9版肺炎概述

五、临床表现
临症状可轻可重，决定于病原体和 宿主的状态
咳嗽咳痰，或原有呼吸道症 状加重
出现脓性痰或血痰
伴或不伴胸痛（侵犯胸膜）
呼吸困难，呼吸窘迫
发热
重症患者呼吸频率增快， 鼻翼煽动，发绀
肺实变：叩浊，语颤增强、支气管呼吸音
六、肺炎诊断
确定肺炎诊断 评估严重程度
确定病原菌
1、确定诊断
确定诊断
在社区获得性肺炎及医 院获得性肺炎诊断标准基础 上除外呼吸道感染；肺结核， 肺癌，肺栓塞，肺水肿，肺 间质纤维化、血管炎。
理化因素致的肺炎（放 射新、化学性）
(三)患病环境分类
1.社区获得性肺炎(CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎
症。包括具有明确潜伏期的病原体感染而 在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP的临床诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2. 发热 3. 肺实变体征和/或湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴 或不伴胸腔积液。
CAP治疗后评价和处理、出院标准
三、初始治疗失败的定义及处理
1. 初始治疗失败： 经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗 一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败 ①进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗； ②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿 瘤、非感染性疾病等。可建立临床诊断。
常见病原体为肺炎链球菌，支原体，衣原 体，流感嗜血杆菌，呼吸道病毒感染。
2.医院获得性肺炎(HAP) 是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏 期内，而于入院48小时后在医院内（包括老 年护理院、康复院）发生的肺炎。包括呼吸 机相关性肺炎，和卫生保健相关性肺炎。
重症 肺炎
氧合指数( PaO2/FiO2) ≤ 250 意识障碍和（或）定向障碍 低血压需要强力液体复苏
血小板计数＜10×109 /L
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断---ICU
氧合指数=Pa02÷FI02 57mmHg÷0.33=172
（吸氧浓度=21+4×氧流量）
3、确定病原体
痰—最常用、方便
抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标 本的培养和药敏试验结果，选择体外试 验敏感的抗生素。
经验性治疗
虽然有许多病原学方法，仍有高达40%-50%的社区 获得性肺炎不能确定病原体，标本污染，病原体的 低检出率及病原学诊断在时间上的滞后性使得大多 数肺炎初始抗感染治疗都是经验性的。
经验性治疗
青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
65：年龄) • CRB-65 • 肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI） • CURXO评分 • SMART-COP评分
CAP病情严重程度评价
• CURB-65评分(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼 吸，B:血压，65：年龄)具5项指标，满足1项 的1分。简洁，敏感性高，易于临床操作。
绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 不动杆菌属 葡萄球菌
必要时万古霉素
重症可联合喹诺酮类或氨基糖苷类
经验性治疗
重锤猛击
重症肺炎：
第三代头孢类，联合大环内酯类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂，联合大环内酯类 碳青霉烯类 可联合喹诺酮类或氨基糖苷类 必要时联合万古霉素
在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要： 包括呼吸支持、循环支持和营养支持。
大叶性肺炎
大叶肺炎病变起始于局部肺 泡，经肺泡间孔向其他肺泡 扩散，蔓延至肺段或肺叶。
肺实质炎症，致病菌多为 肺炎链球菌，通常不累及 支气管。
X线示：肺叶或肺段实变影 （致病菌多为肺炎链球菌）
右中叶肺炎正位片
右中叶肺炎侧位片
小叶性肺炎
病原体经支气管入侵， 引起细支气管、终末细 支气管及肺泡的炎症， 常继发于其他疾病，如 支气管炎、支气管扩张 ，上呼吸道病毒感染及 长期卧床的危重患者。 病原体：肺炎链球菌， 葡萄球菌、病毒、肺炎 支原体以及军团菌。
室温下2小时送检 合格标本：低倍镜下鳞状上皮〈10个，
白细胞〉25个， 或鳞状上皮：白细胞〈1：2.5 痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培 养的阳性率
3、确定病原体
经气管镜或人工气道/防污染样本毛刷 经皮肺穿刺获取和开胸肺活检（多用于其他检查不能
确定者） 支气管肺泡灌洗液 血和胸腔积液培养（血和痰培养到相同细菌可认为是
肺部感染性疾病
第一节 肺炎概述
目的要求
掌握：肺炎的分类、临床表现、诊断、 鉴别诊断、治疗
了解：病因、病机、病理
一、定义
肺炎（pneumonia）是终末气道、肺泡和肺间 质的炎症，可由病原微生物、理化因素 、免 疫损伤、过敏和药物所致。细菌感染最为常 见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼 吸困难。
二、流行病学
世界范围内：Respiratory tract infections是严重的医疗问题。
肺炎的发病率和死亡率高，近年有增 加趋势。
二、流行病学
欧洲及北美 成人CAP的发病率为5-11/1000人/年 患 病 美国 成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000 率 人/年 ，≥80 岁16.4/1000人/年
肺炎链球菌
15% 流感嗜血杆菌 需氧 G 杆菌
60%
经验性治疗
需要住院的社区获得性肺炎：
第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基
糖苷类
经验性治疗
医院获得性肺炎：
第二、三代头孢类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 碳青霉烯类
预防
预防方法
•戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防 肺炎的发生（ⅢB） •保持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩 活用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体 播散（ⅢA） •预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。 肺炎链球菌多糖疫苗PPV 肺炎链球菌结合疫苗PCV •预防性接种流感疫苗
肺炎的病原菌；仅血培养阳性，不能用腹腔感染、静 脉导管相关性感染解释菌血症的原因，也可认定。） 尿抗原实验 血清学检查：特异性IgM抗体滴度， IgG抗体多为回 顾性诊断
