护理文件记录单书写规范及要求(2016新修订)

护理文件记录单书写规范及要求(2016新修订)
护理文件记录单书写规范及要求(2016新修订)

护理文件书写规范及要求

(2014年修订)

前言:

一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号

1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。

2.护理文书均可以采用表格式。

3. 二○一○年七月二十三日起执行。

二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神

1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。

2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书

3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。

3.自2010年7月1日起执行。

四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。

4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。

新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人

一、护理文件书写的基本要求

护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下:

1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格

式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士

审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生姓名。

2.护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重(病危)

患者护理记录单,均可采用表格式记录。

(1)体温单:楣栏及栏书写齐全,无漏项。

(2)医嘱单:护士应及时、准确执行,并做好谁执行谁签名,字迹清晰。

(3)手术清点记录单:应在手术结束后及时完成,由手术医师、器械护士和巡回护士签名。

(4)病重(病危)患者护理记录单:内容需客观、真实、准确、及时、规范;使用医学术语,文字工整、字迹清晰、标点符号正

确。

4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间,24小时制记录。

5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整,体现患者病情动态及护理的连续性:包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

6. 因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全,版面整洁,书写清晰,字迹工整,表述准确、无刮、涂、贴等现象

8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医生沟通,使护理记录中的病情记录和一

些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符,做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。

二、体温单书写要求及内容

一、基本原则:护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件,应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

3. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写

5. 各项目眉栏和日期填写齐全,准确、规范,无刮、涂、贴等现象

二、楣栏

1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日,从第二页起注明月、日,遇到新的年度或月份开始,则应填写年、月、日或月、日,

3.住院天数:自患者入院当天为第1天开始填写,直至出院。

4.“手术(分娩)后日期”栏用红钢笔填写,手术当日用红笔在相应

时间内填写“手术”,手术(分娩)次日为为第1天,连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术,则第1次手术后的日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,连续记录至末次手术后的第14天。

三、40℃~42℃横线之间

1.红钢笔在40℃~42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。

2.填写要求:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线,其下用中文书写时间,如“入院-十时二十分”,要求每个字占两小格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,采用24小时制,要求精确到分,转入时间由转入科室签写,死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。

四、体温的绘制

1.体温符号:腋温以蓝“×”表示,口温以蓝“●”表示,肛温以蓝“○”表示。

2.将实际测量的度数,用蓝笔绘制于体温单35℃~42℃之间的相应时间格内,相邻体温以蓝线相连,若相邻两次体温相同可不连线。

3. 物理或药物降温30分钟,应复测体温,测量的体温用红“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。

4. 若体温不升(低于35℃),则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识,与标识点处向下划箭头“↓”,长度不超过两小格。下次

体温与标识点连线

5.患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时,应重新测量,重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”(verified,核实)。

6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时,则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等,并且前后两次体温断开不相连。(“外出”“请假”须经医师批准,履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线)

五、脉搏、心率的绘制

(1)脉搏符号:以红点“●”表示,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,相邻心率以红线相连,两次心率之间也用红直线相连。(脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线)

(2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。如系肛温,则先以先以篮圈表示体温,其内以红点标识脉搏

(3)脉搏短绌时,当脉率与心率不一致时,心率以红“○”表示,脉率以红“●”表示,并分别连线,两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后,则不画心率,继续绘制脉率曲线。

六、呼吸的绘制

1.呼吸符号:以蓝点“●”表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

2.将实际测量的呼吸次数,用蓝线绘制于体温单相应时间格内,相邻的呼吸用蓝线相连;或呼吸次数用阿拉伯数字表示,免写计量单位,填写在呼吸栏内。

3.呼吸与脉搏重叠时,先划呼吸符号,再用红笔在外划红圈“○”。

4.另外,使用呼吸机患者的呼吸以(R)表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画(R.)。

七、体温、脉搏、呼吸的测量频率:

1.新入院病人一日测2次(中医三次)T、P、R,连测三天正常后改为一日测一次。

2.住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

3.体温在37.5—38.4℃之间一日测4次T、P、R,连测三天正常后改为一日测一次;体温超过38.5℃以上,每日测量6次,连测三天正常后改为一日测1次.

