事故致因理论案例分析
人的不安全行为及案例分析
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基于此研究的基础上，海因里希分析出人的不安 全行为事故主要致因（80%），其次为物的不安 全状态（10%）。
人的不安全行为 物的不安全状况 环境不良 管理缺失 其它
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人的不安全行为
操作错误、忽视安全、忽视警告； 造成安全装置失效； 使用不安全设备； 手代替工具操作； 物体存放不当； 冒险进入危险场所； 攀、坐不安全位置； 在起吊物下作业、停留； 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫； 有分散注意力行为； 在必需使用防护用具、用品的工作场所或环境中，忽视其使用； 不安全装束； 对易燃、易爆物品的处理错误；
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提纲
事故致因理论概述
“海因里希法则”的由来
人的不安全行为简介
事故案例简析
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事故致因理论简介
1919年，英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹 （H.H.Woods）开始了工厂里事故致因的研究。
从最初的事故频发倾向理论到二战后能量意外释放论 [1961年吉布森(Gibson)；1966年哈登(Hadden)]，再到现 在系统安全工程的危险源分析法;
经历了从最初对人的性格和遗传因素的关注，到对安全技 术、管理因素的研究，再到对系统过程所有相关因素加以
识别研究的前后达近百年的过程。
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“海因里希法则”的由来
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1939年6月份，劳佩布颛先生到内布拉斯加州 （Nebraska）寻找新的投资项目。一日，在驾车 时，为了避让迎面而来的一辆政府小轿车，自己 的车门、车窗被路边的电线杆撞碎，而对方几乎 没有损失，但警察以“未及时避让”为由判定劳 佩布颛先生主要事故责任。他心里这个气啊------
案例分析题
案例分析题某年某月某日8时40分，新疆境内某煤矿井下发生较大瓦斯爆炸事故，生成6人死亡、8人重伤，直接经济损失1490万元（不包含行政处罚罚款）。
一、事故单位基本情况介绍该矿建设规模为9万吨/年，低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自燃发火倾向性鉴定结果为自燃煤层。
二、事故经过及抢险救灾情况介绍事故发生日凌晨6点多，井口信号工看见风井主扇抽出黑烟，电话报告了矿长。
10分钟后矿长到达井口，查看情况后通知井下撤人。
7时井下所有人员全部升井。
7时30分，为探明井下为源，矿长等3人从行人井入井侦查，确定火源点在+239m水平以上的煤仓中。
查明火区位置后，8时整升井。
8时30分，矿长带四4人入井灭火时发生爆炸，井下滞留8人未能升井。
11时15分，地区矿山救护队到达事故矿井。
11时20分，检测井口气体：风井气体：【CO】0.02%、【CO2】0.4%、【CH4】0.6%、【O2】20%；温度：32℃，风井有烟雾涌出。
13时25分，地区救护队再次入井，测得气体：【CO】0.02%、【CH4】0.6%、【O2】19.2%，期间发现三名遇难者并搬运升井。
14时50分，新疆矿山救护基地17名救护队员到达事故矿井。
15时，再次对各井口气体进行检测。
检测结果：【CO】0.1%、【CO2】1%、【CH4】0.4%，风井有烟雾涌出。
16时55分，测得气体：【CO】0.015%、【CH4】0.2%、【O2】19.6%；温度：25℃。
行至轨道上山上部，测得气体：【CO】0.005%、【CH4】0.2%、【O2】19.4%；温度：30℃。
