医院消毒灭菌质量监测检验报告参照表
医院环境微生物学检测报告（物表）
伊犁州新华医院环境微生物学检测报告（物表、手、消毒液）以下由送检科室填写以下由检验科填写培养结果及计算结果科别：采样物（打√选择）：1. 物体表面2. 卫生手消毒3. 外科手消毒4. 消毒液5. 灭菌液6．腔镜备注：应标明采样面积，手采样应为双手采样者：采样时间：年月日采样物名称细菌总数结果判定结果1. 合格2. 不合格细菌种类：1. 合格2. 不合格细菌种类：1. 合格2. 不合格细菌种类：1. 合格2. 不合格细菌种类：卫生标准：物体表面Ⅰ类、Ⅱ类≤5CFU/cm 2, Ⅲ类、Ⅳ类≤10CFU/cm2；灭菌用消毒液应无菌生长，皮肤黏膜消毒液应≤10CFU/ml，其他消毒液应≤100CFU/ml；手卫生消毒菌落总数应≤10CFU/cm2，外科手消毒菌落总数应≤5CFU/cm2。
中度危险物品：细菌菌落总数应≤20CFU/件（CFU/克或CFU/100cm2）；低度危险物品：细菌菌落总数应≤200cfu/件（CFU/克或CFU/100cm2）。
报告者：报告时间：年月日伊犁州新华医院环境微生物学检测报告（物表、手、消毒液）以下由送检科室填写以下由检验科填写培养结果及计算结果科别：采样物（打√选择）：1. 物体表面2. 卫生手消毒3. 外科手消毒4. 消毒液5. 灭菌液6. 腔镜采样物名称细菌总数结果判定结果1. 合格2. 不合格细菌种类：1. 合格2. 不合格细菌种类：1. 合格2. 不合格细菌种类：1. 合格2. 不合格细菌种类：备注：应标明采样面积，手采样应为双手采样者：采样时间：年月日卫生标准：物体表面Ⅰ类、Ⅱ类≤5CFU/cm2, Ⅲ类、Ⅳ类≤10CFU/cm2；灭菌用消毒液应无菌生长，皮肤黏膜消毒液应≤10CFU/ml，其他消毒液应≤100CFU/ml；手卫生消毒菌落总数应≤10CFU/cm2，外科手消毒菌落总数应≤5CFU/cm2。
检验科医院感染消毒灭菌监测操作规程2024版
医院消毒卫生消毒灭菌监测细菌培养操作规程（软式内镜、高压锅、消毒液、物表、卫生手、空气、透析液、小件或不规则物品等）【一】、目的：用于消毒灭菌监测操作。
【二】、适用范围：与院感监测相关的检验，适用于检验科和感控科人员。
【三】、相关性文件：《医院消毒卫生标准》【四】、内容：一、压力蒸汽灭菌效能监测（一）实验材料：自含式的商品试剂（灭菌生物指示剂）（二）灭菌操作：将生物指示剂放入待灭菌物品包的中心，置于灭菌器配套的载物桶内，以30分种121℃的灭菌条件进行灭菌处理或依据灭菌器说明按相应的时间及温度设置进行灭菌。
灭菌完成后，待压力指示表压力为0时，方可打开高压锅，取出生物指示剂，观察生物指示剂标签上的化学指示色条，显色合格者再送实验室培养检测。
（三）培养方法：灭菌后，随物品取出灭菌生物指示剂，55～60℃恒温水浴培养2天，观察结果。
如有嗜热脂肪芽胞杆菌生长，培养基由紫色变为黄色，检测中同时设阳性与阴性对照。
（四）质量标准：每周进行一次灭菌生物监测，只要有灭菌生物指示剂变黄色，则该次处理的全部物品均应视为灭菌不合格。
二、使用中消毒剂消毒效果的监测（一）材料：无菌吸管（1ml）和试管，无菌平皿，营养肉汤，营养琼脂，中和剂。
（二）检测方法：1、培养操作：用无菌吸管吸取消毒液1ml，加入9ml含有相应中和剂的营养肉汤的采样管内混匀，用无菌吸管吸取上述稀释的消毒液1ml，滴于一次性无菌平皿内，再倒入灭菌后冷却至45～48℃的营养琼脂，置35℃培养72小时。
怀疑与医院感染爆发有关时，进行目标菌的监测。
2、计数菌落数：消毒液含菌量CFU/ml=每个平皿上菌落数×稀释倍数10。
（三）质量标准：使用中的消毒液菌落总数应小于或等于100CFU/ml(使用中的皮肤粘膜消毒液≤10 CFU/ml为合格)，不得检出致病菌，无菌器械保存液必须无菌生长。
三、物体表面、医务人员手监测（一）材料：无菌试管和吸管（1.0ml，10.0ml），灭菌5×5cm2的规格板，PBS采样液或含相应中和剂的采样液肉汤，营养琼脂培养基。
医院消毒供应中心灭菌效果监测标准
医院消毒供应中心灭菌效果监测标准前言根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》制订本标准。
本标准和《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》、《医院消毒供应中心灭菌效果监测标准》共同构成对医院消毒供应中心的管理、技术操作和监测的标准要求。
本标准为强制(推荐)性标准，其中第(?) 为强制性条文。
本标准自实施之日起，原《医院消毒供应室验收标准(试行)》[(88)卫医字第6号]同时废止。
附录(?)为规范性附录，附录B为资料性附录。
本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。
