食管癌病历
食管癌护理病历
食管癌食管癌：是常见的消化道癌症。
病因：1.亚硝胺及真菌。
2.遗传因素和基因。
3.营养不良及微量元素缺乏。
4.饮食习惯。
病理与分型：1.分型：（1）髓质型（2）蕈伞型（3）溃疡型（4）缩窄型（5）腔内型2.转移途径：（1）直接扩散（2）淋巴转移（3）血型转移临床表现：1.早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括哽咽感，胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉摩檫样疼痛。
食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。
2.中晚期（1）症状：主要是进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质，流质，最后滴水难进。
随着肿瘤发展，食管癌可侵犯邻近器官或向远处转移，出现相应晚期症状。
（2）体征：病人逐渐消瘦，贫血，无力及营养不良。
中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，严重者有腹水征。
晚期病人出现恶病质。
若有肝.脑等脏器转移，可出现黄疸.腹水.昏迷等。
辅助检查：（1）食管吞钡造影（2）内镜及超声内镜检查（3）放射性核素检（4）气管镜检查（5）CT处理原则：以手术为主，辅以放疗.化疗等综合治疗。
主要治疗方法有内镜治疗.手术..放疗.化疗.免疫及中医中药治疗等。
护理评估：一.术前评估1•健康史：①一般情况：评估病人的年龄•性别.婚姻.职业.居住地和饮食习惯等；②疾病史：评估病人在吞咽食物时，有无哽噎感，胸骨后烧灼样•针刺样或牵拉摩檫样疼痛；有无进行性吞咽困难等病史；③ 既往史：病人有无糖尿病•冠心病•高血压等病史；④家族史：家族中有无肿瘤病人等。
2•身体状况：①局部：了解病人有无吞咽困难•呕吐等；有无疼痛，疼痛的部位和性质，是否因疼痛而影响睡眠；②全身：评估病人的营养状况，有无消瘦.贫血.脱水或衰弱；了解病人有无锁骨上淋巴结肿大和肝肿块；有无腹水•胸水等；③辅助检查：了解食管吞钡造影.内镜及超声内镜检查.CT 等结果，以判断肿瘤的位置.有无扩散或转移。
3.心理-社会状况：病人对该疾病的认知程度以及主要存在的心理问题；病人家属对病人的关心程度.支持力度.家庭经济承受能力如何等。
食管癌病历
汤阴铁西医院住院病历主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。
现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。
既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。
育一个男孩，二个女孩，均体健。
家族史：父母均病故，病因不祥。
大姐死于车祸，一弟二妹均体健。
否认家族中有遗传病史。
体格检查T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部第页见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
食管癌病历
食管癌病历患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：65岁主诉：患者主诉近期出现咽喉不适，进食困难，疼痛伴随出现，咳嗽，体重减轻，经过医院检查才确定罹患食管癌。
现病史：患者近半年来逐渐出现进食困难，食物下咽较费力，同时也感觉到一种类似卡住的感觉。
多次出现吞咽困难后，咳嗽、呕吐及体重减轻的症状进一步加重。
患者还出现了不明原因的胸痛和背痛，伴有疲劳乏力。
因此，他前往我院就诊并接受详细检查。
既往史：患者无特殊病史，健康状况良好，没有患过其他恶性肿瘤，没有吸烟和饮酒的习惯。
体格检查：患者体温、血压、心率、呼吸频率均正常。
口腔黏膜和喉咙没有明显异常。
颈部淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无明显异常，腹部柔软，肝脾未扩大，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 胸部X线片：显示中下食管狭窄。
2. 上消化道钡餐透视：显示食管与贲门交界处狭窄，食管壁局部增厚。
3. 食管镜检查：发现中下食管有溃疡，贲门括约肌处有肿块。
4. 病理活检：中下食管局部溃疡区域的活检结果为食管鳞癌。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为中下食管鳞状细胞癌（食管癌）。