17时35分，风流突然发生变化，井下全体救护队员迅速卧倒，发生第三次爆炸。
18时05分，救护队员全部升井，抢险救灾指挥部根据现场情况，决定暂停入井搜救。
21时20分，发现风井井口出现明火，指挥部决定封闭行人井、风井和混合提升立井井口。
此时井下险除3名失踪者外，3名死者遗体已送至县医院太平间，8名伤者当夜被转至自治区人民医院救治。
事故致因理论安全学原理
事故致因理论安全学原理1. 引言事故致因理论是一个广泛应用于安全管理领域的概念。
在安全学中，事故致因理论是研究事故的发生及其原因的一种方法。
事故致因理论的应用不仅可以帮助分析事故发生的原因，还可以从根本上避免或减少类似事故的发生。
本文将介绍事故致因理论的一些基本原理，并探讨其在安全管理中的应用。
2. 基本原理事故致因理论的基本原理包括人因、技术因和管理因。
2.1 人因人因是事故致因理论中最重要的因素之一。
人因指的是人为错误、疏忽或不正确的决策所导致的事故。
人因可以分为个体因素和组织因素两个方面。
个体因素包括人员的技能水平、态度、经验、专业知识等因素。
例如，一个缺乏经验的操作人员可能会因为操作不当而导致事故发生。
组织因素包括组织的管理体系、组织文化等因素。
例如，一个缺乏有效培训和沟通的组织可能会导致员工缺乏正确的指导和信息，从而增加事故发生的风险。
2.2 技术因技术因是事故致因理论中另一个重要的因素。
技术因指的是与技术设备、工艺或设计有关的因素。
技术因包括设备的可靠性、工艺的安全性等因素。
设备可靠性是指设备在一定条件下能够维持其性能和功能的能力。
设备的可靠性越高，事故发生的概率就越低。
工艺安全性是指工艺设计和操作是否符合安全标准和规定。
一个合理安全的工艺设计和操作可以最大程度地减少事故的发生。
2.3 管理因管理因是事故致因理论中的第三个因素。
管理因指的是对人因和技术因进行管理和控制的因素。
管理因包括组织管理、风险管理等因素。
组织管理包括组织结构、管理机制等方面的管理措施。
一个良好的组织管理能够有效地分配资源、规范操作、提高效率。
风险管理是指对各种风险进行识别、评估和处理的过程。
通过风险管理，可以最大程度地减少事故发生的概率和危害程度。
3. 应用案例事故致因理论在实际的安全管理中有着广泛的应用。
以下是一个应用案例：3.1 事故案例描述某工厂的一名操作员在操作过程中发生了意外，导致设备损坏并且造成了生产中断。
事故致因理论案例
道路设计不当 不合理的路口设置
恶劣天气条件 雨雪天路面湿滑
交通信号设置不合理 绿灯时间过短
事故致因分析的案例 分析
通过对具体案例的分析，我们可以更深入地 理解事故致因理论在交通事故中的应用。案 例分析能够帮助我们找出事故背后的根本原 因，为事故预防提供重要参考。
事故预防措施
加强交通宣传教育 提高驾驶者安全意识
提高医护人员专业素养
02 持续培训与技能提升
改进医疗流程
03 优化治疗流程，提高工作效率
结尾
通过深入研究医疗事故案例和事故致因理论 的应用，我们可以更好地预防和减少医疗事 故的发生。医疗安全是医疗工作者和患者共 同关注的重要问题，希望我们的努力能够为 医疗行业的发展和患者的健康保驾护航。
●05
第五章 事故致因理论在建筑事故 中的应用
交通事故
超速行驶引发碰撞 交通信号故障 驾驶员疲劳驾驶
医疗事故
手术失误 药物配错 患者信息处理不当
展望未来
智能技术应用
01 提高系统自动化程度
风险管理创新
02 预防措施更新升级
政策法规完善
03 强化事故责任追究
结语
事故致因分析是事故预防的基础，只有深入 剖析事故背后的因素，才能真正避免类似事 件再次发生。未来的发展方向需要更多技术 创新与管理创新的结合，以及政策法规的不 断完善，共同为建立更安全的社会环境而努 力。
事故致因理论案例
汇报人： 时间：2024年X月
目录
第1章 事故致因理论概述 第2章 事故致因理论在交通事故中的应用 第3章 事故致因理论在工业事故中的应用 第4章 事故致因理论在医疗事故中的应用 第5章 事故致因理论在建筑事故中的应用 第6章 事故致因理论的总结与展望
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
事故致因理论案例分析
事故致因理论案例分析