本标准起草单位：卫生部医院管理研究所、北京大学第一医院、北京协和医院、中国疾病预防控制中心、上海瑞金医院、广州市第一人民医院、南京市卫生局、北京大学，人民医院、煤炭部总医院、3M中国有限公司、北京鹊翔公司、……本标准主要起草人：巩玉秀、李六亿、任伍爱、张青，张流波、李新武、钱黎明、冯秀兰、王易非、武迎宏、钟秀玲、么莉、黄靖雄、蒋礼恒……# #。
本标准其他起草单位和起草人员参见附录B本标准由中华人民共和国卫生部负责解释。
医院消毒供应中心灭菌效果监测标准1范围本标准规定了医院的消毒供应中心消毒与灭菌效果监测的方法与要求。
本标准适用于中华人民共和国境内医院的消毒供应中心和为医院提供消毒灭菌服务的社会化消毒灭菌机构。
其他医疗机构可参照使用。
手术部(室)的消毒供应工作也应执行本规范。
2规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改(不包括勘误内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB 18278—2000压力蒸汽灭菌生物监测要求。
GBl5981-1995消毒与灭菌效果的评价方法与标准。
3术语与定义下列术语和定义适用于本标准：3．1 可追溯traceability：对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。
医院环境卫生学监测卫生标准汇总表
等级
手术室名称
沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度手术区
周边区
表面最大染菌密度(个/cm2)
空气洁净度级别手术区
周边区
Ⅰ
特别洁净手术室
0.2个/30min·90皿(5个/m3)
0.4个/30min·90皿(10个/m3)
5min
≤10cfu/cm2
Ⅳ类?妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、急诊室、化验室、输血科、感染疾病科门诊及其病房
≤4cfu/5min·直径9cm平皿
5min
≤10cfu/cm2
注：?1、Ⅰ类、Ⅱ类环境物表（如产床表面、产房其他物表）参照2类环境标准。
????2、Ⅲ类、Ⅳ类环境物表（如诊疗工作台面、治疗车台面、无菌柜表面、病历夹、门把手、水龙头、床头柜表面等）均参照3类环境标准。
????3、空气与物表若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物检测。
3、医务人员手消毒监测结果判断标准（无论哪个科室都是此标准，手术室按照外科手消毒标准）
医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物检测。
消毒液类别
染菌量
使用中灭菌用消毒液
无菌生长
使用中皮肤粘膜消毒液
≤10cfu/ml
其他使用中消毒液
≤100cfu/ml
5、内镜消毒、灭菌监测结果判断标准（腹腔镜、胆道镜、膀胱镜、灭菌钳等等进入人体的要求无菌，每月生物监测。喉镜、气管镜、胃镜、肠镜等接触粘膜的按照相应标准≤20cfu/件，每季度监测）
医院质量安全监测指标上报表-二甲参考模板
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表19是在本次医院评审中，卫生行政部门要求二级甲等医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标的相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表例。
（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）剖宫产（ICD-9-CM-3：74.1 ）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表15 剖宫产的单病种质量指标统计表三、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标（一）重症监护（ICU）指标表16－1 ICU监测指标统计表表16－2 ICU监测指标统计表表16－4 ICU监测指标统计表表16－6 ICU监测指标统计表表16－7 ICU监测指标统计表* 危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II 评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即p1an,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。
20项评分标准中每项分值为5分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5・5分，总分折算成100分，例：病房最终得分=Io0*实际得分/病房总分。