4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直,点线密接

5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符,则在体温相应时间栏内绘制,护理记录单不再重复记录。

八、低栏:

包括血压、、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等需观察和记录的内容。用蓝(黑)墨水笔,要求如下:

1.大便次数:每24小时记录一次,记前1天的大便次数,从入院第二天开始填写,每天记录一次;大便符号:未解大便以“0”表示;

大便失禁或人工肛门以“*”表示;灌肠以“E”表示,灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示,例如1/E表示灌肠后排便一次;1~2/E 表示自行排便一次,灌肠后又排便2次;“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量:记录前一日24小时的尿液总量,从入院第二天开始填写,每天记录一次;小便符号:导尿以“C”表示;小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿。

3.出入量:记录前一日24小时的总入量和总出量,分别记录在相应日期的出入量栏内,每隔24小时填写一次。(总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等;总出量包括大便量(稀便)、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量)

4.体重:以kg为单位填入。一般新入患者应记录体重(如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可用“卧床”表示)住院患者每周测量体重一次,并记录;病情危重或卧床不能测量的患者,应在体重栏内注明“卧床”字。(常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样,肢体缺如患者可写“免测”字)

5.身高:以cm单位填入,新入院患者当日应测量身高,并记录。如体重栏填写“卧床”,可不填写身高。

6.血压:以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压,住院患者每周至少记录血压一次。一日内连续测量血压时,则上午血压血压写在前半格,下午血压写在后半格内;术前血压写在前面,术后血压写在

后面;如果医嘱开具的血压监测≤3次/天,则将监测的血压值记录于护理记录单,写清楚具体的监测时间(具体到分钟)。

8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写,原则上每天记录。(至少一周2次)

9.“其它”栏作为机动,根据病情需要填写,如特殊药物、腹围、药物过敏试验。

10. 用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,应由执业医师书写。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱,护士应与主管医师沟通,确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。

1.长期医嘱单:包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN),前者指医嘱有效时间在 24 小时以上,当医师注明停止时间后即失效,后者指医嘱有效时间在 24 小时以上,必要时用,医师注明停止时间后失效。

(1)长期医嘱由医师下达后,护士将医嘱内容分别记录在相应的治疗单上,并在长期医嘱单上签全名;

(2)医师下达停止医嘱,护士根据医嘱内容将医嘱注销后,在“护士签名”栏签名。

(3)手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线,在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”

(4)重整医嘱由医师转抄并签名,护士核对后签名。

2.临时医嘱:

(1)包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS),前者指医嘱有效时间在 24 小时以内、在短时间内或立即执行,限定执行时间的医嘱,应在限定时间内执行;后者指医嘱在 12 小时内有效、必要时用、只执行一次,过期未执行则失效。

(2)临时医嘱先执行后签字,执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

3.一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时,执行护士应当复诵一遍,双方确认无误后方可先执行,抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内,“执行时间” 要填写实际执行时间,并在“执行者签名”栏签名。

4.长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录,记录时间具体到分,要求:

(1)一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写,要保持页面洁净,不得涂改。

(2)眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。(3)护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名,必要时注明给药速度。

(4)护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。

(5)长期医嘱执行单由执行护士签名,不归入病历,由科室保持至少至患者出院15天。

四、护理记录单书写要求:

一、基本原则:

1. 护理文书按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。

2. 护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历,应由本医疗机构注册的职业护士审阅并签名。

3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

4.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。

5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范;并且使用医学术语,体现中医辨证施护内容,文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。

6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范,无刮、粘、涂等现象。

二、一般护理记录要求 1.入院患者需建立护理记录单。

2. 护理记录应包括:日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性,并突出中医特色。

(1)首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间,主诉,主要症状及体征,心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辩证施护内容

