重症肝炎患者肝脏移植术的围术期处理

施，但另一方面是，重症肝衰竭也恰恰是影响肝移植手术成功 率最重要的因素〔4〕。围术期合理的处理措施尤为重要。
重症肝炎患者肝脏移植术的围术期处理
易永祥 赵 伟 陈国庆1 （ 东南大学附属第二医院肝胆外科，江苏 南京 210003）
〔关键词〕 重症肝炎； 肝脏移植； 围术期 〔中图分类号〕 R605 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（2012）07-1472-02；doi：10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 07. 069
易永祥等 重症肝炎患者肝脏移植术的围术期处理 第 7 期
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泛渗血而无法自止； 1 例死于术中长时间低血压的术后肾衰竭； 1 例因术后骨髓抑制，白细胞下降，用升白药效果不好，合并重 度感染死 亡。8 例 死 亡 患 者 的 术 前 情 况 及 死 因 分 析 见 表 1， 表 2。
表 1 8 例术后死亡患者在肝移植前的一般情况
1 资料与方法 1. 1 一般资料 2008 年 8 月至 2011 年 2 月选择在东南大学 附属第二医院与上海市第一人民医院肝移植中心接受肝脏移 植手术的暴发性重症肝炎患者 25 例，其中男 22 例，女 3 例； 年 龄26 ～ 54〔平均（ 43. 31 ± 10. 25） 〕岁。均为在黄疸出现后 1 个 月内发生的肝衰竭，有 4 例患者为 10 d 以内就出现肝衰竭，经 临床资料证实诊断为暴发性重症肝炎； 原发病均为乙型肝炎， 其中急性重型肝炎 6 例，慢性重型肝炎 19 例； Child-pugh 分级 均为 C 级。术前并发症： 严重电解质紊乱 8 例，肝性脑病 6 例， 严重感染 5 例，肾功能不全或衰竭 4 例，消化道出血 2 例，肺动 脉高压 1 例。 1. 2 治疗方法 （ 1） 手术方式： 25 例患者中采用背驮式肝移
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38
表 2 8 例术后死亡患者的致死原因分析
病例 1 2 3 4 5 6 7 8
诊断 急性重型肝炎 慢性重型肝炎 慢性重型肝炎 慢性重型肝炎 慢性重型肝炎 慢性重型肝炎 慢性重型肝炎 慢性重型肝炎
死亡原因 重度感染并呼吸衰竭 重度感染并呼吸衰竭 重度感染并循环衰竭 重度感染并循环衰竭
移植肝无功能 移植肝无功能
临床上很多重症肝炎尤其是暴发性重症肝炎患者由于肝 细胞大面积的坏死，病情发展迅速，常很快导致肝性昏迷、肾衰 竭，如果不能得到恰当的治疗，患者会并发多器官功能衰竭而 死亡〔1〕。肝脏移植的快速发展使治疗重型肝炎多了一种有效 手段〔2〕。本文就暴发性重症肝炎患者实施肝脏移植手术围术 期的处理措施进行总结分析。
血清总胆红素 病例 性别 年龄
（ μmol / L）
1 男 32
465
血清白蛋白 （ g /L） 38
凝血酶原时间 （ s） 41
2 男 44
452
40
37
3 女 38
701
33
26
4 男 54
550
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27
5 男 48
510
38
34
6 男 45
380
41
38
7 男 39
512
41
34
8 男 50
395
肾衰竭 骨髓抑制并重度感染
存活天数 2d 10 d 3d 5d 11 d 8d 18 d 10 d
2. 2 死亡与存活组间急性生理学及慢性健康评估（ APACHE） Ⅱ 评分比较 对 17 例存活患者和 8 例死亡患者的入院 24 h 内的 APACHE Ⅱ 评 分 进 行 比 较 发 现，存 活 组 的 评 分 （ 1. 48 ± 3. 57） 明显低于死亡组（ 20. 28 ± 3. 22） ，且差异具有统计学意义 （ t = 5. 08，P ＜ 0. 05） 。这表明术前 APACHEⅡ评分大于 20 分 是肝脏移植手术的危险因素，该类患者的预后差。
1 上海市第一人民医院肝移植中心 第一作者： 易永祥（ 1966-） ，男，主任医师，主要从事肝胆外科临床研究。
植 17 例，传统原位肝移植 7 例，腔静脉成形 1 例。（ 2） 免疫抑 制治疗： 采用三联用药，包括他克莫司（ 国药准字 J20090141，爱 尔兰藤泽药品有限公司生产） ，起始剂量为每日 0. 1 mg / kg； 吗 替麦考酚酯（ 国药准字 H20031240，上海罗氏制药有限公司生 产） 0. 5 g，2 次 / d； 甲基泼尼松龙（ 国药准字 H20103282，浙江仙 琚制药股份有限公司生产） 术中 500 mg，术后第 1 天 200 mg，第 2 天 160 mg，逐日递减，至第 6 天改为 20 mg 泼尼松，1 次 / d 。 术后感染加重者必要时适当减少或完全撤除免疫抑制剂，并根 据血药浓度的监测及时调整剂量。 1. 3 统计学处理 应用 SPSS17. 0 统计软件进行分析，数值变 量资料以 x ± s 表示，两组均数间的比较采用 t 检验。
2结果 2. 1 重症肝炎患者肝移植效果及死因 在本组 25 例实施肝 脏移植手术的患者中围术期存活 17 例，存活率为 68. 00% （ 12 / 25） ，其中急性重型肝炎 5 例，占 83. 33% （ 5 /6） ，慢性重型肝炎 12 例，占 63. 16% （ 12 /19） 。在 8 例术后死亡的患者中，有 2 例 患者因供肝的原因死于移植肝无功能； 1 例患者在术前即有低 热、白细胞增高，胸片提示有肺部阴影，结果表明为肺部感染， 术后肺部感染进一步加重，呼吸窘迫，气管插管和抗感染治疗 无法纠正，最后呼吸功能衰竭死亡； 1 例死于肾衰竭引起的无尿 并消化道出血； 2 例死于手术中因凝血功能障碍引起的腹腔广
3讨论 重症肝炎即病毒性肝炎发生急性肝衰竭，对于这些患者而
言，常使建立在已经发生肝实质损伤或纤维化的慢性肝病基础 上的病情加重，患者此时已有代谢紊乱、营养不良、恶液质等因 素，如果再发生严重的肝细胞坏死，则将导致肝衰竭〔3〕。在此 基础上发生的肝衰竭治疗常较困难，肝移植是唯一有效的治疗 手段。而对于在非慢性肝病基础上的暴发性肝炎，因保守治疗 效果不好，死亡率高，如能及时进行肝脏移植，常是抢救患者生 命的最有效的手段。肝移植是救治重症肝衰竭最为有效的措