甲穿讲义七

甲亢的针吸细胞学
• 未经治疗甲亢：涂片中多数成片或分散的大 浅染核、胞浆泡沫状的TG合成旺盛细胞， 有的胞浆内可见PAS阳性颗粒，分化性细胞 常见。变性坏死细胞及嗜酸性细胞均少见。 休止细胞一般不见。 • 甲亢复旧：分化性细胞增加，TG合成旺盛 细胞减少，功能偏低时出现休止细胞。 • 可见较多淋巴细胞。
桥本甲状腺功能亢进
• 桥本甲状腺功能亢进：桥本甲状腺炎特点。 • 甲亢合并桥本病：两种表现均有。
亚急性甲状腺炎
• 特征：多核巨细胞及成群出现的类上皮 样细胞。 • 可见：巨噬细胞、中性粒细胞、少量或 不见淋巴细胞。
单纯性甲状腺肿
• 分化性细胞，呈散在或滤泡状分布，核 大小相似，核染色质均匀。 • 需结合临床诊断。
休止细胞
• • • • 为功能低下细胞。 组织学上相当于被复大滤泡的扁平细胞。 TG免疫组化反应为阴性或弱阳性。 细胞学：核小深染，圆形、扁平或梭形核， 胞质少，常见裸核。有的细胞胞质内充满 较大空泡。 • 常见于结甲或胶性腺瘤，甲亢治疗过度或 桥本病发展到功能低下时也可见到。
变性坏死细胞
• 为功能受损或死亡的细胞。 • 组织学表现为胞质溶解，核碎或核溶，并脱落 于滤泡腔内。 • 细胞学：细胞及核边界模糊消失，核膨胀浅染， 或见核内空泡，或溶解消失。有的核则浓缩深 染。胞质一般溶解消失。 • 各种疾病时均可见，但原因不同。桥本病及甲 亢是由淋巴细胞自我杀伤所引起，结甲由于极 度扩张的滤泡破裂，导致类胶质泛滥所引起。
桥本病的针吸细胞学（1）
（1）有丰富的淋巴网状细胞伴浆细胞浸润及 淋巴细胞侵入滤泡细胞胞浆内或核内。 （2）分散或成簇的滤泡细胞，有的呈互相紧 靠的微小滤泡结构，小滤泡也可分散存在。 （3）数量不等的分化性细胞及大嗜酸细胞。 （4）常见变性坏死细胞。 （5）可见泡沫细胞及休止细胞。 （6）可见毛玻璃样核细胞（为网状细胞或新 生滤泡细胞）。
结甲的针吸细胞学
• 涂片中滤泡细胞成分常较少，多为休止细胞， 呈小片或半滤泡结构，或单个分散。 • 细胞核呈圆形或卵圆形、深染、大小一致，胞 浆多呈破碎状，胶质一般较丰富。有时可见胞 浆呈大小空泡状细胞或裸核。增生的结甲可见 增生滤泡细胞团。 • 囊性变时仅见弥漫的类胶质背景和炎性细胞及 巨噬细胞。 • 结甲的细胞学与胶性腺瘤不能区别，但组织学 可区别。
甲状腺细针穿刺细胞学检查
卢桂芝 北京大学第一医院内分泌科
目 的
• 早期：鉴别甲状腺结节的性质，决定是 否需要手术。 • 目前：除上述外，对内科常见甲状腺疾 病的诊断和鉴别诊断也有很大帮助，指 导临床治疗。
适用症
甲状腺肿大I度以上及甲状腺结节
禁忌症
严重的出血性疾病 严重的全身器质性疾病
方 法
• • • • • • 血小板，出、凝血时间正常 禁食禁水4小时 仰卧、肩下垫一小枕、头部后仰以充分暴露颈部 常规消毒、铺巾 30ml注射器、9号针头 嘱患者勿作吞咽、咳嗽、说话等动作。进入皮下吸1520ml负压，保持负压以3个不同方向进行抽吸，进针方向 和深度视甲状腺位置、大小而定；退入皮下放掉负压， 拔除注射器，将所吸成分推入载玻片上、立即涂片，自 然干燥，95%酒精固定2h以上，HE及PAS染色，显微镜 下观察。 • 术后观察1h如无异常回家。