事故致因理论是一种用来分析事故原因的方法，常被用于安全管理、风险评估和事故调查等领域。
以下是一例事故致因理论的案例分析。
事故描述：
某公司的机器操作员在操作一台机器时，出现了一个不稳定的故障，导致机器突然停止工作，并造成了一个脱离企业的零部件。
这个零部件砸中了运输车队的一辆车，导致多名人员受伤。
1.人的因素：
a.机器操作员缺乏足够的培训和经验。
操作员没有得到充分的培训和技能的提升，可能无法适应高压情况，或者没有意识到机器是否需要维护或调整。
b.企业的管理人员未能提供足够充分的注意力。
企业的管理人员未能切实维护机器操作员的安全，未能配备相关的保护设备和培训，也未能为操作员提供技术支持。
机器的设计或维护存在缺陷。
机器的设计和维护存在问题，导致数次故障，未提供足够的保障。
在故障发生之前，没有进行过预防性的维护。
运输车队的车辆未能被正确和充分地标记或保护。
在机器故障发生之前，没有正确地标记有关的车辆，未能保证车辆在场地上的安全。
结论：
事故致因理论分析出了人、机器和环境三个关键要素的问题，而且同时结合了设备故障、管理问题和环境因素。
这个案例分析也说明了事故是一个多因素的复合事件，需要进行逐一的分析和评估。
在这个分析中，需要当地政府机构和企业方面共同参与，增加对安全和健康的投入，实现安全文化建设，提高整个企业的安全等级。
某公司临时用电触电事故案例分析
某公司临时用电触电事故案例分析触电事故是电气事故中较为突出的一种事故类型，其中触电事故又以临时用电事故居多。
2012年5月24日，某广告公司员工在进行汽车展销会布展时发生一起触电事故，造成一人死亡。
本文以此案为例，针对临时用电发生的触电事故提出几点防范措施，以预防此类事故再次发生。
一、事故情况简介某广告公司负责布展汽车展销会，期间，连日下雨，会展场地大量积水导致无法铺设地毯。
为此，该公司负责人决定在场地打孔安装潜水泵排水。
民工张某等人便使用外借的电镐进行打孔作业，当打完孔将潜水泵放置孔中准备排水时，发现没电了。
负责人余某安排电工王某去配电箱检查原因，张某跟着前去，将手中电镐交给一旁的民工裴某。
裴某手扶电镐赤脚站立积水中。
王某用电笔检查配电箱，发现B相电源连接的空气开关输出端带电，便将电镐、潜水泵电源插座的相线由与A相电源相连的空气开关输出端更换到与B相电源相连的空气开关的输出端上，并合上与B相电源相连的空气开关送电。
手扶电镐的裴某当即触电倒地，后经抢救无效死亡。
二、事故原因分析根据事故致因理论，导致事故发生的原因通常包括三个方面：人的不安全行为、物的不安全状态以及管理的缺失。
其中，人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故发生的直接原因，管理上的缺失是导致事故的深层次原因。
通过调查分析，造成这次触电事故的原因主要有以下几个方面：（一）直接原因其一，作业人员违规在潮湿环境中使用电镐。
该电镐属于Ⅰ类手持电动工具，根据规定Ⅰ类手持电动工具不能在潮湿环境中使用。
然而事发当天，该电镐用于排除连日降雨导致的地面积水，电镐暴露在雨中使用，且未设置遮雨设施。
其二，当事人裴某安全意识淡薄，在自身未穿绝缘靴、未戴绝缘手套的情况下，手持电镐赤脚站在水里。
其三，电镐存在安全隐患。
在现场勘察时专家对事故使用的电镐进行了技术鉴定，检测发现电镐内相线与零线错位连接，接地线路短路，无漏电保护功能。
通电后接错的零线与金属外壳导通，造成电镐金属外壳带电。
事故致因理论
04
事故致因理论的应用
安全管理体系建设
明确安全管理方针
制定明确的安全管理方针 ，确保员工和相关方的安 全和健康。
建立安全管理机构
设立专门的安全管理机构 ，负责全面监控和管理公 司的安全工作。
完善安全管理制度
建立完善的制度和流程， 确保员工在工作过程中遵 守安全规定，降低事故风 险。
安全培训与教育
安全教育培训不足
01
企业和组织缺乏必要的安全教育培训，员工缺乏必要的安全意
识和技能，导致操作不规范、违章作业等问题。
安全宣传教育不到位
针对安全问题的宣传教育不足，员工对安全问题的重视程度不
够，缺乏自我保护意识。
事故教训吸取不彻底
03
未能彻底吸取事故教训，对事故原因进行深入分析，导致类似
事故再次发生。
概念
