海因里希事故因果连锁理论
海因里希法则 海恩法则
海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。
“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。
这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失海因里希法则的提出这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。
这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
事故因果连锁论
事故因果链理论在工业安全理论基础上，海因里希首次提出因果连锁理论，它用于解释导致伤亡事故的各种因素之间以及各种因素与伤害之间的关系，该理论认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列相互作用的原因事件相继发生的结果。
在事故因果链理论中，以事故为中心，事故的结果是伤害（伤亡事故的场合），事故的原因包括三个层次：直接原因，间接原因，基本原因。
由于对事故的各层次的原因的认识不同，形成了不同的事故致因理论。
因此，人们经常使用事故因果链的形式来表达一些事故因果理论。
(1)伤害事故链组成海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程被描述为具有某种因果关系的事件链，即：a.伤亡是事故造成的。
b.事故的原因是人的不安全行为或事物的不安全状态。
c.人的不安全行为或事物的不安全状态是由人的缺点引起的。
d.人类的缺点是由恶劣的环境或先天遗传因素造成的。
(2)事故链过程的影响因素海因里希将事故因果链过程总结为以下五个因素：a.遗传及社会环境。
遗传因素和社会环境是人的人格缺陷的原因。
遗传因素可能形成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发展。
b.人的缺点。
人类的缺点是它会导致不安全的行为或机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技术等后天的缺点。
c.人的不安全行为或物的不安全状态。
所谓人的不安全行为或事物的不安全状态，是指那些造成事故的人，可能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
例如，在起重机的吊荷下停留，不发信号就启动机器，工作时间打闹，或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮，裸露的带电体，照明不良等属于物的不安全状态。
d.事故。
事故是由于物体、物质、人或环境的作用或反作用，导致人员受伤或可能受伤，出乎意料之外的、失去控制的事件。
e.伤害。
事故直接造成的人身伤害。
海因里希事故致因理论
海因里希法则海因里希事故法则和事故致因理论海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国着名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。
“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。
这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失提出这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。
这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
海因里希事故致因理论培训
人的不安全行为
在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、 工作时间打闹或私自拆除安全防护装置等；
没有严格按照岗位操作规程作业；
进入作业区域，没有及时佩戴个体防护用品；
作业人员的生理因素、心理因素、个人素质等原 因。
物（设备或 物体）的不 安全状态
没有防护外壳的传动齿轮。 裸露的带电体。 液压油或蒸汽管道阀门接头存在间隙，
人的不安全行为或物的不安全状态
所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或 可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的 直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工 作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护 的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。
漏油或漏气等
管理上的缺陷
为赶工期、赶生产，强令作业人员冒险作业； 对作业人员存在的个人不安全行为没有及时批评教育，要求
其改正。 不正确的指令、不恰当的指导。
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有 员工安全消防教育培训 限 公 司
海因里希事故致因理论
海因里希法则：
海因里希法则（Heinrich's Law）又称“海因里希安全法则”、“海因 里希事故法则”或“海因法则”，是美国著名安全工程师海因里希 （Herbert William Heinrich）提出的300∶29∶1法则。
对于不同的生产过程，不同类型的事故， 上述比例关系不一定完全相同，但这个统 计规律说明了在进行同一项活动中，无数 次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发 生。要防止重大事故的发生必须减少和消 除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂 事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋转 的皮带轮上，因未使用拨皮带的撬杆，且站在 摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服， 结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果表明， 他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅 四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂 擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手 段高明，结果还是导致死亡。
海因里希因果连锁理论
海因里希因果连锁理论1931年，美国的海因里希在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论，该书的主要内容之一就是论述了事故发生的因果连锁理论，后人称其为海因里希因果连锁理论。