治疗方案：患者将接受综合治疗方案，包括化疗、放疗和手术治疗。
具体治疗方案将根据患者的整体情况和医疗团队的建议进行制定。
预后：由于食管癌的晚期诊断，预后相对较差。
但是全面治疗和定期随访可以帮助控制疾病进展并提高生存率。
随访计划：患者将定期进行检查，并按医生建议进行随访和治疗。
如有不适或急性恶化，请及时就医。
以上是患者的食管癌病历，仅供参考。
具体治疗方案和预后需要结合医生的诊断和治疗建议。
食管癌病历书写要点
食管癌病历书写要点（篇幅：约1500字）引言：食管癌是一种恶性肿瘤，其发病率逐年增加。
为了确保医疗记录的准确性和完整性，提高医疗质量，食管癌病历书写成为非常重要的一环。
本文将探讨食管癌病历书写的要点，包括病史、体格检查、辅助检查以及治疗和随访等方面，帮助医务人员更好地书写食管癌病历。
一、病史病史是了解患者详细情况的重要途径，也是医生作出正确诊断和制定个性化治疗方案的基础。
在书写病史时，需要注意以下几个方面：1. 主诉与现病史：患者主诉应简洁明了，突出病情的关键信息。
现病史应包括疾病的起病时间、发展过程、症状的出现、变化等。
2. 既往史：需详细记录患者既往病史、手术史、过敏史以及吸烟、饮酒等不良习惯的存在情况，这些对于评估患者的风险因素和制定治疗方案非常重要。
3. 个人史与家族史：患者的个人史包括个人生活史、工作史、嗜好爱好等，而家族史则包含家族中是否有癌症患者。
这些信息有助于判断患者的环境因素和遗传因素对食管癌发病的影响。
二、体格检查体格检查对于判断患者的整体健康状况、评估病情严重程度以及指导治疗方案非常重要。
在书写体格检查时，需要注意以下几个方面：1. 一般情况：包括患者的意识状态、精神状态、体位、体重等。
这些细节有助于判断患者的整体健康状况。
2. 皮肤与黏膜检查：应详细记录皮肤与黏膜的颜色、湿润度、黄疸等变化，结合其他检查结果来评估患者的肝脏、肾脏、循环系统等多个器官功能。
3. 淋巴结检查：重要的体格检查项目之一，需要详细记录淋巴结的大小、硬度、敏感度等，有助于判断患者的淋巴转移情况。
三、辅助检查辅助检查结果是食管癌诊断和治疗的重要依据，其中包括放射学检查、内镜检查、组织病理学检查等。
在书写辅助检查时，需要注意以下几个方面：1. 放射学检查：需详细记录X线或CT、MRI等放射学检查的结果，包括病变部位、病变范围以及是否存在淋巴转移等信息。
2. 内镜检查：需详细记录内镜检查的结果，包括食管镜下所见的肿瘤部位、大小、形态等信息，以及行活检的结果。
食管癌护理病历讨论
术后护理
尿管护理
➢ 妥善固定 ➢ 定时开放 ➢ 防止逆行感染
术后护理
➢ 给予氧气吸入，以提高血氧浓度，改 善组织供氧。
➢ 定时协助病人翻身拍背，使痰液咳出。 ➢ 雾化吸入后进行拍背，有效咳嗽，排
痰效果更佳。
把床档提起，嘱患者坐起 咳嗽时可以双手拉住床档
借力。
术后护理
经泵滴注、间歇性重力滴注 和一次性给予三种方法
健康教育
➢ 运动休养：要适当地从事锻炼，完成 适量的生活事务，以不累为度。要告 诉病人养成良好的起居习惯，持之以 恒，这样对康复必有帮助。
➢ 心态：要告诫病人避免焦虑、沮丧、 恐惧及激动的心理，要接受医务人员 的意见，巩固治疗，提高生活质量。
➢ 不适随诊：出院指导中应告之病人， 应经常来院向专科医生咨询，听取医 生对其不适所进行的分析，做必要的 检查，安排适当的治疗。
➢ 食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较 慢，术后3-4日应严格禁食和禁水。
➢ 手术后第5日，可少量饮水，无不 适可进流质。术后第10～12日改无 渣半流质饮食
➢ 病人在术后第6天行食管碘水造影 无异常后即可拔出胃管。
➢ 少量多餐，避免生、冷、硬食物 ➢ 半卧位
术后并发症的观察与护理
➢ 表现为高热、脉快、呼吸困难、胸 部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低， 叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。
咽不下 去
进行性吞咽梗阻
疼 痛
你怎么 了？
我想 吐
恶心呕吐 消瘦
体征
➢ 早期体征缺如。 ➢ 晚期可出现呃逆、吞咽困难。并且
由于患者进食困难可导致营养不良 而出现消瘦、贫血、失水或恶病质 等体征。 ➢ 当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬 的浅表淋巴结，或肿大而有结节的 肝脏。还可出现黄疸、腹水等。 ➢ 其他少见的体征尚有皮肤、腹白线 处结节，腹股沟淋巴结肿大。
早期食管癌病例（5）
早期食管癌病例（5）男患，60岁，因食管鳞状细胞癌入院。
