QCC降低用药错误率护理品管圈
品管圈在降低儿科静脉给药错误发生率中的护理作用
品管圈在降低儿科静脉给药错误发生率中的护理作用【摘要】目的探讨研究品管圈（QCC）活动在降低静脉给药错误发生率中的应用效果，促进用药安全。
方法通过现状调查、目标设定、原因分析、对策拟定及实施等步骤，中山大学附属第三医院普通儿科作为研究对象，分析品管圈开展前后的静脉给药错误发生率情况。
结果在经过实施后，病区静脉给药速度错误发生率、药品错误发生率、给药病人错误发生率均低于实施前，P＜0.05，差异具有统计学意义。
结论在日常护理工作中，品管圈管理可以经过科学有效的干预方式，降低给药错误发生率，值得研究和借鉴。
【关键词】品管圈；给药错误；静脉给药给药错误是指医生医嘱与药物送达病人的过程之间发生偏差[1]。
当下，由于社会的进步和医疗的发展，社会群众对医疗护理服务工作提出了更高的要求。
给药错误的不良后果不仅包括增加病人的心理、身体伤害以及医疗费用，还会打击护士的职业地位、从业信心[2]。
2021年，国家卫健委提出护理十大安全目标之中，首二的目标为：提高对患者身份识别的准确性和保证用药的安全。
在儿科，儿童患者的用药具有特殊性，用药剂量小，药物使用不当，易危及患者生命安全，有效阻止给药错误对患者造成的伤害，能保障患者的就医安全。
质量管理工具应用是现代医院管理的基本要求[3]。
品管圈(Quality Control Circle, QCC)是同一个工作场所的人员为了解决问题，提高工作效率，自愿自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理，是一种自下而上的管理方法[4]。
在分析我科三年以来的给药错误不良事件之后，发现我科在给药过程中，存在缺乏给药错误严重性认知不足、给药流程规范性不够、查对制度执行情况较差等情况。
故我科在2020年8月由9人建立品管圈小组，针对上述问题开展相关处理措施，现对结果进行说明。
1.对象和方法1.1研究对象选取中山大学附属第三医院普通儿科收治的患儿作为本轮的研究对象，并于2020年8月开展品管圈管理，2021年8月结束本轮品管圈管理，所有住院患者均列入研究，共质控出院患者1547人，平均年龄5±0.5岁。
品管圈(QCC)在护理质量管理中的实际应用
品管圈（QCC）在护理质量管理中的实际应用品质控制圈（Quality Control Circle，QCC）源自于上个世纪50年代日本的质量管理实践，是一种员工参与的质量管理方法。
在护理领域，QCC的应用已经得到了广泛的认可，对于提高护理质量、优化护理流程具有重要意义。
本文将探讨QCC在护理质量管理中的实际应用。
QCC在护理质量管理中的定义和特点QCC是指在一定的主题下，由同一工作岗位的员工自愿组成的小组，通过集思广益、团结协作，通过分析问题、改进流程，达到提高质量、提高效率的目的。
在护理质量管理中，QCC的主要特点包括：•员工参与度高：QCC是由员工自愿组成的小组，可以增强员工的责任感和自主性，提高参与度。
•团队合作：QCC强调团结协作，通过小组讨论、合作改进，有利于发现问题并迅速解决。
•持续改进：QCC是一个持续改进的过程，在实践中不断查漏补缺，逐步提高护理质量。
QCC在护理质量管理中的实际应用案例案例一：降低用药错误率某医院护理部成立了一个QCC小组，以降低用药错误率为主题。
小组成员包括护士长、护士和药房工作人员。
通过分析用药错误的原因，发现主要是由于药品标签不清晰、患者信息录入不准确等导致的。
小组提出了优化药品标签设计、建立用药审核流程等改进建议，并在实施后发现用药错误率显著下降。
案例二：优化护理流程另一家养老院的护理部成立了QCC小组，目标是优化护理流程，提高老人的护理质量。
小组成员包括护理主管、护工和护士，他们通过分析老人护理过程中存在的问题，如交接班不规范、护理记录不及时等，提出了建立交接班标准、优化护理记录模板等措施。
经过实施，老人的护理质量得到了明显提高。
总结与展望QCC作为一种员工参与的质量管理方法，在护理质量管理中具有重要意义。
通过员工的集思广益、团结合作，QCC可以帮助发现问题、改进流程，提高护理质量。
在未来，随着护理行业不断发展，QCC仍将发挥重要作用，为提升护理质量、改善患者体验做出更大贡献。
品管圈降低护士给药错误发生率
品管圈降低护士给药错误发生率目的分析品管圈活动在降低护士给药错误发生率中的效果。
方法成立彩虹品管圈，选定降低护士给药错误发生率为主题，针对护士给药错误的现状，分析给药错误的原因，实施对策制定、效果检验、效果巩固。