(2)病程记录应客观的反应护理工作的连续性,并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等;内容要体现中医护理内容(一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、情志护理、临证施护、健康教育)

4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等,及时完善护理记录:

(1)特级护理患者:按照相关要求每小时至少记录一次。

(2)一级护理患者:除写首次记录和出院小结之外,病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时,随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。

(3)二级护理、三级护理患者:书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时,随时记录。

5.根据医嘱记录出入量,并进行小结、总结,将总结量记录与体温单的相应栏内。

6.夜班除上述各项要求外,还应记录患者在夜间睡眠情况。

7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

三、特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者,均需护理计划,且护理措施落实到位:

(1)护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择,护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核,及时修改或补充,并签字。(2)各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时,当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。(此护理计划单不归档)。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者,护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等,并根据专科护理特点做好相关记录,体现时效性,做什么记什么。(每班至少记录一次),病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间,精确到分钟,并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录:

(1)术前护理记录应记录手术名称,术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等;

(2)术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况:

①局麻术后患者,当班护士根据病情做好相关记录,病情发生变化时

随时记录;

②静脉复合、臂丛等麻醉后患者应连续观察2个班次病情变化,并做好相关记录(白班、夜班),病情发生变化时随时记录;

③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写;

a、术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次,6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次,直至观察术后24小时后,如患者生命体征平稳,方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征;

b、如患者有引流管、尿管等,应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等、并做好相关记录;

c、观察伤口敷料、阴道出血等,并做好相关记录;

d、根据医嘱记录出入量;

e、病情发生变化时随时记录;

注:b、c如患者病情稳定者,则每班至少记录一次。

7、产科护理记录:

(1)产前应记录胎位、胎心、宫缩等;

(2)产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况;且监测12小时,有记录;病情发生变化时,随时记录。(2分)

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

(一)手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号

(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签全名。

3.表格内的清点数必须用数字说明,不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰,数字书写错误时应由当事人即时重新书写,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

6.器械敷料清点单

(1)表格内的清点数目必须清晰,不得采用涂、刮、粘等方法涂改。

(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名,分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点,写明具体数量;不可用打“√”术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头)条形码,手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。

(3)术毕,巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

(4)无器械护士参加的手术,由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

(5)对于表格中所手术器械和敷料名称,各医院可根据具体情况而定。

2、手术安全核查表

(1)是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前,共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、使用的物品清点等内容进行核对;输血的患者应对血型、用血情况进行核对,由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。

(2)手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织,在手术实施前由手术医师组织,在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。(3)在患者离开手术室时,巡回护士负责完善手术安全核查记录,并将手术安全核查表归入患者住院病历。

以下是附加文档,不需要

的朋友下载后删除,谢谢

班主任工作总结专题8篇

第一篇:班主任工作总结

小学班主任特别是一年级的班主任,是一个复合性角色。当孩子们需要关心爱护时,班主任应该是一位慈母,给予他们细心的体贴和温暖;当孩子们有了缺点,班主任又该是一位严师,严肃地指出他的不足,并帮助他改正。于是,我认为班主任工作是一项既艰巨而又辛苦的工作。说其艰巨,是指学生的成长,发展以至能否成为合格人才,班主任起着关键性的作用,说其辛苦,是指每天除了对学生的学习负责以外,还要关心他们的身体、纪律、卫生、安全以及心理健康等情况。尽管这样,下面我就谈几点做法和体会。

一、常规习惯,常抓不懈

学生良好的行为习惯的养成不是一节课、一两天说说就行的,它必须贯穿在整个管理过程中。于是我制定出详细的班规,要求学生对照执行,使学生做到有规可循,有章可依。由于低年级学生自觉性和自控力都比较差,避免不了会出现这样或那样的错误,因此这就需要班主任做耐心细致的思想工作、不能操之过急。于是,我经常利用班

会对学生中出现的问题进行晓之以理、动之以情、导之以行的及时教育,给他们讲明道理及危害性,从而使学生做到自觉遵守纪律。

二、细处关爱,亲近学生

爱,是教师职业道德的核心,一个班主任要做好本职工作,首先要做到爱学生。“感人心者,莫先乎情。”工作中,我努力做到于细微处见真情,真诚的关心孩子,热心的帮助孩子。我深信,爱是一种传递,当教师真诚的付出爱时,收获的必定是孩子更多的爱!感受孩子们的心灵之语,便是我最快乐的一件事!”