既往吸烟、饮酒史。
常规胃镜检查显示胸中段食管左壁隆起凹陷病灶（0-IIa IIc），直径20mm（图1、2）。
常规胃镜检查显示病变边界不清。
隆起性病变的表面粗糙，颜色发红。
隆起病灶在口侧和肛侧可见浅的IIc病变。
图1 白光内镜：食管IIa IIc病变。
图2 吸气时IIa病变无改变碘液染色后病灶清晰可见拒染的区域（图3）图3 碘染可见拒染区图4 ME-NBI：凹陷病变可见B1型IPCL。
图5 ME-NBI可见B2型IPCL（隆起部位），IPCL不规则性比口侧严重。
图6 ME-NBI可见B2型IPCL（隆起部位）图7 ME-NBI：B2型IPCL（肛侧），可见AVA。
新鲜的切除标本显示隆起与浅凹陷部分（0-IIa IIc）。
标本的上侧是口侧。
病灶范围18×11mm。
凹陷病灶表面光滑，颜色略红，隆起的病灶表面粗糙，颜色呈白色。
碘液染色后病灶边缘清晰可见。
图8 ESD标本示0-IIa IIc图9 ESD标本碘染色清楚地显示未染色的病变图10 白线表示SCC的区域，浸润深度为m1或m2图11 镜下见鳞状细胞浸润至黏膜层。
然而，鳞状细胞癌并不浸润黏膜肌层。
因此，诊断浸润深度为M2，无微血管的浸润。
最终诊断食管早期癌 0-IIa IIc, m2, ly0, v0, LM(–),VM(–), 18 × 11 mm。
本例，隆起病变的高度为1-2mm，表面不规则。
因此，常规内镜诊断为m3 - sm1型浸润深度。
但NBI-ME显示病变微血管不大且较长.因此，我们可以将病变的浸润深度诊断为m1/m2,NBI-ME检查有助于本例的诊断。
你如何看待隆起病变（IIa）的IPCL分型？如何判断浸润深度？欢迎讨论！（参考文献来自T.Oyama病例集，水平有限，仅供学习之用，如有侵权，请联系删除，如感兴趣，欢迎交流与讨论）。
食管癌患者的临床典型病例分析及治疗路径
食管癌患者的临床典型病例分析及治疗路径食管癌是一种恶性肿瘤，主要起源于食管黏膜细胞，并常常扩散至其他器官。
本文将分析一名食管癌患者的临床病例，并介绍其治疗过程及路径。
1. 病例描述该患者是一名60岁男性，主诉出现吞咽困难、食物卡喉、体重减轻等症状。
经过详细检查，确诊为食管鳞状细胞癌。
2. 临床分期根据国际TNM分期系统，患者的食管癌被分为以下几个阶段：- T2N0M0：肿瘤侵及食管壁深达粘膜下层，未累及淋巴结和远处器官。
3. 治疗方案针对该病例，制定了一套综合治疗方案。
具体内容如下：- 手术治疗：患者接受了食管癌的手术切除，术中发现肿瘤局限于食管，并未扩散至淋巴结和远处器官。
- 化疗：手术后，患者接受了化疗，以防止癌细胞复发和转移。
- 放疗：为了进一步降低复发风险，患者还接受了放疗治疗。
4. 随访和预后在术后随访期间，患者定期接受了临床检查和影像学检查。
目前，患者身体状况良好，无癌症征象。
5. 治疗路径为了提高食管癌的治疗效果和生存率，制定了以下治疗路径：- 早期筛查：食管癌常常在早期没有明显症状，因此针对高风险人群进行定期筛查是非常重要的。
- 早期诊断：对于有食管癌症状的患者，加强早期诊断，提高治疗效果和生存率。
- 多学科协作：食管癌的治疗需要多学科的协作，包括肿瘤科医生、外科医生、放疗专家、化疗专家等。
- 个体化治疗：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括手术、化疗、放疗等。
- 随访及复发监测：术后患者需要定期复查，以便及早发现复发情况，并采取相应治疗措施。
总结：食管癌患者的临床病例分析及治疗路径提供了客观的数据和治疗方案，对于临床医生和研究者来说，具有重要的指导意义。
通过良好的筛查、早期诊断以及个体化的治疗，食管癌患者的生存率有望得到提高。
然而，需注意每例病例均存在个体差异，因此治疗路径应根据患者具体情况进行调整。
中医病历模版：食道癌首次
姓名：×××性别：男年龄：51岁科别：外二科床号：- 床病案号：首次病程记录×××年××月××日08：30患者，×××，女，50岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“进行性吞咽困难1年余，加重1月”于×××年×月×日08时00分入院病例特点：1、患者自诉1年前无明显诱因出现吞咽困难，初期为进食干硬食物时发生，多加咀嚼及饮水可明显缓解，无明显恶心、呕吐、腹痛等症，亦无反酸。
嗳气，未经诊治，症状时好时坏，但仍持续存在。
近1月来症状明显加重，吞咽梗阻感明显，进食流质饮食亦受限制，伴明显体重减轻，精神差，在外输液（具体不详）后症状无明显缓解，今为求系统诊治，至我院就诊，行电子胃镜示：食管段距门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块，表面糜烂出血，质地脆，易出血，累及3/4周，管腔狭窄，内镜尚能通过。
