事故致因理论
事故致因理论简介
事故致因理论重要性
01
帮助企业和组织识别和评估潜在的事故风险，采取有
效的预防措施降低事故发生的概率。
02
提高人们对事故原因的认识，促进个体和组织在生产
生活中的安全意识和行为。
03
为制定安全政策和法规提供理论支持和实践指导，促
事故致因理论通常将事故的发生归因于个体、组织、环境等多方面的因素，并强调这些因素之 间的相互作用。
事故致因理论发展历程
01 早期的事故致因理论主要关注个体因素，如人的 行为、决策、生理或心理状态等。
02 随着工业发展和事故统计数据的积累，人们开始 关注组织因素，如管理、培训、工作设计等对事 故发生的影响。
加强跨学科的合作和交流，引入其他学科的先进 理论和技术，如系统工程、风险管理、人类行为 学等，以推动事故致因理论的发展和创新。
注重国际合作和交流，共同应对全球性的安全挑 战，分享经验和成果，以推动全球安全事业的进 步和发展。
THANKS
感谢观看
设计安全培训和教育课程
根据员工安全素质需求，设计相应的安全培训和教 育课程，包括安全基础知识、安全操作规程、应急 处置等内容。
实施安全培训和教育计划
按照设计的课程和计划，组织员工参加安全 培训和教育活动，提高员工的安全意识和技 能水平。
事故致因理论未来发展与挑
04
战
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新型工业安全管理的需求
工业4.0对安全管理的影 响
随着工业4.0的推进，智能化、网络化、自 动化的生产模式对传统工业安全管理带来挑 战，需要研究适应新生产模式的预防措施和 管理方法。
事故致因理论
实践案例分析：结合具体案例，分析事故致因理论在安全管理体系中的应用效 果，为类似场景提供借鉴和参考。
确定事故致因因 素：分析事故发 生的原因，识别 出关键因素，为 风险评估提供依
据。
评估风险等级： 根据事故致因因 素的风险大小， 确定风险等级， 为制定相应的风 险控制措施提供
参考。
推动行业发展：事故致因理论在许多行业中都有广泛应用，对于推动行业的安全和 健康发展具有重要意义。
PART THREE
定义：事故频发倾向是指个人或组织在一段时间内更容易发生事故的倾向性。
理论观点：事故频发倾向论认为，某些个人或组织由于某些原因，在生产或生活中 存在更高的发生事故的风险。
事故频发倾向的成因：包括个人或组织的技能水平、工作经验、心理状态、管理状况 等因素。
减少事故发生：通过分析事故原因，采取有效措施，降低事故发生的概率。
提高安全性：企业可持续发展需要保障员工和企业的安全，事故致因理论的应用有助于提高企业的安全性。
优化管理：事故致因理论可以帮助企业发现管理漏洞和不足，优化管理流程，提高管理效率。 增强竞争力：企业可持续发展需要不断提高自身的竞争力，事故致因理论的应用有助于企业增强竞争力。
事故致因理论强调人的不安全行为和物的不安全状态在事故中的作用，因此在应急管理中需要特别关注人的行为 管理和设备的安全性。
结合事故致因理论，应急管理部门可以开展针对性的宣传教育和培训，提高公众的安全意识和应急能力。
事故致因理论为安全文化建设提供理论支持和实践指导
事故致因理论强调人的不安全行为和物的不安全状态对事故发生的影响，有助于提高员工的 安全意识和技能水平
制定风险控制措 施：针对不同风 险等级的事故致 因因素，制定相 应的风险控制措 施，降低事故发
安全科学原理—事故致因理论
事故频发倾向论
16
第三节
一、因果继承原则
事故因果论
事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。
事故现象是后果，与其前因有必然的联系。 因果是多层次相继发生的，因和果有继承性，前段的结 果往往是下一段的原因。一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，如此类推。
17
第三节
事故因果论
23
第三节
事故因果论
某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组 成伤亡事故后果——复合型 单纯的集中型或连锁型较少，事故的因果关系 多为复合型。
24
第三节
三、起因物和施害物
事故因果论
起因物——造成事故起源的机械、装置、天然或人 工物件、环境物等。
施害物——直接造成事故而加害于人的物质
不安全状态导致起因物作用；施害物又是起因物促 成其造成事故后果的。
12
第二节
事故频发倾向论
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且各个人发生事故概率不等的统计分布。 马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发 现： 第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生 0.30—0.60次事故； 第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86— 1.17次事故； 第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生理论的由来和发展