结果品管圈活动实施前后，护士给药错误发生率由0.086%降低至0.038%，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
结论开展品管圈活动可降低住院患者护士给药错误发生率，提高品管圈参与者的相关知识以及团队凝聚力。
标签：品管圈；给药错误；发生率品管圈（QualityControlCircle，QCC），是指同一工作现场、工作性质相类似的基层人员为了解决工作场所中的关键性问题，提高工作效率，自发组织起来，运用各种科学的工具和方法，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善和管理，是一种自下而上的管理方法[1]。
护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异[2]。
在临床工作中，护士是用药的直接执行者，任何环节的错误都会为患者带来不可预知的安全隐患，甚至威胁到患者的生命。
为降低护士给药错误发生率，防范护理不良事件发生，保障患者住院期间护理安全，我科自2016年5月～10月开展品管圈活动，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料品管圈活动实施时间为2016年5～10 月，本次QCC 活动共由9 名本科护理人员组成，投票选举1名护士为圈长，其余7 名为圈员，护士长为辅导员。
9名品管圈人员中，1名副主任护师，2名主管护师，2名护师，4名护士，均为女性。
平均年龄32.7岁，工作年限5～24年，文化程度：本科学历：3人；大专学历：5人；中专学历：1人。
圈徽设计使用的是玫红色的心形、彩色的心字、手的图形。
玫红色的心形代表着护士之心，彩色的心字代表着患者之心，手的图形代表着护士的手为患者提供无微不至的服务。
将这3者组合成圈徽的意义是：在医患关系紧张、伤医事件频发的今天，我们希望用我们的手，维护患者的权利，建立医者的尊严，为减少医患的误解，增进相互的信任而作出不懈的努力！1.2方法1.2.1成立彩虹QCC 通过自愿报名的形式成立QCC小组，组织成员学习品管圈知识，小组遵循PDCA原则开展活动。
运用品管圈手法降低用药错误发生率
运用品管圈手法降低用药错误发生率摘要] 目的：运用品管圈(QCC)手法降低用药错误的发生率，保证患者的用药安全。
方法：按选定圈徽、主题选定、活动计划拟订、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨和改进等11个步骤实施活动，降低用药错误的发生率。
结果：骨科病区用药错误率由改善前13.4%降至改善后3.8%，下降幅度为71%，目标达成率107%。
结论：开展品管圈，不仅降低用药错误的发生，保证了患者的用药安全，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队精神、积极性、品管手法、创新能力这几个方面都有了提高。
[关键词] 品管圈降低用药错误率品管圈是由同一个工作场所的人（5-12人）为解决现场工作问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个圈，然后团队成员分工合作，应用QCC的手法工具，进行各种分析，解决工作场所的问题以达到改善业绩的目标。
用药错误（Medication Errors，ME）指由医务人员、病人或药品销售者所致的有可能导致不合理用药或造成伤害的可预防性事件。
用药错误按环节可分为医嘱错误、配药错误、给药错误。
它的衡量指标是每100例实际用药中用药错误发生例数。
1资料与方法1.1资料2016年8月15日-8月28日本科病区实际用药人数612例，其中用药错误82例，错误发生率是13.4%。
经本科的用药错误原因分析调查错误原因包括药物管理不规范、环境影响、护士医嘱处理错误、给药流程错误、医生开立医嘱错误、仪器设备故障和其他错误等。
1.2 方法1.2.1组圈2016年8月成立QQC小组，组员8人，科护士长为辅导员。
圈名定位：携手圈，圈徽由两个绿色的手掌组成，绿色代表生命与希望，手掌象征搀扶与陪伴；两只绿色的手掌合起来也像一双绿色的翅膀，寓意托起生命的重量，帮助患者飞过绝望，看到希望！ QCC其主要内容是4个阶段、8个步骤。
4个阶段：计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（act）,8个步骤：现况把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进。
QCC降低用药错误率护理品管圈
其他
制度
患者
人员
护士工作态度懈怠