七、治疗
抗感染治疗：最重要 对症支持治疗 并发症的处理
抗感染治疗
经验性治疗：根据本地区、本单位的肺 炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能 病原体的抗生素。
(二)依据病因分类
细菌性肺炎
肺炎链球菌、金黄色 葡萄球菌、肺炎克雷 伯杆菌，流感嗜血杆 菌，铜绿假单胞菌
病毒性肺炎
冠状病毒、腺病毒、呼吸道 合胞病毒、流感病毒、巨细
胞病毒、单纯疱疹病毒
其他病原体 立克次体、 弓形虫、寄生虫
非典型病原体 肺炎支原体、衣原
体、军团菌肺炎
肺真菌病 白色念珠菌，曲霉菌，
隐球菌，肺孢子菌
沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变， 边缘密度浅而模糊。
间质性肺炎
肺间质炎症：累及支气管 壁和支气管周围组织，肺 泡壁增生及间质水肿。 多由细菌、支原体、衣原 体、病毒、卡氏肺囊虫引 起
间质性Fra Baidu bibliotek炎
肺间质：肺内结缔组 织、淋巴管和神经构 成肺间质
肺泡间隔增厚、炎 性细胞浸润，影响 血液与肺泡的气体 交换，导致低氧， 病变广泛则呼吸困 难。
• 评估死亡风险：0-1，低危，原则门诊治疗 2分，中危，住院或严格随访
下院外治疗 3-5分，高危，住院治疗。
2、评估严重程度
肺部局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症 反应程度。
需要应用升压药物的脓毒性血症休克
需要创伤性机械通气
呼吸频率≥30 次/min 多肺叶受累
氮质血症（BUN>7 mmol/L）
正常气道免疫防御机 制（支气管内黏液纤毛运载系统 、肺 泡巨噬细胞）隆突以 下呼吸道无菌。
三、病因、发病机制和病理
肺炎的发生取决于两个因素
病原体
宿主
数量多,毒力强
免疫防御系统损害
肺炎
【病因、发病机制和病理】
感染 途径
1
空气吸入
2
血行播散
3
临近感染部位蔓延
4 上呼吸道定植菌误吸
5 医院获得性：误吸入胃肠
病 死 率 德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的
病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%
中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万2539岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万
肺炎发病率与病死率高的因素
病原体变迁、新病原体出现（非典、流感病毒） 易感人群结构改变（老年人、合并基础疾病、免疫力低
下者）
医院获得性感染增多 病原诊断困难 部分人群贫困化加剧 老年人及免疫机能低下者治疗困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加
三、病因、发病机制和病理
支气管粘 液纤毛运 载系统
道的定植菌；通过人工气 道吸入环境的致病菌
病原菌到达下呼吸道后引起肺泡毛细血管充血， 水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，细胞浸润
以下几种细菌可引起肺组织坏死性病变---空洞影
金黄色葡萄球菌
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌
四、分类
(一)解剖分 类 (二)病因分 类
(三)患病环境分类
(一)依据解剖分类
大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎
日本 15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000 人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年
中国，研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7%人 群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
二、流行病学
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
CAP治疗后评价和处理、出院标准
二、初始治疗有效的定义及处理
1. 初始治疗有效： 经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效
①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min; ③呼吸频率≤24次/min; ④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg， 吸入空气） 2. 初始治疗有效的处理 3. 症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗 4. 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌 谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗
女，45岁，咳嗽1年，胸痛3个月
经皮肺穿刺组织病理学－－肺癌
男，36岁，既往体健
入院后CT示右下肺实变影
右肺动脉多处充盈缺损
49岁，咳嗽、脓痰、发热20余天
管腔内大量脓痰，痰检抗酸++
鉴别诊断要点
临床表现：症状+体征 影像学特征 实验室检查 组织病理
CAP病情严重程度评价
2. 失败原因 3. 特殊病原体感染，如结核、真菌、病毒 4. 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染；药物热 5. 非感染性疾病可能性；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素
CAP治疗后评价和处理、出院标准
出院标准
• 诊断明确 • 病情明显好转 • 体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标 • 可转为口服药物治疗 • 无需进一步处理的并发症 • 无精神障碍
医院获得性肺炎
有感染高危因素患者多为铜绿假单胞，肠杆菌，肺炎 克雷伯，金黄色葡萄球菌。 无感染高危因素患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯，大肠杆菌。
诊断依据
01 发热超过38℃ 02 血白细胞增多或减少 03 脓性气道分泌物 X线检查出新的或进展的肺部浸润影加三条中的两个
大环内酯类
青霉素类 第一代头孢类 呼吸喹诺酮类
肺炎支原体 25%
肺炎衣原体 14%
金黄色葡萄球菌 5%
流感嗜血杆菌 10%
肺炎链球菌 46%
经验性治疗
老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：
第二代头孢类
ß－内酰胺类╱酶抑制剂
肺炎衣原体
金黄色葡萄球菌 5%
喹诺酮类
5% 卡他莫拉氏菌
15%
或联合大环内酯类
CAP治疗后评价
一、 初始 治疗 后评 价的 内容
临床表现：呼吸道及全身症状、体征
生命体征：一般情况、意识、体温、呼 吸频率、心率和血压等
实验室检查：血常规、血生化、血气 分析、C反应蛋白、降钙素原等
微生物学指标：可重复进行微生物学 检查，采用分子生物学和血清学方法
胸部影像学：症状或体征持续存在 或恶化时应复查X线胸片或胸部CT