｉｅｔｎｅｋｏｌｉｎｔｒａｔｎｈｒｕｈｅｔｅｏｈａｅｌｓｔｔｌｒｓｃｉｎａｓｐｇｇａｔｏａｔｎｌｆｃｆｒ
ｔｎｓｗｔｄｕｉｔｉｍｅｉｅｈｍ
ｓｓｗｔｏｔｐｒｔｎｃｒｉｖｓｕａｓａｅ３ｃｅｔｕｇｉｆｃｅｅｈｐｓｏａｉａｄｏａｃｌｒｄｅ，ａｓｗｈｌｎｅｔｄ，１ｃｓｔａｅｅ，ａｅｉｓｕａｉｅｎｃ．Ｃｅｙｉｅｏｉｓｓｉｎａｅｗｈｄｂｔｓ３ｃｓｗｔｆｔｌｎｔｅｋｉｉｓｈｉｈｒｕｄｂｄａｎｇ，ｈｒａｏｓｒｕｏｌａｉｎｎｉｅｃｅｔ１ｃｓｆｈｌｔｏａａｕｅｙｓｒｉａｐｒｔｎａｄｔｅｅＷｏｄｅａｅｒｉａｅｔｅｅｗｓｎｅｏｓｃｍｐｉｔｓｉｓｄｈｓａｅｏｙｏｈｒｘＷｓｃｒｄｂｕｇｃｌｏｅａｉｎｒａｎｉｄｃｉｃｏ．ｃｏｈｓｓ
１ａｅｔｌｃｒｉｏａｏｆｍｅｉｍ８ｃｓｓｌａｃｎｍｄｕ — ｓｐｅｉｒｅｏａｉｕｒｏｓｐｈｇｌｓＨＡｈｎ —ｃｅｇＨＡｏｇ一６ｎ，ＣＮＧＺｏｇｈｎＮＧＸｉｎＨＥＮｉｎ— Ｊａ

食管癌临床路径

食管癌临床路径
适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10:C15/D00.1）
行食管癌根治术（食管癌切除+食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42）6
患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号：
住院日期：—年月日出院日期：—年月日标准住院—-21天
时间
住院第1天
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□胸外科二级护理常规
□半流食临时医嘱：
□切口拆线换药
出院医嘱：
□术后二周普食
□睡眠时床头垫高
□出院带药胃肠动力药、抗酸药
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□指导术后呼吸训练
□心理与生活护理
□指导恢复饮食
□指导患者办理出院手续□交代出院后的注意事项
□出院后饮食指导
病情变异记录
CT
□超声心动图、食道内镜超声
（酌情）
长期医嘱：
□雾化吸入
临时医嘱：
□拟明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合术
□术前禁食水
□术前肠道准备
□术前留置胃管
□备皮
□备血
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□呼吸功能锻炼
□宣教、备皮等术前准备□提醒患者禁食水
病情变异记录
□无 □有，原因：
住院第2-3天
住院第4天（手术前1天）
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及检查申请单
□主管医师查房
□初步确定治疗方案
□上级医师查房
□临床分期与术前评估

食管癌化疗临床路径(2016版)

食管癌化疗临床路径（2019年版）一、食管癌化疗标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为食管癌（ICD-10：C15.9）的患者,需术前化疗、术后化疗、姑息性化疗及同步放化疗者，但无化疗禁忌的患者。

（二）诊断依据。

根据食管癌规范化诊治指南（2011年版，卫生部）、《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。

1.临床症状：食管癌可表现为胸骨后不适、疼痛或烧灼感、吞咽疼痛或吞咽不畅，呈间歇性，逐渐加重呈持续性，晚期可有背痛、声音嘶哑，进食呛咳或大呕血，体重减轻，有时可有黑便及贫血。

2.临床体征：大多数食管癌患者无明显阳性体征,少数患者锁骨上淋巴结肿大、贫血、消瘦或恶病质。

3.辅助检查：上消化道造影、胸部CT平扫+增强、磁共振成像(MRI)、胃镜检查及活检、内镜下超声检查。

4.病理学诊断明确。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合食管癌（ICD-10：C15.9）。