巡视不足
节假日排班不足
上午工作高峰
患者及家属 不配合
有些手写瓶签辨认出错
能力
人力
责任心
药品
执行
标准
质控
质控小组未充分发挥作用
缺乏操作细则
护患比例
医生
对策拟定
问题
原因
对策
担当
剂量错误
未执行查对制度
就查对制度的落实，对全科护士实行奖惩制度
年轻护士、护生业务不熟
护患沟通不足，健康教育不到位
固定管床护士；加强对病人的入院宣教；住院期间加强对病人的健康教育，尤其是药品的药理作用、剂量，使病人发挥积极的监督作用；发挥质控小组的作用。
对策实施与检讨
对策
对策名称
对新人进行业务培训和训练
主要原因
年轻护士、护生业务不熟
改善前：由于年轻护士、护生业务不熟 ，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误，出错不能应对。 对策内容：分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。
合作能力
72
110
沟通能力
85
109
信心
75
118
QC用法
72
110
注：数据为成员评分，12人，每人10分
无形成果
标准化
检讨与改进
活动项目
优点
缺点或今后努力方向
主题选定
圈员能多方面多角度发现问题
评分制应更科学合理以体现问题的迫切性 、重要性、可行性；主题释义应规范清晰
开展品管圈活动降低眼科临床护士用药错误率
18临床护士用药错误率税琪雅通常意义上我们所谓的品管圈（Qcc），主要是指在同样的一个工作现场，工作性质也比较类似的基层人员自动自发组建起的一个小集团，结合实际情况，选定与之相对应的质量改善的主题，并切实有效地应用PDCA循环法，进行持续性的质量改进的相关活动。
在眼科临床护理实践中，需要用到很多方面的药物，而在药物治疗过程中，护士是最直接的观察者和执行者，在具体的给药全过程中，始终处在第一线的位置。
怎样才能最大限度地有效降低护士的用药错误率，进一步提升用药效果，这是相关领域持续关注的焦点问题。
针对这样的情况，我们的研究着重分析和探究开展品管圈活动降低眼科临床护士用药错误率等相关情况，现在针对具体内容和结果做如下报告。
1 资料与方法1.1 一般资料有针对性地收集我们医院在2018年4月至2019年2月这个期间内收治的眼科疾病患者作为研究对象，本次研究的研究对象一共有160例患者，其中男患者79例，女患者81例，年龄最大的是89岁，年龄最小的是52岁，平均年龄是65.35岁。
所有患者按照随机的方法分成对照组和观察组，每组各有80例患者。
对比两组患者的一般性资料，没有显著的统计学差异，P值大于0.05，可以分析对比。
1.2 方法针对对照组患者实施常规护理干预措施，观察组患者在对照组的基础上进一步实施品管圈活动，具体的操作内容主要体现在以下几个方面。
1.2.1 结合具体情况有针对性地构建品管圈小组在该小组的组建过程中，选定9名护士作为成员，由职业技能和业务能力都比较强的护士长来担任圈长，有针对性地利用头脑风暴的方法提出相应的候选主题，在选题的过程中，要真正意义上贯彻落实“上级政策、可行性、迫切性、圈能力”的基本原则，以此来进一步有效明确各项活动的基本主题。
选择该主题的理由主要体现在：因为患者大多数都是老年人，他们普遍都有比较典型的并发症，口服的用药种类比较多，有着很强的特殊性，选此主题可以最大限度地提升患者在住院期间的治疗效果，使他们能够充分地掌握相关方面的用药常识和技能，确保用药安全，最大限度地提升用药效率，充分降低护士的用药错误率，并能够持续不断地提供更优质的全程护理服务。
QCC降低用药错误率护理品管圈
QCC活动需要护士之间的紧密合作和有效沟通，通过团队合作和集体智
慧解决问题。在这个过程中，护士的团队协作和沟通能力得到了提高，
有利于降低用药错误率。
PART 04
实施QCC降低用药错误率 的步骤与方法
选定主题与目标设定
明确主题
以降低用药错误率为核心，提高患者 用药安全。
目标设定
根据医院实际情况，设定合理的用药 错误率降低目标，如将错误率降低至 1%以下。
QCC在护理品管圈中的应用
护理品管圈的概念
护理品管圈是由护士自发组成的小团体，通过团队合作和集体智慧，解决护理工作中遇到的问题，提高护理质量 和患者满意度。
QCC在护理品管圈中的应用方式
通过QCC活动，护理品管圈可以针对用药错误等护理问题，制定改进计划、实施改进措施、检查改进效果并处理 遗留问题，从而不断完善护理工作流程和制度。
汇报范围
活动计划与时间安排
详细阐述QCC活动的计划、时间 安排及活动流程。
数据收集与分析方法
说明如何收集用药错误相关数据 ，以及采用何种统计方法对数据 进行分析。