能量意外释放论/能量转移论
能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实 质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson) 和哈登(Hadden)提出了一种新概念： 事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式 的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量， 或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。 根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能 量释放。
事故致因理论
{事故致因理论}一、安全生产人类自诞生起就离不开生产和安全这两大基本需要，以往安全研究的范围通常限于劳动保护领域中保护劳动者在生产过程中的安全，属狭义安全的范畴。
近年来，随着国内外安全科学技术学科的创立及研究领域的发展，安全科学技术所研究的问题已不再仅局限于生产过程中的狭义安全，而是包括生产、生活、以及人类的一切可能活动领域、场所中的所有安全问题——广义的安全。
二、事故致因理论导致事故发生的原因因素是事故的致因因素。
事故致因理论的发展经历了三个阶段：以海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论；以能量意外释放论为代表的二次世界大战后的事故致因理论；现代系统安全理论。
（一）早期事故致因理论该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因概括三个层次：直接原因，间接原因，基本原因。
（二）能量意外释放论调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成的。
（三）现代系统安全理论系统安全认为，系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源.把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。
导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。
第二类危险源主要包括人、物、环境三个方面的问题。
1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹（H.H.Woods）对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。
结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。
从这种现象出发，后来法默 (F armer)等人提出了事故频发倾向的概念。
所谓事故频发倾向(Accident Pronene ss)，是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论（Accident Causation Theory）是一个在安全管理和风险评估领域被广泛应用的概念。
事故往往不是偶然发生的，而是有其内在的原因和逻辑。
理解事故致因理论可以帮助我们更好地预防和应对潜在的危险情况。
1. 事故的本质事故是人类社会发展过程中难以避免的现象。
事故不仅会给个体和组织带来损失，还可能影响整个社会系统的稳定性和发展。
因此，深入理解事故的本质和致因机制显得尤为重要。
2. 事故的分类事故可以根据其性质和影响程度进行分类。
常见的事故包括机械事故、交通事故、化学事故等。
而事故的分类也有助于我们更有效地进行风险评估和控制。
3. 事故的致因事故的发生往往不是单一因素造成的，而是多种因素共同作用的结果。
常见的事故致因包括人为因素、技术因素、管理因素等。
只有综合考虑这些因素，才能更全面地理解事故的本质。
4. 事故防范措施为了降低事故的发生概率和减少事故带来的损失，我们需要采取一系列的预防措施。
这包括事前的风险评估、事中的应急处置和事后的事故调查与总结。
只有通过全方位的措施，才能有效地避免事故的发生。
5. 事故的管理与监控事故管理是一个涉及社会各个领域的复杂系统工程。
建立健全的事故管理体系和监控机制对于保障人民生命财产安全至关重要。
只有通过持续不断的努力，才能实现事故防范的根本目标。
综上所述，事故致因理论是一个涉及安全管理和风险评估领域的重要概念。
理解事故的致因机制、完善事故管理体系以及采取有效的预防措施，对于提高社会安全水平和保障人们生命财产安全具有重要意义。
希望通过不懈努力，我们能够减少事故的发生，创造一个更加安全和稳定的社会环境。
以上是关于事故致因理论的一些简要介绍，希望能够对您有所帮助。
事故致因理论
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
事故致因理论