2.符合化疗适应证，无化疗禁忌。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日5—10天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、消化道肿瘤标志物（CEA，CA199，CA724，CA242，SCC等）；（3）腹部及盆腔超声或（腹部及盆腔CT）自选；（4）胸部CT、心电图。

2.根据患者病情选择：（1）超声心动图、肺功能检查等；（2）其他病理检测包括相关的免疫组化等；（3）胃镜。

（六）化疗前准备。

1.体格检查、体能状况评分。

2.排除化疗禁忌。

3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。

（七）治疗方案的选择。

根据食管癌规范化诊治指南（2011年版，卫生部）等，结合患者的病理分型、分期和身体状况选择方案和剂量。

食管癌化疗方案包括：铂类（顺铂或卡铂或奈达伯）加氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他宾或替吉奥）方案或铂类（顺铂或卡铂或奈达伯）加紫杉类（紫杉醇或多西紫杉醇）方案（八）化疗后必须复查的检查项目。

105例早期食管癌X线表现及临床分析

ＡＲ手术。Ｐ
本组在ＴＭＥ前提下，分别采用ＬＲ和ＡＲ两种手术方式ＡＰ来治疗中低位直肠癌，通过比较生存率和复发率差异均无显著性（００）与国内外文献报道一致，Ｐ＞．５，在准确精细的外科手术前提下，ＡＬＲ和ＡＲ两种手术的结果没有显著性差异。如Ｐ何正确选择术式以达到最佳疗效尤为关键，对于直肠癌的治疗首先考虑的是根治性，其次才是保肛。大量的资料证实，直肠癌向远端肠管逆行扩散的距离不超过２５ｃ故切除范围距肿瘤．ｍ，远端３ｅ是足够的。国外有报道，ｍ对于较小的低位直肠癌，ｃ１ａ的远端边缘是可以接受的，对于末端直肠癌（距肛缘＜ｍ）５ｃ，远端边缘的最小可接受长度是１ｍ，这为保肛手术提供新的理ｃ论依据。尤其是应用双吻合器技术，简化了直肠低位切除吻合技术，增加了安全性，特别对肥胖、骨盆狭窄且深的病人，也能使低位直肠癌切除吻合获得成功。中低位直肠癌首先必须保证肿瘤彻底切除的根治性，即遵循全直肠系膜切除术（ＭＥ原Ｔ）
（０８— ８— ７收稿；０８—０２０００２０９—１回）８修
④ 手术必须能保留肛管括约肌的功能。围手术期的处理也值
得重视，术前充分的肠道准备是必须的；中充分冲洗盆腔，术充［文章编号］６３— ５７２０）１０６０１７１５（０９０ — ０２— ２［中图分类号］７５１１３．１
则，在此前提下保存生理功能提高生活质量。结合笔者的体Ｊ
会是： ①术中当直肠充分游离伸直后，肿瘤下端距肛提肌的距离应大于３ａ术中应注意有足够长度的肠系膜，ｍ，以防吻合口张力过高而引起吻合口漏。② 应确保手术的根治性。③应保证切缘无肿瘤残存，中应常规行快速病理检查以确保安全，术若怀疑远端切缘有癌可术中做冰冻切片，实后改行Ｍｉｓ术。证ｌｅ

食管癌临床路径

食管癌临床路径一、食管癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.临床症状：进行性吞咽困难。

2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。

2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。

（四）标准住院日为13-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。

（六）术前准备（术前评估）3-5天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血气分析、心电图；（4）内镜检查＋活检；（5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。

2.根据患者情况可选择：（1）超声心动图；（2）食管内镜超声等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