改进措施及实施情况
列举针对用药错误问题所采取的 改进措施，并说明实施情况。
QCC小组组成及分工
介绍QCC小组的组成人员、分工 及各自承担的任务。
实施方案
制定详细的实施计划，包括时间表、责任人、所需资源等，确保对策的顺利实施。
效果检查与持续改进
效果评估
在实施对策后，收集用药错误的相关数 据，与实施前进行对比分析，评估对策 的效果。
VS
持续改进
针对实施过程中出现的问题和不足，进行 持续改进和优化，不断提高用药安全水平 。
PART 05
实施QCC后的效果评价
降低检查报告错误率品管圈护理课件
流程设计不合理
检查流程设计存在缺陷， 导致操作过程繁琐或容易 出错。
培训不足
医护人员未能充分掌握检 查设备的操作和维护知识 ，影响检查结果的准对检查结 果产生干扰。
样本采集问题
采集的样本不符合要求，如量不足 或受到污染，导致检查结果异常。
检查项目不明确
定期检查与评估
定期对检查报告进行抽查和全 面检查，评估报告的准确性和 完整性，及时发现并纠正错误 。
对检查报告的质量进行定期评 估，分析错误原因和改进方向 ，为持续改进提供依据。
定期对操作流程进行检查和评 估，确保操作流程的执行符合 标准，提高工作效率和准确性 。
持续改进的方向与计划
根据检查结果和评估结果，制定 针对性的改进措施和计划，以提 高检查报告的准确性和完整性。
人为因素分析
01
02
03
护士操作不规范
部分护士在采集标本或执 行操作时未严格遵守规范 ，导致检查结果不准确。
沟通不畅
医护人员之间或与患者之 间的沟通不充分，导致信 息传递错误或遗漏。
护士责任心不强
部分护士对工作不够认真 负责，未能仔细核对检查 结果与患者信息，导致误 差。
系统因素分析
设备故障
检查设备出现故障或误差 ，导致检查结果不准确。
对策三：技术改进
总结词
引入先进的技术和设备是降低检查报告错误率的有效手段。
详细描述
关注行业内的技术动态，及时引进先进的检查设备和软件系 统。通过技术升级和改进，提高检查的自动化和智能化程度 ，减少人为因素导致的错误。同时，加强设备的维护和保养 ，确保设备的正常运行和准确性。
06
CATALOGUE
降低检查报告错误 率品管圈护理课件
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2020年5月29日星期五
• 品管圈人员组织结构
•圈 员——落实
•圈长—— 运行
•辅导员——联络和监 控
•
圈名意义 • 以人为本，提高工作积
极性和责任心； • 以患者为本，提高用药
安全性； • 医生、护士、患者手牵
手、心连心，百心合力 将差错率一降到底。
圈的组成
对策处理： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。
对策效果确认：
•对策实施与检
对策
对策名称 主要原因
讨严格实施药品发放使用规程 未执行查对制度
改善前：发生剂量错误、遗漏、重复给药 、对象错误等用药错误。 对策内容：在工作中，强化“三查七对”意 识；对有疑问的医嘱，必要时询问医生； 配药前认真检查药液质量，例有有效期， 瓶体完整性、液体形态是否正常；输液前 再次检查液体质量，并核对患者姓名、药 名、剂量、浓度、时间和用法。
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
现状调查
检查数据汇总（改善前）
周期
开始时间 结束时间 剂量错误
不良事件 遗漏 重复给药 对象错误 合计
1 2015.1.1 2015.3.31
2
2
2 2015.4.1 2015.6.30
1
12
3 2015.7.1 2015.9.30
1
1
2
合计
2
2
1
16
现状调查 检查数据汇总（改善前）
药物类别：全为普通 给药方式药：全为静脉输
液
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
现状调查 检查数据汇总（改善前）
药物类别、给药方式
药物类别：全为普通 给药方式药：全为静脉输
液
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
现状调查 检查数据汇总（改善前）
总分 201 168 129 123 111
顺序 1 2 3 4 5
主题选定方法
分数 上级政策 可行性 迫切性
圈能力
评 价
1
没听说过
不可行
半年后再 需多个部门解
说
决
说 明
3
偶尔告之
较可行
下次解决
需一个部门解 决
5 常常提醒 可行 尽快解决 自行能解决