海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即:人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。
海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素:遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。
海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。
在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。
如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
他认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
事故因果连锁中一个最重要的因素是管理。
大多数企业，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。
如果管理上出现缺欠，就会使得导致事故基本原因的出现。
“三E”原则：造成人的不安全行为和物的不安全状态的主要原因有：技术原因；教育原因；身体和态度原因；管理原因。
针对这些原因，可以采取三种防止对策，即工程技术（Engineering）对策，教育（Education）对策和法制（Enforcement）对策。
即所谓的3E原则。
冰山理论把一个员工的全部才能看作一座冰山，呈现在人们视野中的部分往往只有1/8，而看不到的则占7/8。
对员工来说，外边的1/8是其资质、知识、行为和技能，下面的7/8则是由职业意识、职业道德和职业态度三个方面形成的基石。
要培育优秀的职业化素质，就要重视这三个隐性方面的内容，因为它占有员工素质的7/8，同时还深刻地影响着员工1/8的显性素质。
海因里希因果连锁论
海因里希因果连锁论海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。
简介海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。
过程海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：1、人员伤亡的发生是事故的结果。
2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。
3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
4、人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。
如一块骨牌实例下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下模型海因里希模型这5块骨牌依次是1、遗传及社会环境(M)。
遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。
这是事故因果链上最基本的因素。
2、人的缺点(P)。
人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。
这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。
3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。
所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。
海因里希法则（300∶29∶1法则）
海因里希法则（300∶29∶1法则）什么是海因里希法则'海因里希法则'是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则，也可以是'1：29：300法则'。
'海因里希法则'是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。
1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件'轻度'的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。
了解'海因里希法则'的目的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。
同时海因里希提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。
海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：(1) 人员伤亡的发生是事故的结果。
(2) 事故的发生是由于：①人的不安全行为；②物的不安全状态。
(3) 人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
(4) 人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
海因里希法则的应用分析同样的道理，在一次成功的背后，往往也有无数的失败的积累，这是被无数成功者的经历所证明过的。
一种名叫砷矾纳明的药能够治疗梅毒病和昏睡病，它的发明者是欧立希。
安全生产之海因里希因果连锁理论
海因里希因果连锁理论
1931年，美国的海因里希在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论，该书的主要内容之一就是论述了事故发生的因果连锁理论，后人称其为海因里希因果连锁理论。
海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即:人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。
海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素:遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。
海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。
在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。
如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
他认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
事故因果连锁中一个最重要的因素是管理。
大多数企业，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。
如果管理上出现缺欠，就会使得导致事故基本原因的出现。
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海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论
海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；