2.术前30分预防性应用抗菌药物。

（八）手术日为入院第3-7天。

1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。

2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等）。

3.术中用药：预防性应用抗菌药物。

4.输血：视术中情况而定。

（九）术后住院恢复10-14天。

食管癌漏诊1例报告

我国早在２Ｏ世纪８Ｏ年代就开始尝试用中药治疗单纯疱
疹性角膜炎。经临床证实，中药的使用可缩短角膜炎的病
程，减少复发率ｌ＿３］。国外学者近年来也有一些动物实验研究
表明，紫花地丁提取物对抑制单纯疱疹病毒Ｉ型和肠道病毒
７１型的复制和调节机体免疫反应有明确作用Ｅ４３。本例治疗
右偏，右侧鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，考虑脑梗死。送至上级医院会诊。上级医院门诊行头颅ＭＲＩ检查，颅脑ＭＲＩ平扫示：１）左侧顶叶脑梗死（急性期）；２）多发陈旧性脑梗死；３）颅内动脉粥样硬化。患者既往一般情况尚可，有高血压、胃溃疡穿孔胃次全切除术后、陈旧性脑梗死、肺结核病史，门诊以脑血管意外、高血压（极高危）收住神经内科。人院
病情多迁延不愈，难以根治。对于角膜炎引起的角膜溃疡，小范围的病灶可予羊膜覆盖、配带角膜接触镜等治疗；溃疡面积大、有穿孔趋势者，需行角膜移植术，但术后常因为免疫排斥、植片感染及单纯疱疹性角膜炎复发等原因而需反复、多次手术］，术后依然存在诸多问题。

食管癌放疗术后临床路径表单

*做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备
*对患者进行有关食管癌术后/放疗后的宣教
*向患者及家属交代病情，签署化疗同意书
*上级医师ห้องสมุดไป่ตู้房
*完成三级查房记录
*完善相关辅助检查
*予以标准PF方案化疗
*观察有无药物不良反应并及时处理
*嘱患者多饮水，注意保持大便通畅
*观察患者症状和体征，注意患者大便情况
*上级医师查房及诊疗评估
食管癌放疗后/术后临床路径表单
适用对象：第一诊断为食管癌术后放疗后（单纯化疗）ICD-10码
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-9天
日期
住院第1天
住院第2-6天
住院第7-8天
住院第9天
主
要
诊
疗
工
作
*完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写
*安排完善常规检查
1.
2.
*无*有，原因：
1.
2.
*无*有，原因：
1.
2.
*无*有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
*留陪一人
*5%的葡萄糖250ml/静脉滴注
*法莫替丁20mg入小壶
*昂丹司琼8mg入小壶
*地塞米松5mg入小壶
5%葡萄糖250nl康艾注射液20ml连续输液
混合糖电解质500ml连续输液
临时医嘱：
*血细胞分析（是否还有可复查的？）
*酌情：粒细胞集落刺激因子150ug皮下注射
临时医嘱：
*今日出院
氟尿嘧啶0.5g是连续用5天吗？
*肝、肾、凝血功能、癌胚抗原、CA19-9
*心电图、胸部CT、上消化道造影、腹部彩超、颈部淋巴结彩超

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食管癌病历
第页
主诉:食管癌术后一年半余,发现右颈部肿块一月。
现病史:患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术,术后刀口愈合好出院,
一年来患者一般情况可,一月前无意中发现右颈部有一肿物,当时未在意,近来此肿物呈进
行性增大,遂到**做胸部CT示:食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我
院就诊,门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。发病来饮食、睡眠可、二便可,
体重无明显减轻。
既往史:5年前曾患心肌梗死,无高血压、冠心病、糖尿病史,无外伤、输血、献血及
药物过敏史,无肝炎结核病史,预防接种随社会进行。
个人史:生长于原籍,无疫水、疫区及有害物质接触史,无不良习惯及嗜好。
婚育史:适龄结婚,夫妻关系与睦。育一个男孩,二个女孩,均体健。
家族史:父母均病故,病因不祥。大姐死于车祸,一弟二妹均体健。否认家族中有遗传
病史。
体格检查
T:36、4℃ P:80次/分 R:18次/分 BP:130/70mmHg
发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚,精神可,应答切题,检查合作。右颈部可触及
一肿大淋巴结。大小约4*5CM,质硬,无活动度,与周围组织粘连,无溃破,无红肿。皮肤无黄
染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕,无秃发,眉毛无脱落。两眼睑无浮肿,眼球
无突出运动自如。角膜透明,结膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,视力无异常。
两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢浓及出血,乳突无压痛,听力无异常。鼻翼无扇动、鼻
塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,
口腔黏膜无瘀斑,咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕,大小约3CM,
颈软无抵抗,气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕,愈合好,双
肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。HR:80次/分,律齐无杂音,各瓣膜听诊区未问及病理性杂