备注：以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程。 票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，总分最高为本期活动主题。 衡量指标：危重症患者的基础护理合格率
主题选定理由
• 对医院而言：降低住院患者用药差错率 ，能促使医院服务质量持续改进，提升 患者对医院的信任度，树立品牌效应。
• 对科室而言：提升科室形象，降低患者 投诉率，增强团队凝聚力。
• 对患者而言：享个人而言：减轻工作压力，轻松愉快 工作。
拟定活动计划书
= 现状值 -（现状值×改善重点×圈能力） = 6 -（6×83.3%×80%）
• 严重给药错误次数控制为零，逐步实现给 药错误零发生。
•要因分析
•患者
•健康教育不到位
•患者及家属 •不配合 •护患比例
•巡视不足
•人员
•年轻护士、护生业务不熟 •缺乏经验和指导
•能力
•医护沟通
•节假日排班不足
•人力
•降低用药错误率
•正确接医嘱
•头脑风暴
•降低病房红灯 •使用次数
•降低患者计费误差
•提高患者痰培养 •及时送检率
主题选定
题目 迫切性 圈能力
降低用药
错误率
60
48
正确接医
嘱
42
42
降低病房 红灯
27
33
提高患者 痰培养
36
30
降低患者
计费误差 33
27
上级 政策 48 48 36 30
24
可行性 45 36 33 27 27
就查对制度的落实，对全科 护士实行奖惩制度
对实习生及新入职护士进行 年轻护士、护生业务不熟 业务培训，开展业务知识和
操作技能训练；
缺乏经验和指导
对实习生放手不放眼，加强 监督指导。
惯性思维
指导全体人员尤其是年资较 高的护士摒弃惯性思维，充 分发挥质控小组的作用。
未充分执行交接班制度 制订严格的交接班流程
实现弹性排班制度，在高峰 人力缺乏（巡视不足）。 时段或节假日动态增加人手
。
未执行查对制度
严格实施药品发放使用规程
担当
•对策拟定
问题
原因
对策
担当
医嘱差错，医护沟通不足 增加护理人员沟通
执行口头医嘱
就执行口头医嘱，对全科护士实 行奖惩制度
重复给药
输液卡未及时签字
针对该问题加强监督，实行必要 的奖惩措施，发挥质控小组的作 用。
成立日期：2015年10月 圈 长：XXX 辅导员：XXX 圈 员：XXX XXX
圈员简介
成员名单 XXX
职称 主管护师
学历 性别 硕士 女
分工 计划、领导、组织、培训、监督 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 协调、配合其他成员 协调、配合其他成员 文字输入 文字输入 协调、配合其他成员 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 协调、配合其他成员
•巡视不足 •上午工作高峰
•惯性思维
•责任心
•护士工作态度懈怠
•有些手写瓶签辨认出错
•药品 •医生
•医嘱下达晚
•输液卡未及时签字 •执行口头医嘱
•执行
•未充分执行交接班制度 •未执行查对制度
•标准
•缺乏操作细则
•质控
•质控小组未充分发挥作用
•其他
•制度
•对策拟定
问题 剂量错误
遗漏
原因
对策
未执行查对制度
改善前：由于年轻护士、护生业务不熟
，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对 象错误等用药错误，出错不能应对。
对策内容：分别从六个层面对年轻护士进 行培训：重视职业情操培训，培养“慎独” 精神；加强专业理论知识培训；重视护理 操作技能培训；重视语言沟通技能培训； 重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。
对策实施： 负责人： 实施时间：2016年1月 实施地点：一病区
医生下达医嘱晚
及时与医生沟通，争取及早集中 下达医嘱，为后续护理工作留出 时间。
固定管床护士；加强对病人的入 院宣教；住院期间加强对病人的 护患沟通不足，健康教育不到位 健康教育，尤其是药品的药理作 用、剂量，使病人发挥积极的监 督作用；发挥质控小组的作用。
•对策实施与检
对策
对策名称 主要原因
讨对新人进行业务培训和训练 年轻护士、护生业务不熟
每周期平均次数
0.67 0.67 0.33 0.33 2.00
现状调查 检查数据汇总（改善前）
•根据80/20法则 ， •剂量错误、遗漏 和重复给药是主 要原因，因此将 改善的重点定为 剂量错误、遗漏 和重复给药。
目标值设定
• 给药错误次数控制到0.6次/季度。
计算方法： 目标值 = 现状值 - 改善值