临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行:
普通病房（病房）检查评分细则
内镜室检查评分细则
（一）基本要求项目及要求分值考评要点扣分
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分Ioo分记，实得分=IOO分-扣分。
根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。
2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。
3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。
医院环境卫生学监测卫生标准汇总表
医院环境卫生学监测卫生标准汇总表．.个0.40.2个特别洁·皿/30min90Ⅰ净手术级100905级 1000 /30min·/m3)皿个(5/m3) 室 (10个个1.5标准洁0.75个··/30min90皿1000905级10000级 /30minⅡ净手术/m3) 室(50/m3) (25个个皿·一般洁个/30min410000090·/30min个2 级10000(150皿90净手术Ⅲ个5个(75皿/m3)级/m3) 室90·/30min300000准洁净5个Ⅳ 5/m3)皿级(175个手术室细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。
注：1浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。
2 现在均采用沉降法。
Ⅲ类、Ⅳ类环境物表（如诊疗工作台面、治疗车台面、无菌 2类环境标准。
3柜表面、病历夹、门把手、水龙头、床头柜表面等）均参照、空气与物表若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物 3检测。
、医务人员手消毒监测结果判断标准（3无论哪个科室都是此标准，手术室按照外科手消毒标准）医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当胆道镜、（腹腔镜、、内镜消毒、灭菌监测结果判断标准5膀胱镜、灭菌钳等等进入人体的要求无菌，每月生物监测。
、清洁用品的消毒效果监测结果判断标准（布巾、拖布）6怀疑被某致病菌污染或怀疑院感暴发做相应致病菌监测。
未检出致病菌为合格。
规范规定。
cssd7、消毒供应中心监测标准。
详见。
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平皿观察结果为“1，1”时，按照公式的计算结果为 “10”，报结果时报 1 0cfu/ ml。 按照公式计算结果＞10,且≤100 时，报结果时报实 数。 计算结果＞100 时，按照两位有效数值报告
菌落数会大大超标的样本，可以再多做一个稀释度。
3、中和剂的问题：如果确定医院只用含氯消毒剂和戊二醛，而不会使用其他复方消毒剂的。你可以根据你们医院含氯消毒剂和戊二醛浓度，做一个中和剂鉴定试验来
判断你使用的中和剂里面的有效成份是否恰当。中和剂鉴定试验参考《消毒技术规范》（2002 版）中“杀菌试验”，里面有一步就是有关中和剂鉴定的试验。
其他计算规则参照“物体表面”
无菌检验
现场抽取有效期内无菌 包，送至百级洁净实验室
能剪碎的物品剪碎、小型器 械直接接种于含培养基的 试管；大型器械用无菌洗脱 液擦拭（用无菌棉球）或洗 脱后，将擦拭后的棉球和洗 脱后的洗脱液接种于含培 养基的试管中进行培养
需-厌氧菌的试管均 为无混浊时，报告“需 -厌氧菌未检出” 真菌的试管均为无混
结 果 计 算3
内镜
10mL 无菌中和剂生理盐 水
平皿观察结果为“0，
0”时，取 0.5mL 采样
将采样瓶充分振荡后，取不 液做时相当于 20 倍
同 稀 释 倍 数 的 采 样 液 的稀释倍数，报结果
0.5mL 或 1mL，接种平皿， ＜20cfu/镜；取 1mL
平行 2 块
采样液做时相当于 10
倍的稀释倍数，报结
1mL 接种平皿，平行 2 块 计算公式参见 GB15982 －1995 附录 A3
平皿观察结果为“0，0” 时，按照公式的计算结
果为“0”，报结果时报＜ 1cfu/ cm2。
采样液充分振荡后，取
1mL 接种平皿，平行 2 块 计算公式参见 GB15982 －1995 附录 A4
平皿观察结果为“0，0” 时，按照公式的计算结
平皿观察结果为“10，10”时，按照公式的计算结果为 “1”，报结果时报 1 cfu/ cm2。 按照公式计算结果＞1 且≤100 时，报结果时报实数。 计算结果＞100 时，按照两位有效数值报告。
平皿观察结果为“10，10”时，按照公式的计算结果为 “1”，报结果时报 1 cfu/ cm2。 按照公式计算结果＞1 且≤100 时，报结果时报实数。 计算结果＞100 时，按照两位有效数值报告。
浊时，报告“真菌未检 出”