姓名 ***** 性别男年龄 58岁病案号 201300115
职业农民婚配已婚民族汉族入院日期 2013-5-13
现住址 ***************** 病史采集日期 2013-5-13
联系人姓名 ******** 与病人关系夫妻电话:
联系人住址 ***************** 病史叙述者患者本人
过敏史无可靠程度可靠
食管癌病历

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音。腹部视诊:平坦,双侧对称,未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。触诊:腹软,下腹
部无压痛及反跳痛。听诊:肠鸣音正常,胃区无振水音。叩诊:腹水征阴性。肝区及肾区无
叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛,双下肢无水肿。肢体感觉
正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:食管占位术后,右上纵膈淋巴结转移。
针吸细胞学检查:涂片见异型细胞,结合病史,考虑恶性。
心电图示:窦性心律,下壁心肌梗死(近期内)T波改变。
B超示:肝胆脾未见明显异常。
入院诊断:1、食管癌术后右纵膈淋巴结转移
2、陈旧性下壁心肌梗死
住院医师: *****
2013-5-13 首次病程记录
患者*****、男、58岁,汤阴县伏道乡西水磨湾村村民。以食管癌术后一年半,发现右
颈部肿块一月为主诉入院。患者一年半前在*******做食管癌颈部吻合根治术,术后刀口愈
合好出院,一年来患者一般情况可,一月前无意中发现右颈部有一肿物,当时未在意,近来
此肿物呈进行性增大,遂到********做胸部CT示:食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日
为进一步治疗来我院就诊,门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。入院后查患
者发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚,精神可,应答切题,检查合作。右颈部可触及一
肿大淋巴结。大小约4*5CM,质硬,无活动度,与周围组织粘连,无溃破,无红肿。皮肤无黄染、
皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕,无秃发,眉毛无脱落。两眼睑无浮肿,眼球无突
出运动自如。角膜透明,结膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,视力无异常。两侧
耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢浓及出血,乳突无压痛,听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、
流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,口腔
黏膜无瘀斑,咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕,大小约3CM,
颈软无抵抗,气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕,愈合好,双
肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。HR:80次/分,律齐无杂音,各瓣膜听诊区未问及病理性杂
音。腹部视诊:平坦,双侧对称,未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。触诊:腹软,下腹
部无压痛及反跳痛。听诊:肠鸣音正常,胃区无振水音。叩诊:腹水征阴性。肝区及肾区无
叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛,双下肢无水肿。肢体感觉
正常,生理反射存在,病理反射未引出。胸部CT示:食管占位术后,右上纵膈淋巴结转移。
心电图示:窦性心律,下壁心肌梗死(近期内)T波改变。B超示:肝胆脾未见明显异常。入院
食管癌病历
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诊断:1、食管癌术后右纵膈淋巴结转移 2、陈旧性下壁心肌梗死。诊疗计划:1、完善各项
检查2、60钴体外放射治疗3对症支持治疗。
***

2013-5-14 ******副主任医师查房记录
今日查房患者神志清、精神可,自述右颈部肿块无明显缩小。查体:心肺听诊阴性,腹部
触诊阴性,生理反射存在,病理反射未引出。查WBC3、6×10^9/L N80% L20% RBC4、2×10^12/L
HGB120g/L PLT160×10^9/L王主任检查病人后指示:患者白细胞明显低于正常,先口服升白
药,今日继续给予钴-60体外放射治疗及对症症支持治疗。
副主任医师 ******* ***