事故致因理论通常包括一系列导致事 故发生的因素，如人的错误、机械故 障、环境影响等。这些因素之间相互 作用，最终导致事故发生。
事故致因理论的重要性
01
02
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预防事故
通过了解事故的原因，我 们可以采取措施来消除或 减少导致事故的因素，从 而预防类似事故的发生。
提高安全性
事故致因理论可以帮助我 们识别和解决潜在的安全 隐患，提高生产过程的安 全性。
02
结合其他学科领域的研究成果， 如人工智能、大数据分析、物联 网等，创新和发展新的事故致因 理论和方法。
国际化发展与合作
加强国际间的学术交流和合作 ，共同研究和推广先进的事故 致因理论和方法。
学习借鉴国外先进的安全管理 理念和方法，提高我国的安全 管理水平，减少事故的发生。
参与国际标准制定和规范，推 动我国在事故致因理论和方法 方面的国际影响力。
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（三）迪庆州、香格里拉县人民政府负责，由“独克 宗
古城消防系统改造工程”项目主管部门牵头组织、相关 部门和单位参加，对该建设项目进行专题研究，针对该项目 重大缺陷和其他存在问题研究解决办法，及时组织消除隐患， 推进项目尽早按照标准规范补充完善，经合法验收后投入使 用。并督促独克宗古城管委会立即采取其他有效措施，解决 独克宗古城在低温冰冻条件下其他供水方式的有效措施， 做好应急处置工作。
（1）“独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中，未严 格按国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施。 （2）“独克宗古城消防系统改造工程”施工中，未严格按 照设计要求埋深敷设管线。 （3）“独克宗古城消防系统改造工程”监理不到位。 （4）建设方解决消火栓冰冻问题不当。 （5）相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督 促指导不到位。 （6）日常巡视，检查，隐患排查不到位，未进行事故应急 救援预案演练。 （7）独克宗古城内通道狭小，纵深距离长，大型消防车辆 无法进入或通行，古城内建筑物多为木质，耐火等级低， 大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。 市政消防给水管网压力不足，且在扑救火灾时，未能及时 联动，提供加压保障。
（四）强化火灾隐患整治力度。迪庆州和香格里拉县 人民政府应加强火灾隐患排查整治工作的领导，针对本地区 消防安全方面存在的薄弱环节和突出问题，按照隐患级别建 档并加强督促整改，严格执行“五落实”隐患整改责任制度， 落实各级挂牌督办制度，不断加强古城、寺庙、商城、市场、 人员密集场所等消防专项治理工作，切实消除火灾隐患， 维护本地区的火灾形势稳定，严防再次发生类似火灾。
间接原因
（7）独克宗古城内通道狭 小，纵深距离长，大型消防 车辆无法进入或通行，古城 内建筑物多为木质，耐火等 级低，大量酒吧、客栈、餐 厅使用柴油、液化气等易燃 易爆物品。市政消防给水管 网压力不足，且在扑救火灾 时，未能及时联动，提供加 压保障。
多米诺骨牌事故 模型分析
社会环境/管理欠缺：
事故致因理论案例分析
——云南省迪庆州香格里拉县独克宗古城“1·11”重大火灾事故
报告人：彭辉华
目
Contents
录
一
二
三
四
一、事故案例——云南省迪庆州香格里拉县独克宗古城“1·11”重大火灾事故
事故发生经过
2014年1月10日 23时20分 11日凌晨 1时左右 1时37分 1时41分
醒后发现房间里 迪庆州香格里拉县 独克宗古城仓房社 区池廊硕 8 号“如 意客栈”经营者唐 小客厅西北角电 脑桌处着火，先 后两次用水和灭 火器灭火，但没 消防特勤中队 赶到现场 经 15 分钟扑救，火势被
（五）公安消防部门要指导、督促基 层消防队伍(部门)建立健全内部管理 制度，进一步规范建设工程消防设计 备案工作。
针对人为过失（A2） &不安全动作（A3）
PART 4