关于事故致因理论的概述一、事故致因理论简介事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。
伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。
从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。
在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。
到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。
再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。
1、因果论事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。
因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。
例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。
N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。
如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。
属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。
其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。
2、轨迹交叉论一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。
轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或环境)的不安全状态在同一时空相遇(或逆流能量轨迹交叉)所造成的,有时环境也是造成人的不安全行为与物(机的)不安全状态及它们相遇的条件。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论就是对于形形色色的事故以及人、物环境等要素之间的无穷变化进行研究，从而找到防止事故发生的方法和对策的理论。
根据参考文献我们得知的最重要的两个理论是：1、多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论认为，事故是由下述A-E因素按一定顺序发生而造成的。
社会环境和管理上的缺陷A促使人为过失B的发生，又造成了人的不安全行为或物质及机械危险C的发生，C导致意外事件（包括险肇事故）D的发生，并因而产生人身伤害或物质损失E的发生。
这5个因素是彼此联系、相互依存、相互制约的因果关系，5个因素的连锁反应就构成了事故。
把A-E因素看成5张竖立的骨牌，随着时间的推移，这5个因素以一定的因果关系依次发生。
前面的骨牌倒下，则后面的骨牌也随之倒下。
如果是排除了触发危险的因素A，B，C中一个或多个，就会出现避免骨牌D和E倒下的空档，从而防止了事故的发生，不会引起人身伤害或物质损失E的发生。
由此可知，只要使事故发生的连锁系列中断，即清除D前面任一个或多个因素，就可以达到避免事故发生的目的。
实际上，就是要研究如何采用管理手段使事故发生的连锁中断，如特殊岗位持证上岗制度，可以杜绝不具有一定安全技术的人员从事危险工种；安全检查制度可以及早发现隐患等。
2、综合模型理论综合模型理论认为，在分析事故原因、研究事故发生机理时，必须充分了解构成事故的基本要素。
研究的方法是从事故的直接原因入手，找出事故的间接原因，并分清其主次地位。
直接原因是指最接近事故发生的时刻，直接导致事故发生的原因，主要可分为物质技术的（即物的不安全状态）和人为的（即人的不安全的行为）2个方面。
间接原因指管理上的缺陷，它使直接原因得以产生和存在。
管理缺陷与不安全状态的结合，就构成了事故隐患。
当事故隐患形成并偶然被人的不安全行为触发时，就必然发生事故。
通过对大量事故的剖析，可以发现事故发生的一些规律，据此得出了事故发生的综合模型理论。
可见，管理缺陷是事故发生的主要原因之一，这里的“管理”是狭义的管理，仅指对工作过程的管理。
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1) 大多数事故是由于人的不安全行为与机（物） 的不安全状态在同一时空相遇而发生的。例如，
人的行动 范围
机物活 动范围
人
风 险
人员的 不安全行为
♫ …
危 险 因 素机(物)
物——跌落的砖； 人——未带安全帽 走过工地… 机（物）的 不安全状态
“人的不安全行为与机（物）的不安全状态在同一时空相遇”示意图：
该所没有正确履行特种设备监督检验职责，在该事故 起重机制造监督检验、安装验收检验工作中未严格按照 有关安全技术规范的规定执行，致使存在先天隐患的特 种设备投入运行。
(4)安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院
