基础垫层检验批质量验收记录表(1)
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模板安装报验申请表
工程名称：黄山半山豪园一期A标段工程T6#娄
致：江西中祥建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成基础垫层模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附:模板安装工程质量验收记录1份
承包单位（章）
项目经理谢光明日期_ _审查意见：
项目监理机构___________________
总/专业监理工程师
日期 ______________________
模板安装工程检验批质量验收记录表
010601— 020101 I
GB50204-2011
主 控 项 目
1 模板支撑、立柱位置和垫板
第条
符合要求
2 避免隔离剂沾污
第条 符合要求
般 项 目
1 模板安装的一般要求 第条 符合要求
2 用作模板地坪、胎膜质量 第条 /
3 模板起拱高度
第条
/
4 预埋
件、
预留 孔
允 许偏
差
预埋钢板中心线位置（mm 3
预埋管、预留孔中心线位置 （mm
3
插筋
中心线位置（mm 5
外露长度（mr ）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm
2
外露长度（mr ）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm
10
尺寸（mm
+10,0
5 模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mr ）i
5
底模上表面标咼（mm
± 5
截面内部尺寸基础
± 10
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
施工单位 黄山半山豪园一期 A 标段工程T6#楼 地基与基础
黄山市太平建安有限公司
验收部位 基础垫层 项目经理
谢光明
施工执行标准名称及编号
GB5020— 2011
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单
垫层模板拆除报验申请表工程名称：黄山半山豪园一期A标段工程T6#娄
致：江西中祥建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成基础垫层模板拆除工作，现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。
附:模板拆除工程质量验收记录 1 份
承包单位（章）
项目经理谢光明______________
日期________________________
审查意见:
项目监理机构____________________
总/专业监理工程师
日期 _____________________
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2011
（皿
）
单位（子单位）工程名称黄山半山豪园一期A标段工程T6#娄
分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位基础垫层
施工单位黄山市太平建安有限公司项目经理谢光明
施工执行标准名称及编号GB50204-2011
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验
收记录
主控项目1
底模及其支架拆除时的混凝土
强度
第条/ 2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆除时间
第条/ 3后浇带拆模和支顶第条/
般项目1避免拆模损伤第条符合要求2模板拆除、堆放和清运第条符合要求
施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足设计和规范要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
010601
垫层砼工程报验申请表
工程名称：黄山半山豪园一期A标段工程T6#娄
致：江西中祥建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成基础垫层砼原材及配合比及砼施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附:砼原材及配合比工程质量验收记录1份
混凝土施工质量验收记录表 1 份
承包单位（章）
项目经理谢光明
日期
审查意见:
项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
GB50204-2011
010603
020103
单位（子单位）工程名称 黄山半山豪园一期 A 标段工程T6#楼 分部（子分部）工程名称 地基与基础
验收部位 基础垫层 施工单位 黄山市太平建安有限公司
项目经理
谢光明
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
1 水泥进场检验 第条 符合质量验收规范要求
2 外加剂质量及应用 第条 /
3
混凝土中氯化物、碱的总含 量控制
第条
符合质量验收规范要求
主 控 项 目
施工执行标准名称及编号 — 2011
监理（建设）单位
验收记录
混凝土施工检验批质量验收记录表
GB50204-2011
（H）
010603
020103