内镜诊断：食管中段癌。
根据病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊遂以“食道癌”收住入院。
既往史：平素身体健康，幼年曾患“×××病”，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。
预防接种史不详。
2、查体：T 36.5℃P76次/分R20次/分BP 120∕80mmHg 一般情况可，发育正常，体型偏瘦，神清、语利，精神差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度一致，双侧语颤无增减，双飞呼吸音清，无干湿罗音。
心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
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汤阴铁西医院住院病历
主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。
现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。
既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。
育一个男孩，二个女孩，均体健。
家族史：父母均病故，病因不祥。
大姐死于车祸，一弟二妹均体健。
否认家族中有遗传病史。
体格检查
T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部
姓名***** 性别男年龄58岁病床号8-15 病案号201300115
见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。
叩诊：腹水征阴性。
肝区及肾区无叩击痛。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。
肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。
针吸细胞学检查：涂片见异型细胞，结合病史，考虑恶性。
心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。
B超示：肝胆脾未见明显异常。
入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移
2.陈旧性下壁心肌梗死
住院医师： *****
姓名***** 性别男年龄58岁病床号8-15 病案号201300115
2013-5-13 首次病程记录
患者*****、男、58岁，汤阴县伏道乡西水磨湾村村民。
以食管癌术后一年半，发现右颈部肿块一月为主诉入院。
患者一年半前在*******做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到********做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
入院后查患者发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。
叩诊：腹水征阴性。
肝区及肾区无叩击痛。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。
肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。
心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。
B超示：肝胆脾未见明显异常。
入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移 2.陈旧性下壁心肌梗死。
诊疗计划：1.完善各项检查2.60钴体外放射治疗3对症支持治疗。
***
2013-5-14 ******副主任医师查房记录
今日查房患者神志清、精神可，自述右颈部肿块无明显缩小。
查体：心肺听诊阴性，腹部触诊阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
查WBC3.6×10^9/L N80% L20% RBC4.2×10^12/L HGB120g/L PLT160×10^9/L王主任检查病人后指示：患者白细胞明显低于正常，先口服升白药，今日继续给予钴-60体外放射治疗及对症症支持治疗。
副主任医师 ******* ***。