三、具体要求,指导到位

心理学研究表明,儿童对事物的认知是整体性的,能熟知轮廓,但不注重细节。

我认为,首先要蹲下来,以孩子的视角观察事物,用孩子能听懂的话和他们交流。其次,要注重细节教育,把该做的事指导到位,因为他们很想按照老师的要求去做,很想把事情做好。

四、示范带头,直观引导

大教育家乌申斯基曾有过这样一段话:“教师个人的范例,对于学生的心灵是任何东西都不能代替的最有用的阳光。”低年级的学生对自己的班主任是一个怎样的老师,他们会留心观察班主任的每一个动作、每一个眼神、每一种表情,会细心倾听班主任的每一句话,他们对班主任有着一种特殊的信任和依赖情感。班主任的自身素质,道

德修养,班主任的一言一行,一举一动,无形之中会成为全班几十个孩子的榜样。因此,在班级工作中我时刻注意自身形象,事事从我做起,以良好的形象率先垂范,潜移默化的影响着我的学生。凡要求学生做到的,教师首先自己做到,而且做得更好。要求学生讲卫生,不随便乱扔垃圾,自己就做到随手捡拾垃圾。要求学生不迟到,在我的带动下,我们班的大多数学生都能做到讲卫生不迟到,个个讲文明守纪律。

五、及时表扬,延迟批评

德国美学家黑格尔说:“不应该使孩子们的注意力长久地集中在一些过失上,对此,尽可能委婉地提醒一下就够了。最重要的是要在学生身上激发出对自身力量和自身荣誉的信念。”教过低年级的老师都知道:孩子小,事儿多,一上课就“告状”。当老师的又不能不公平处理,这样耽误的时间太多,而且学生因为受了批评,注意力长时间集中在自己的过失上,情绪受影响,低落的情绪体验使智力活动水平明显下降,课堂吸收效率变低。针对这一情况,我采取延迟批评,这样既培养学生愉快的情绪体验,又给予其改正和返回的机会,之后老师只要加以指导,就能很好的解决问题......

本文来自公务员之家,查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。

第二篇:四年级班主任工作总结

学生是涌动着无限活力的生命体,是教育的起点和归宿。面对学生,祖国的未来,我们要做一个真正有意义的班主任,素质教育要求我们要面向全体学生,为学生服好务,使学生的思想道德、文化科学、劳动技能、身体心理素质得到全面和谐地发展,我们的班级管理究竟该如何阅读学生个体,提升学生学习生活及生命的质量呢?在过去的一学期里,我们班在学校的统一组织、领导和同学们的共同努力下及任课老师的大力支持和配合下,各项工作顺利开展,安全、学习、工作等方面都取得较突出的成绩,现将我所做的一些工作总结如下:

一、做好学生的思想工作,培养学生良好的道德品质,净化学生的心灵,努力培养德智体全面发展的人才

做好学生的思想工作从两方面入手,一是重视每周的班会课,开好班会课;二是重视与学生的思想交流,多与学生谈心。重视班会,开好班会,为的是在班中形成正确的舆论导向,形成良好的班风、学风,为学生提供一个好的大环境,重视的是学生的共性。为配合学校各项工作的落实,我们班积极开展了许多有益于学生身心健康发展的活动,让学生在活动中明事理、长见识。学生自尊心也很强,直接的批评换回来的可能是思想的叛逆,利用班会课对学生进行思想教育的好处,就是避免单调重复的批评说教而引起学生的反感,容易为学生接受,能切实帮助学生澄清思想上的模糊认识,提高学生的思想境界。但开班会课不一定都要等到每周二下午第四节,可利用一些零碎的又不影响学科学习的时间开短小精悍的班会也能取得良好的效果。不必长篇大论,班主任把及时发现的不良思想的苗头一针见血地指出来,