该院安全评价中心出具了不符合实际的虚假安评报告。 即在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及 辅助设施存在重大隐患的情况下，出具了“安全现状基本 符合国家有关规范、标准和规定要求”的评价结论。
（2）事故致因“二元论”
O
A B
图中 OA 表示事故隐患，它是危险因素与管理缺陷合成的结果。A 点 是由正常生产到发生事故的转折点，叫第一激发点，也叫事故原点。B 点 是事故中未及时采取措施或措施错误而激发事故扩大的转折点，叫二次激 发点。事故现场是生产因素的潜在能量转化为事故破坏能量的外观表现。
吊装船用发动机
发动机坠落
挂钩断开
所以《安全生产法 》第三十五条规定， 生产经营单位进行爆破、 吊装等危险作业，应当 安排专门人员进行现场 安全管理，确保操作规 程的遵守和安全措施的 落实。
2）少数事故 是由于人员处 在不安全环境 中而发生的
人的 不安全 行为
人
风险
环境 不安全 条件
环
高处作业危险环境 工人未系安全带
致 害 物 行 为 人
♫ …
同一时空 意外交叉
真是后 悔呀！
啊！
作业场所
⑴“危险”
人的不安全行为 机(物)的不安全状态
⑵“事件”
吓一跳 冒冷汗 未遂事故 轻微受伤
⑶“事故”
轻伤 重伤 死亡
事故案例
2005 年 8 月 21 日上午 ， 某船厂在码头进行船用发动 机吊装作业，由于挂钩卸扣、 贯穿螺栓断裂而发生重物坠 落事故，造成2名作业人员死 亡，多人受伤。
意 事外 故事 件 或
人 身 伤 害
A
B
C
D
E
1.5 中期的事故致因理论 “二元论”
（1） 能量意外释放论
吉布森（Gibson）、哈登（Haddon）等人于上世纪六十年代 提出了“能量意外释放论”。他们认为，工业生产中的危险（危害） 因素之所以能造成事故后果，归结起来只有两个根源：一是存在着 潜在危险物质和能量；二是该物质和能量失去了控制。 在生产系统中，人们通过工艺和设备设施，使物质（包括有害 物质）、能量按人们的意愿在系统中流动、转换，生产出产品；同 时又必须采取技术的和管理的有效措施，严格控制和约束这些物质 和能量不发生意外。如果没有采取必要的控制、屏蔽等措施，
现代“三圆环”事故致因理 论
3.1 现代“三圆环”事故致因理论
(1) 事故发生机理：系统的潜在危险转化为显现事 故，是因为“人员的不安全行为”、“机（物）的不安 全状态”、“环境的不安全条件” 两两在同一时空相 遇而引发的。
人
机
环
三圆环事故致因理论“人”、 “机（物）”、“环境”关系图
(2) 事故的发生有三种情况：
或控制、屏蔽等措施失效，那么潜在危险物质和能量就 会失控，从而发生能量意外释放或有害物质逸出，以致 造成人员伤害和财产损失。
例如： 物体打击事故：是运动着的物体动能和势能的失控； 机械伤害事故：是物体机械运动能的失控； 触电伤害事故：是电能失控； 一般火灾事故：是可燃物发生燃烧反应时化学能的失 控； 炸药爆炸事故：是炸药发生爆炸反应时化学能的失控； 压力容器爆炸：是压缩气体突然膨胀时压缩能的失控。
④潜性
事故的发生具有突变性，但在事故发生之前存在一个 量变过程，亦即系统内部相关参数的渐变过程。所以事 故具有潜伏性。一个系统，可能长时间没有发生事故， 但这并非就意味着该系统是安全的。因为它可能潜伏着 事故隐患。事故的潜伏性往往会引起人们的麻痹思想， 从而酿成重大恶性事故。
⑤因果相关性 事故发生的必然有其原因，尽管事故是由系统中相互 联系、相互制约的多种因素共同作用的结果。
充分认识事故的这一特性，对于防止事故发生有促进 作用。通过事故调查，探求事故发生的原因和规律，采取 预防事故的措施，可降低事故发生的概率。
1.4 早期的事故致因理论：
早期的事故致因理论以海因里希事故因果链理论 或“多米诺骨牌”理论为代表，如下图所示。
固社 有会 条传 件承
危 险 因 素 人 行的 为不 安 全
⑥宏观上的不可避免性和微观上的可预防性
由于危险是客观存在的，所以人们在生产、生活过程 中发生事故的可能性随时存在，从大范围、宏观上看，人 们采取措施预防事故，只能延长事故发生的时间间隔，降 低事故发生的概率，而不能完全杜绝事故。但就某个局部 或个体来讲，事故是可以预防的，我们可以通过采取控制 措施来预防事故发生或者延缓事故发生的时间间隔。
(3)事故高概率区:
是“人”、“机 （物）”、“环境” 三类不安全因素在同 一时空相遇的区域。
人
机 (物 )
环
2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢 有限公司炼钢车间一台60吨钢水包在吊运过程中倾覆， 钢水涌向一个工作间，造成正在开班前会的32人死亡、 6人重伤，直接经济损失866.2万元。经调查认定，此特 别重大事故是一起责任事故。
地下作业危险环境
有毒有害作业环境
鸭妈妈带小鸭的故事——环境的不安全条件
3) 还有更少的事故是由于自 身有危险的物质暴露在不安全环 境中而发生的（例如，储存在仓 库内的硝化棉水分蒸发，在环境 温度较高时发生自燃）。
硝化棉仓库火灾
机（物） 不安全状态
机 (物 )
风 险
环境 不安全条件
环
可能发生自燃的物品属于第4类危险化学品
前 言
事故!