鉴别亚甲炎和桥本病
• 有些桥本病患者的临床表现酷似亚甲炎， 有发热、甲状腺疼痛、一过性甲亢，甲状 腺抗体阴性，很容易误诊。这种情况下甲 状腺穿刺作为唯一的鉴别手段。
总 结
• 甲状腺细针穿刺细胞学检查对甲状腺结 节的良恶性鉴别有重要意义；对桥本病 有确诊意义；能鉴别甲亢和桥本甲状腺 功能亢进、亚急性甲状腺炎和桥本病。 • 诊断快速安全、费用低、准确率较好、 近于无损伤性，如能正确掌握可以提高 甲状腺常见疾病的确诊率。
常见甲状腺疾病的典型细胞学表现
桥本病
• 病变比较复杂，既有功能正常的分化性细胞，又有功能活 跃和增生的细胞，也有衰退和杀伤性细胞。 • 病理变化：3个特征。 （1）自家免疫性变化：间质内大量淋巴网状细胞，伴浆细 胞灶状浸润或形成淋巴滤泡，以及淋巴、浆细胞侵入滤泡 细胞间或内，少数病例可见多核巨细胞。 （2）由分化性或大嗜酸性细胞构成互相紧靠的小滤泡结构， 有时可见泡沫细胞。间质有不等的纤维组织增生，分叶结 构明显。晚期滤泡腔可扩大，甚至出现大滤泡，被复休止 细胞。 （3）常见上皮层内或脱落于滤泡腔内的变性坏死细胞。
泡沫细胞（动质丰富细胞）
• • • • 粗面内质网丰富细胞。TG合成旺盛细胞。 组织学上相当于柱状或立方形滤泡细胞。 TG免疫组化反应强阳性。 细胞学表现：核大、浅染，胞浆宽广、细 小泡沫状、浅粉染。PAS染色胞质内可见阳 性颗粒。 • 这类细胞多见于甲亢、胚性腺瘤及新生滤 泡。
线粒体丰富细胞
• 这类细胞的TG及T3、T4生成及过氧化酶 碘化活性均降低。 • 组织学和细胞学表现为大嗜酸性细胞。 • TG免疫组化反应阴性或弱阳性。 • 功能不清，可能是免疫、内分泌因素所引 起的甲状腺功能紊乱的调节适应性细胞。 • 桥本病中最多见，甲亢也可见，结甲很少 见。
诊断桥本病
• 桥本病有典型的细胞学表现，细针穿刺 可以明确诊断。 • 大部分桥本病患者发病初期以单纯甲状 腺肿大为表现，无其它症状，若甲状腺 抗体阴性，很难与甲状腺肿鉴别，细胞 学检查可做出鉴别诊断。 • 以单纯甲状腺肿大为表现者，抗体是否 阳性均应穿刺以明确诊断。
鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症
• 桥本病的甲亢阶段临床表现与甲亢基本一样，早期无法 鉴别，但细胞学表现完全不同。 • 细胞学检查还可以鉴别甲亢是否合并桥本病。 • 这种鉴别对临床治疗有重要指导意义。 • 治疗前确诊桥本甲亢，可给予对症治疗而不必用抗甲状 腺药物，更不能手术治疗，或短期内小量用抗甲状腺药 物，否则容易发生或加快发生甲减。 • 对甲亢病人，尤其是经药物治疗短期内甲功恢复正常， 甚至出现甲减，应尽早穿刺除外桥本引起的甲亢。 • 对于甲亢合并桥本病者治疗时也应密切观察，一旦出现 甲减应调整用药。