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范 一、记录内容 记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药,患者病情和动态,护理措施和效果,以及特殊检查等。 (一)一般护理记录 1、新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中,内容包括:病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料(主诉)、客观资料(症状、体征)、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点(重点观察内容)、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人,详细记录、褥疮面积、部位、深度。 首次护理记录均应当班完成,特殊情况下可适当延长,但不超过入院后8小时。 2、一般病人护理记录单 记录病人一般情况(精神、神志、饮食、排泄)、生命体征、主观资料(主诉、症状、体征),根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应(对护理措施落实情况、效果评价)。 一般情况一级护理1—2天记录一次,二级护理3—4天记录一次,三级护理5 —6天记录一次,病人病情变化随时记录,且具有连续性,护理措施要准确及时进行评价。 3、手术前护理记录

记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。 4、手术护理记录 应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清,核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置,(合格证:3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人)有专用护理记录表。 5、手术后护理记录 回房后即记录:手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。 6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料,根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗,并进行效果评价。 7、转科记录 转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中,内容包括:病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中,记录转入时间、科室,其余大致与首次相同。 8、住院不足24小时或死亡病人,应记录相应时间内病情变化, 抢救治疗措施,死亡时间或出院时间。 9、出院小结

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】

用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。 ④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1: 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌 淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手 术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。 2、样例2: 1-11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针, 患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心 电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留 置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予 记录。 1、样例: 患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/ 分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求 护理记录单(一般) 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观 动态的记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理 措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1) 每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的 特点。每个时间段首行记录均空两挌。 (6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的

内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录,其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时,应及时转记到“危重症患者护理记录单”;同时应在“一般护理记录单”的护理措施 和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 (10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。 格式:张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名)。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措 施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏 项。如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使 用规范医学术语,避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

护理文书书写基本规范及要求46288

护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】: 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求 (2014年修订) 前言: 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下: 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士

护理文书规范

护理文书书写规范 护理文书包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、护理记录单、手术护理记录单。 第一部分基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要,重点突出,表述确切,不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用原色笔双线划在错字上并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写,实习护士书写的护理文书,应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。 六、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 七、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。 第二部分护理文书书写格式及内容要求 一、体温单(样式见278页) (一)眉栏及页数用蓝色笔填写,“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”,每页第1天应填写“月、日”,其次只填写“日”,如在7天中遇新的月份或年度,则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示,如“11-6”或“2005-11-6”。 (二)40℃横线以上填写内容(用红笔填写)

护理记录单书写要求总结

护理记录单书写要求总结 1、一般要求: ①页面清洁,字体工整,表述准确,语句通顺,重点突出,涂改符合要求,无错别字,签全名。 ②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语,体现专科特点,符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。 ④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人1~2记录一次 二级护理病人3~4记录一次 三级护理病人5~6录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗,饮食种类改变随时记 注意:评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成,出院时有小结。 2、一般患者护理记录单,新入院病人应记录:时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等,主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。 3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。 4、另外:特殊检查(与疾病诊断有直接帮助的)要记录,例如,病理结果示××,胃镜示××,彩超示××,CT示××。 5、护理措施及效果评价:原则上是有护理措施就得有效果评价。 护理措施就是护士按照护理常规要求,为病人采取的有助于减轻病人痛苦,帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如: (1)定时翻身,按摩受压皮肤,预防褥疮发生。 (2)半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术;心、肺疾患出现呼吸困难 (3)发绀后,呼吸衰竭、气胸; (4)头高位有利于脑出血恢复期,神经外科手术后病人(一般病人)15~30°。 (5)平卧位,适用于昏迷病人,头偏向一侧,胸、腰、椎手术后,疝修 (6)下肢静脉曲张术后平卧位,患者抬高30~40°等。 (7)发烧病人物理降温均属于护理措施。 6、出入液量记录:正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡,当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时,需记录病人昼夜摄入和排出液量,成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。 7、记录内容与要求: (1)每日摄入量:包括每日饮水量、输液量、输血量,记录要准确,病人饮水容器应固定,并测定容量。固体食物应记录其单位数目,如馒头两个,米饭一碗50g等。 (2)每日排出量:包括粪便和尿量。对尿失禁的病人,应给予接尿措施或留置尿管;能自行排尿者,可记录每次尿量,24h计总量。此外对其他排出液,如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等,也应作为排出量加以测量和记录。 8、记录方法:严格按照医嘱执行,夜班护士按规定时间(07:00)总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