需-厌氧菌的试管有任何一根以上 混浊的，经复检验后，报告“需厌氧菌检出” 真菌的试管有任何一根以上混浊 的，经复检验后，报告“真菌检出”
此报告参照卫生部《消毒技术规范》（2002 版） 该检验结果只能定性、不能定量。
空气 （非洁净）
直径为 90mm 的普通营养 琼脂平板
采样高度：距地面垂直高
果＜10cfu/镜
平 皿 观 察 结 果 为 “0 ， 1” 时 ， 取 0.5mL 采样液做时相当于 20 倍的 稀释倍数，报结果≤20cfu/镜；取 1mL 采样液做时相当于 10 倍的 稀释倍数，报结果≤10cfu/镜
平皿观察结果为“1，1”时，取 0.5mL 采样液 做时相当于 20 倍的稀释倍数，报结果 20cfu/ 镜；取 1mL 采样液做时相当于 10 倍的稀释倍 数，报结果 10cfu/镜。 平皿观察结果大于 1 时，取 0.5mL 采样液时 报告结果乘以 20；取 1mL 采样液时报告结果 乘以 10。
10mL 无菌生理盐水 采 2 只手，60 cm2
采样量 20-50mL
采样量≥50mL
采样液充分振荡后，取
1mL 接种平皿，平行 2 块 计算公式参见 GB15982 －1995 附录 A3
平皿观察结果为“0，0” 时，按照公式的计算结
果为“0”，报结果时报＜ 1cfu/ cm2。
采样液充分振荡后，取
度 80－150cm 室内面积≤30m2，设 3 点。 室 内 面 积 ＞ 30m2, 设 5 点。
空气细菌菌落总数（cfu/m3）
=50000N/AT A 为平板面积（cm2） T 为平板暴露时间（min）： 一般 5min
50000/AT 计算出来 的系数为 157，结果 计算的时候需乘以
157。平皿观察结果平 均 数 为 “0” 时 ， 报 ＜ 1.6×102cfu/ m3。
杭州市疾病预防控制中心编制
医院消毒灭菌质量监测检验报告方法参照表－1
.项 目
采样
检验方法
结 果 计 算1 结 果 计 算2
结 果 计 算3
物体表面
消毒后 物体表面
医护人员 手
消毒液
漱口水、反 渗水等医
用水
10mL 无菌生理盐水 采样面积≥100cm2，取 100cm2；被采物体表面 不规则，或面积＜ 100cm2，采取全部物表 面积 10mL 中和剂生理盐水 采样面积≥100cm2，取 100cm2；被采物体表面 不规则，或面积＜ 100cm2，采取全部物表 面积
平 皿 观 察 结 果 平 均 数 为 不 到 “1” 时，报≤1.6×102cfu/ m3。
平 皿 观 察 结 果 平 均 数 为 “1” 时 ， 报 1.6 × 102cfu/ m3。 平皿观察结果平均数大于 “1”时，报实际计算 结果。（规则参考物体表面）
空气 （洁净）
直径为 90mm 的普通营养
平皿观察结果平均数＞0 且＜6 时，按照公式的计 算结果是小于 1 的，此时 报结果≤1 cfu/ cm2。
平 皿 观 察 结 果 为 “0 ， 1” 时，按照公式的计算结果 为 “5” ， 报 结 果 时 报 ≤10cfu/mL
平 皿 观 察 结 果 为 “0 ， 1” 时，按照公式的计算结果 为 “0.5” ， 报 结 果 时 报 ≤1cfu/mL
琼脂平板
暴露 30min 后，收平皿
采样参照 GB50333-2002
报结果时就报直接计算出来的结果，报告单位为：个/皿·30min
注：1、以上细菌菌落总数的报告可以参考 GB4789.2《微生物学检验菌落总数测定》，GB15982 的方法均溯源于 GB4789《食品卫生微生物学检验》。
2、以上这些细菌菌落总数的报告，均需要在平皿观察菌落数在 30－300 之间方成立。实验室检验时，通常需要做 2 个稀释度来避免出现无法计数的现象。事先预判断
Hale Waihona Puke 以 10采样液充分振荡后，取 1mL 接种平皿，平行 2 块
平皿观察结果为“0，0” 时，按照公式的计算结 果为“0”，报结果时报＜
1cfu/mL
平皿观察结果平均数＞0 且＜10 时，按照公式的计 算结果是小于 1 的，此时 报结果≤1 cfu/ cm2。
平皿观察结果平均数＞0 且＜10 时，按照公式的计 算结果是小于 1 的，此时 报结果≤1 cfu/ cm2。
果为“0”，报结果时报＜ 1cfu/ cm2。
平皿观察结果为“0，0”
时，按照公式的计算结
吸取 1mL 加入 9mL 相应 果为“0”，报结果时报＜
的中和剂，作用 10min 后， 10cfu/mL。
分别吸取 1mL 接种平皿， 因采样液加入到中和剂
平行 2 块
中被 10 倍稀释，因此计
算的结果报告时均需乘
平皿观察结果为“1，1”时，按照公式的计算结果为 “1”，报结果时报 1 cfu/ ml。 按照公式计算结果＞1 且≤100 时，报结果时报实数。 计算结果＞100 时，按照两位有效数值报告
杭州市疾病预防控制中心编制
医院消毒灭菌质量监测检验报告方法参照表－2
.项 目
采样
检验方法
结 果 计 算1
结 果 计 算2