（六）加强消防宣传教育培训，提高 公众消防安全意识。要采取发布公益 广告、张贴宣传画、发送警示短信、 发放宣传资料等形式，广泛开展消防 安全知识宣传教育，提高公众 的消防安全知识，提升火灾 防范意识。
A1
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A2
A3
A4
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A4
A5
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A5
事故预防和整改 措施建议
PART 4
针对管理缺陷（A1）
（一）明确职责，加强古城监督管理。州、县政府要按照“管 行业必须管安全”的要求，明确古城管理委员会、消防、安全监管、 住建、发展改革、旅游等部门在古城管理方面的职责任务，将古城 消防安全纳入综合治理，形成齐抓共管的合力。同时明确单位（商 户）主体责任，制定古城用火、用电、用油、用气管理措施，定期 开展消防安全评估和自检自查，提高消防安全自我管理水平。
间接原因
（5）建设方为解决消 火栓冰冻问题，自行 采用支墩和保温材料 进行了补充改造，但 因直管穿越冻土层未 进行保温处理，支敦 改造中又堵塞了消火 栓的泄水孔，不仅未 起到防冻作用，反而 埋下了消火栓低温冻 结的隐患，在冬季低 温冰冻气象条件作用 下，导致不能正常供 水（火灾当日最低气 温－9摄氏度）。
定，结合对相关人员的询问笔录， 排除雷击、自燃、吸烟、放火等 引发火灾因素，认定火灾事故直 接原因为：唐英在卧室内使用五 面卤素取暖器不当，入睡前未关 闭电源，五面卤素取暖器引燃可 燃物引发火灾。
间接原因
（1）独克宗古城2012 年6月新建成的“独克 宗古城消防系统改造 工程”消防栓未正常 出水，自备消防车用 水不能满足救火需要， 导致火势蔓延。
（二）强化消防基础设施建设，提升古城火灾防控能力。 香格里拉县人民政府应将古城公共消防基础设施建设纳入城 市消防规划内容一并规划、同步实施。同时，明确公共消防基础设 施的建设、管理、维护和使用单位主体，落实监管责任，确保公共 消防基础设施建设、维护、管理到位，对不符合规定要求的市政消 火栓进行改造，确保完好。同时加强古城专兼职消防力量建设，在 人员招聘、培训、应急处置、管理体制上进一步理顺，配备小型、 轻便、高效、灵活机动的灭火救援装备和器材，提高巡查执法和 及时处置火灾能力，并与香格里拉县消防专业队伍进行无缝 对接，全面提升古城火灾防控综合能力。
（2）“独克宗古城消 防系统改造工程”设 计方案中，未严格按 国家工程建设消防技 术标准设计消火栓具 体防冻措施，留下消 火栓不能保证高原地 区低温冰冻先天缺陷。
（3）“独克宗古城消 防系统改造工程”施 工中，未严格按照设 计要求埋深敷设管线 ，部分消火栓管顶覆 土深度未达到要求， 更加降低防冻标准， 不能有效防止低温冰 冻。
控制在如意客栈范围 。
但附近4个室外消火栓 （ 古 城 专 用消 防系 统 消 火栓）均无水 , 到距离现 场 1.5 公里外的龙潭河进
英，饭后大量饮酒
后，开着五面卤素 取暖器睡觉。
有扑灭。报警，
拉下电闸，并从 餐厅跑出。
行 供 水 ， 同时从市政消
火 栓 运 水 供水 。火 势 开 始蔓延。
事故发生经过
2时20分~4时 5时左右 7时左右 10时50分
公安民警、消 防、武警及军 分区官兵先后 分5批到达现场。 挖掘机等大型 机械设备陆续 到场。 在全体救援力 量的共同努力 下，火势得到 有效控制。 明火基本扑灭,对 余火进行清理， 防止死灰复燃。
共计 1600 余人，
全面投入到救 援中。
案例调查分析
（4）“独克宗古城消 防系统改造工程”在 监理过程中，虽发现 施工中存在未严格按 照设计要求埋深敷设 管线的问题，但仅向 施工单位发出监理工 程师通知单，未严格 把关，进行跟踪督促 整改。
（6）相关部门对“独 克宗古城消防系统改 造工程”建设督促指 导不到位，该工程是 专门进行消防设计的 建设工程，按照《消 防法》第十条规定， 建设单位应当自依法 取得施工许可之日起7 个工作日内，将消防 设计文件报公安机关 消防机构备案，公安 机关消防机构应当进 行抽查。