护理文书书写规范1

四川省护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是: (一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写可以使用。 (四) 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,应当用同色笔双线横行划在错字(句)上,就近写上正确字(句)并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写,并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六) 因抢救急危病人,未能及时书写抢救记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记,记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况,如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一) 眉栏各项:姓名、科:别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 (二)填写“日期”栏时,每页第一日应填写年、月、日,其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写年、月、日或月、日。 (三) 填写“手术(分娩)后日数”时,以手术(分娩)次日为第一日,依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术,则不需填完14天,而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日,再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四) 在40℃—42℃间相应时间格内,用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡,除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五) 病人请假离院须经医师书面签名同意,由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”,在离院和来院时各测一次体温。测体温时,外出作检查和未清假离院的病人,原则上应补测,如不能补测,则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”,并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”,并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水,碳素墨水笔填写,用阿拉伯字记数,可免记计量单位。 1.大便次数:每24小时记录一次,记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示,灌肠符号用“E”表示,0/E 表示灌肠后无大便排出,1/E表示灌肠后大便1次,1 1/E表示灌肠前自解大便1次,灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量,用m1表示,分别填写于相应栏内。 3.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量,每周至少记录一次。血压用mmHg表示,体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时,分别用“平车”、“卧床”表示。 4. 空格作为机动,根据病情需要记录相关项目,如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 (七)体温曲线的绘制 1.体温符号:口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示。

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。(参照样例) (二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 (三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。 (四)格式的书写:按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺。(五)统一使用黑色签字笔,做到文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。 (六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。 (七)记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时(半小时内完成)医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征(体温/脉搏/呼吸/血压);有心电监护者每小时记录一次监护仪所示(体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度);表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况(临时降压、止痛、急诊检查等)随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时(如15:00术毕回病房,则15:00;15:30;16:00;17:00)测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 (八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致。 (九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。 (十)首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 (十一)数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士(上午新收8-3负责;下午新收12-7负责;夜间新收当日夜班负责)书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求 住院患者根据病情需要填写电子护理记录单,出院时集中打印。 1.病危患者记录要求 (1)医师开“病危”医嘱后,护士须在护理记录单“病情观察及措施”栏内对病情作具体描述,并根据医嘱及病情逐项客观记录用药情况等,至少每小时记录一次,时间具体到分钟,每班有一次生命体征记录及床边交接记录。 (2)停病危医嘱后,在“病情观察及措施”栏内说明,其后按相应护理级别记录。 (3)每天夜班交班前作24h 出入量总结,并将出入量记入体温单相应栏目内。 (4)导管护理用数字序号表示,“病情观察及措施”栏客观记录患者的主诉、观察到的实际内容以及特殊处理和疗效。 2.重症患者记录要求 (1)Ⅰ级护理患者每天白班记录一次,病情变化随时记录,有相应导管护理或其他护理措施者按具体执行时间点记录。 (2)手术患者术前根据医嘱记录手术名称及麻醉方式,术后如无变动不需再描述手术名称。手术日进入手术室及返回病房应有具体时间记录,精确到分钟。 3.Ⅱ、Ⅲ级护理患者如有特殊情况可在护理记录单上记录。 4.其他记录要求