滤泡细胞腺瘤
• 分化性滤泡细胞，核大小一致，形态规 则，可有少量变性坏死细胞，胶样型腺 瘤可见大量胶质。 • 需结合临床诊断。
嗜酸细胞腺瘤
• 全部为大嗜酸细胞，核大深染，胞浆丰 富呈红色，细胞排列密集。
乳头状癌
• 癌细胞很丰富，核密集、重叠或分散， 可见乳头分枝断片，断片周边癌细胞呈 栅栏状排列。 • 癌细胞核大、浅染，染色质细匀，涵体、巨核、核 碎等。
结节性甲状腺肿病理变化
• 大滤泡构成大小不等结节，结节间由纤维组织 分隔，大滤泡被复的细胞主要为休止细胞，少 数为分化性细胞，滤泡腔内充满类胶质。在大 滤泡之间常见少数微小滤泡被复分化性细胞或 TG合成旺盛细胞，为新生滤泡。常见变性坏 死细胞。一般不见淋巴细胞浸润。 • 结甲囊性变即为多数大滤泡破裂，互相融合形 成，常伴有出血及含铁血黄素沉着。
甲状腺囊肿
• 吸出囊液即可诊断，但应鉴别良性和恶 性。
甲穿的临床应用
鉴别甲状腺结节的性质
• 甲状腺结节发病率高，但恶性率低。良性结 节：可定期随访；恶性结节尽早手术。 • 细胞学检查是目前鉴别良性和恶性甲状腺结 节的一种可靠方法，是扫描和超声检查不能 代替的。 • 对未分化癌及乳头状癌可确诊，晚期癌瘤患 者细胞学检查确诊后可免除手术的痛苦和负 担。
滤泡性癌
• 癌细胞核密集、重叠或分散。 • 多形性不太明显，可见巨核细胞，也可 见毛玻璃样核、不规则核沟及核内假包 涵体等。
未分化癌的针吸细胞学
• 小细胞型核小圆形、深染，成堆出现； 梭形细胞型癌细胞核为梭形，深染，成 堆出现；巨细胞型癌细胞则有高度多形 性，常见巨核及畸形核。 • 大量分散的滤泡细胞，大小不一，多为 巨细胞，核大小、形态极不规则，核变 异明显，可见多个核仁、病理性核分裂 象、假包涵体、核碎等。
并发症
• • • • • 出血 感染 疼痛 虚脱 穿刺不成功
滤泡细胞按功能形态分型
• • • • • 分化性细胞 泡沫细胞（动质丰富细胞） 大嗜酸细胞（线粒体丰富细胞） 休止细胞 变性坏死细胞
分化性细胞
• 功能正常的滤泡细胞，TG及T3、T4生 成活跃。 • 相当于组织学上的立方形滤泡细胞。 • TG免疫组化反应为强阳性。 • 针吸细胞学表现：核浅染、大小较一致、 圆形，胞浆中等量、均匀浅粉染。 • 见于正常甲状腺，疾病时也可见。
桥本病的针吸细胞学（2）
• 淋巴细胞型：变性坏死细胞为主、有一 定的淋巴细胞，最常见。 • 嗜酸细胞型：大嗜酸细胞为主、有大量 淋巴细胞，可见生发中心。 • 纤维化型：不常见，大量纤维组织及变 性坏死细胞，淋巴细胞数量不等。
甲亢
• 病理变化：3个特征。 （1）自家免疫反应性变化：间质内大量淋巴网 状细胞伴浆细胞浸润，以及淋巴细胞、浆细胞 侵入滤泡细胞间或内。 （2）滤泡腔被复上皮：多数为柱状或立方形动 质丰富细胞，少数为分化性细胞。TG免疫组 化反应强阳性，PAS染色胞质内有阳性颗粒。 （3）滤泡细胞增生活跃，核大浅染，常染色质 丰富。上皮向腔内突起使滤泡腔呈不规则形， 腔内类胶质少或缺如，靠腔缘可见吸收空泡。