②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。
于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：
第一，遗传及社会环境。
遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。
这种因素是因果链上最基本的因素。
第二，人的缺点。
即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。
人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的
不安全状态的原因。
这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
第三，人的不安全行为或物的不安全状态。
所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。
第四，事故。
事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。
第五，损害或伤害。
即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。
上述事故因果连锁关系，可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。
最后一块骨牌即为伤害。
因此，海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌理论。
该理论从物理学的作用与反作用角度阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与伤害之间的关系，最先提出了人的不安全行为和物的不安全状态的概念，指出企业安全工作的中心是防止人的不安全行为或消除物的不安全状态。
即移去因果连锁中的任一骨牌，将连锁破坏，中断事故连锁进程，从而达到预防伤害事故的目的。
同时建立了事故
致因的“事件链”这一重要概念，清楚地验证了在事故过程中实施干预的重要性，为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法，促进了事故致因理论的发展，如后来的博德事故因果链锁模型、亚当斯模型等，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
明显的不足是对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各因素之间的连锁关系是复杂的、随机的，前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下；事故并不总是造成人身伤害，还有物的损失；不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故。
该理论没有考虑时代背景，虽然强调人的不安全行为和物的不安全状态在事故原因中的重要作用，但仍将物的不安全状态产生的原因完全归因于人的缺陷，追究人的遗传因素和社会环境方面的问题，表现出了认识的局限性。
综上而言，海因里希的事故因果连锁理论虽然指出了煤矿事故发生的直接原因中的人的不安全行为和物的不安全状态，但没有完整地说明煤矿事故发生的机理，因此难以有效地指导我国煤矿事故的预防和控制。
应用海因里希事故因果连锁论分析案例
（一）煤矿事故案例描述
一天早班，班长安排2个工人回柱子。
某煤面下部顶板破碎，面前空顶。
13时14分，顶板局部冒落0.4m3，将2个工人埋住，致使腰椎骨折，下肢瘫痪，造成重伤。
（二）事故原因分析
1.直接原因。
根据海因里希事故因果连锁论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天的培养等形成的，包括由其所在单位的安全环境的影响，而并非成长历史、遗传因素和社会环境所决定。
在本案例中，受害者工安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳。
第二块骨牌是事故发生的间接原因。
第三块骨牌人的不安全行为或物的不安全状态。
针对这一块骨牌，下面进行详细的分析。
①物的不安全状态分析。
某煤面下部顶板破碎，面前空顶。
在这种状况下作业严重违反了作业规程的第六条规定：严禁空顶作业和冒险作业，各工种作业人员必须携带必要的工具上岗作业，任何时候都必须在可靠的支架掩护下工作，严格执行先支后回制度，在特殊地段要先支好临时支柱，控制好顶板，再把支柱回出。
本案例从物的方面（顶板破碎）本身存在着危险，也就是物的不安全状态，即事故的直接原因。
②人的不安全行为分析。
在顶板破碎、面前空顶的情况下作业本身就是一种不安全行为。
加之操作人员安全意识低、安全知识缺乏，这种危险表面上“看不到、摸不着”，与可见的危险有所不同。
2.间接原因。
2名工人为了图省事，在顶板破碎、面前空顶的情况下就进行作业，可见对安全工作抓的不严，各种安全管理制度没有落到实处。
（三）事故预防对策
根据海因里希事故因果连锁论，就本案例而言，其对策措施从三个方面进行考虑：
1.技术方面：应严格执行作业规程，所有回柱作业应依据有关规定逐步进行。
2.管理方面：提高对安全生产重要性的认识，认真落实安全生产责任制，确保和加大对安全生产的投入，配备相关的安全管理人员，切实做到照章指挥，以人为本，关爱生命。
3.教育方面：广泛开展安全学习和教育，加强对安全管理人员安全知识教育和责任心教育。
三、简评及展望
总之，事故致因理论的发展还不完善，各学者仅从不同的角度对事故原因进行了离散分析，对事故过程的连续分析显得无能为力，并且还没有给出对于事故调查分析、预测和预防方面的普遍和有效的方法，但其在为企业安全生产做出贡献的同时也在不断完善自己。
这些理论模型把同类事故逻辑抽象为模式，从本质上阐明事故发生的机理，为事故的分析、预测和预防奠定了基础；有助于人们认识
事故的发生、发展和形成过程，增加了企业的安全生产
理论知识，积累安全信息，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平，指导安全生产及预防事故的再现具有重要作用；有利于从定性的物理模型向定量的数学模型发展，从而促进安全管理科学的发展。
通过回顾事故致因理论的研究成果，大体经历了单因素理论（如早期的事故频发倾向论）、双因素理论(如海因里希的连锁论)、三因素理论(如葛登的流行病学理论)，最后到多因素理论（如Reason的复杂系统因果模型）的发展历程。
它体现了人类认识的不断深化，是随着生产力水平和科学技术的不断进步，生产形式及工艺流程的不断革新，人在生产过程中所处地位的不断改变等而不断发展的。
因此，我们可以做出这样的预测：随着生产力的不断发展，“纵深防御”系统的不断深入和完善，设备和人的可靠性将大大提高，由“物”和个体人误引起事故的概率将逐渐降低。
由于组织管理因素在安全管理中的作用怎么强调都不过分，并且是潜在的错误，往往不易察觉。
因此，组织管理因素（如机制、制度、文化等）必将成为事故的最主要贡献因素，组织错误的形成机制、作用机制以及可靠性组织将成为安全管理研究者的主要课题。
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