(1)Ⅰ、Ⅱ类导管置管及拔管需加以记录,导管引流液量及颜色在正常范围时不需特别说明,只需将24h量记入体温单相应栏目。 (2)伤口渗液、渗血、引流液量及颜色在正常范围时不需特别说明,超出正常范围时须在“病情观察及措施”栏内注明性质及量。 (3)皮肤不完整者需每周对皮肤情况具体描述。 (4)转科患者记录转科原因及时间。恢复入院患者记录恢复入院时间及原因。 (5)各专科根据疾病特点制定本专科护理记录单标准样本。 (6)出院患者护理记录单打印后由责任护士在每页页尾手工签名。护士长每周检查护理文书并用红笔修改及签名,对出院病历质控把关并红笔签名。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求 护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 (一)护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 (二)护理记录单应有病人姓名、病区(科室)、住院病历号(或病案号)、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时,应有年、月、日、时、分,以后记录月、日、时、分,书写形式为“年—月—日—时(分)。” (三)记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 (1)病人的客观病情:包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情,记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。 (2)护理措施:是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 (3)护理效果:是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果,包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。

(4)住院病人不同时段的护理记录: ①入院护理记录:是指病房护士对新入院病人的护理记录,包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单,应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客,以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录,如遇病人有过敏史,必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短(少于5天)的轻病人,护士不必书写入院护理评估单,但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上,内容包括入院后的主要治疗和护理处置,入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容,以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录:是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录,由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次;遇病情有变化或不稳定时,应每班记录或随时记录;危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人,应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录,记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录:是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心

医疗护理记录书写规范

包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括:体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒(坠床)危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔(危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写)。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写,避免重复书写,并由注册护士签全名,不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录,由注册的带教护士审阅合格后签名。

9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔,修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的,需在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的,记录时只填写数字,不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 (一)体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主,以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单,由电子病历生成。 1、内容: 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求: (1)住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”,其余日期自动生成。 (2)入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间,纵向顶格书写,时间用大写,使用24小时时间

一般护理记录书写规定

一般护理记录书写规定(试行) 一、记录的方法及要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。 (二)记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。 (三)记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除后勤护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天17:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。 (四)记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。 (五)记录格式为表格式,分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历,白班用蓝黑水笔签名,夜班用红笔签名,签名正确、清晰。 (六)记录时间:新入院患者每班都要求记录一般护理记录单,一级护理病情不稳定每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次,病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次,病情发生变化随时记录。三级

护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。 (七)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应重新编页数。 (八)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 (九)留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存,保留3-5年。 二、记录的内容 (一)首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括:1.入院时间、方式、诊断;2.入院时病情、主观资料(主诉不适症状)、客观资料(症状、体征);3.简要病史,与本次发病有关的过去史;4.生命体征;5.护理查体获得的阳性体征;6.生活自理情况(包括异常情况或残疾);7.护理级别;8.饮食要求;9.治疗、护理措施实施情况及效果;10.评估,重要的告知项目、效果;11.各项检查宣教。及非凡交代等。 (二)住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。 (三)手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征,精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录:手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求 护理记录单(一般) 般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等);项 目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (3)准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录 日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。 (4)按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的

内容记录。 (8) 般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录,其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时,应及时转记 到“危重症患者护理记录单” ;同时应在“一般护理记录单的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行 写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。 格式:张某某/ xxx(手工签名)。 危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语,避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

护理记录单书写规范

护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。 (一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者;病情稳定患者使用《一般护理记录单》, 危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》,《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。 (二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”。也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。 (三)记录时限与频率要求 1. 病重(病危)患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2 小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2. 非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3. 对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。 4. 血压的测量频次要求, 并记录在护理记录单上。 QD: 06:00 BID:06:00 14:00 TID:06:00 10:00 14:00 QID: 06:00 10:00 14:00 20 :00

相关文档
最新文档