事故!
事故! 事故!
前 言
前 言
不要说一般工矿企业容易发生事故危害，就连现代高科 技装备起来的军事装备和航天器，也有发生事故的风险。 例如，我国在1996年2月15日用长征三号乙运载火箭发射国际708通信
卫星时，火箭起飞后22秒爆炸，星箭全部损失。前苏联“联盟—11”号 宇宙飞船在返回途中因船舱上一个与外界联接的活门提前打开，造成3 名宇航员死亡；美国“挑战者号”航天飞机只因一块表面耐热防护瓦 脱落处而导致飞行中爆炸，造成7名宇航员丧生；俄罗斯海军北方舰队 的库尔斯克号核潜艇，于2000年8月12日因氧化氢泄漏突然爆炸，并引 起鱼雷爆炸，核潜艇沉入巴伦支海海底，舰艇上118名官兵无一人生还。 2001 年，我国北海舰队的一艘潜艇也发生沉舰事故，艇上72 名官兵全 部遇难。
前 言
为了预防各类事故，我们必须要了解四个基 本问题： 1、什么是事故？事故的定义及特点；
2、事故是怎么发生的？即事故致因理论；
3、怎样预防事故？即防范事故的四E措施（工程技
术措施、作业环境措施、安全管理措施、教育培训措 施）；
4、如何管理事故？即应急管理、事故报告和调查
处理（四不放过）、工伤保险赔付、恢复重建等。
1.1 “事故”的定义
事故是一种造成人员伤害和/或财产损失的意外事件。
——摘自H.W.海因里希、F.伯德《事故预防》
事故（ accident ）是造成人员伤害、死亡、职业病， 或设备损坏、财产损失，或环境危害的意外事件。
生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济 损失的意外事件叫生产安全事故 。
生产安全事故预防的理论基础 ——事故致因理论
采掘剥离运行部（三号矿）
前 言
当今社会，人们最关注什么问题? 是安全问题。
作为一个国家，为了国家安全和社会稳定，总是不惜 付出巨大开支不断加强军队建设和国防工业建设； 作为一个企业，为了企业的生存和发展，总是不断采 取和更新安全防范措施来预防各类事故发生； 作为一个家庭，总是想方设法保全一家老少平安健康， 家庭财物保险可靠。 尽管这样，世界上的局部战争还是此落彼起，厂矿企 业和社会活动中的各类事故还是时有发生，一些家庭还 会出现这样那样令人不安的问题。 在和平年代的社会经济活动中，最大的安全问题是预 防重大、特大事故的发生。
（三）较大事故，是指造成3人及以上10人以下死亡， 或者10人及以上50人以下重伤，或者1000万元及以上 5000万元以下直接经济损失的事故； （四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人 以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
1.3 事故的基本特性
① 普遍性
自然界中充满着各种各样的危险，人类的生产、生 活过程中也总是伴随着危险。所以，发生事故的可能性 普遍存在。危险是客观存在的，在不同的生产、生活过 程中，危险性各不相同，事故发生的可能性也就存在着 差异。
4) 炼钢车间无正规工艺设计，例如未按设计规范要 求选用冶金铸造专用起重机，而是选用了开原市起重机 修造厂的80吨通用桥式起重机。
(2) 辽宁省开原市起重机器修造厂
该厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，系违 规超许可范围制造和销售起重机，而且起重机存在电气 系统设计缺陷。
(3) 铁岭市特种设备监督检验所
1. 事故经过
起重机主钩下降 联锁常 闭辅助触点断开 驱动电 动机失电 制动器未能自 动抱闸(电气系统设计缺陷) 钢水包失控下坠 制 动器制动力矩不足 钢水 包继续下坠钢水包倾覆 钢水涌入工具间 32人死 亡、6人重伤。
2. 直接原因
(1) “机(物) ”的不安全状态：
炼钢车间出事故的天车存在先天隐患，其电气系统 有设计缺陷，因而运送钢包过程中发生“联锁机构断开， 电机失电”的故障，导致钢包倾覆。该天车不是冶金铸 造专用起重机，也不是有资质的专业起重机厂制造的。 (2) “人”的不安全行为：