深圳市道路交通事故社会救助申请表

深圳市道路交通事故社会救助申请表

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编号: 深圳市道路交通事故社会救助申请表

申请人:

受害人：

申请人与受害人关系:

申请人联系地址:

申请人联系电话:

填表日期：年月日

深圳市公安局交通警察局制

填表说明

一、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

二、代为申请的医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。

三、申请救助条件:在本市内发生的道路交通事故符合下列情形之一且受害人和加害人无力承担抢救费用或者丧葬费用的,受害人或者近亲属可以依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定,申请救助基金垫付受害人的抢救费用或者丧葬费用:

(一)受害人的抢救费用超过保险公司交强险责任限额的；

(二)未参加交强险的机动车肇事造成的受害人伤亡的抢救费用或者丧葬费用;

（三）交通肇事逃逸案件中受害人的抢救费用和丧葬费用；

（四)其他无法获得交强险赔偿的情形。

致人重伤或者死亡的交通事故的肇事者逃逸，且受害人及其家属无劳动能力、无生活来源，难以维持正常生活的,受害人或者近亲属可依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定向深圳市公安局交通警察局申请一次性困难救助。

四、受害人需要救助基金救助,且受害人身份难以确定或者受害人及其近亲属由于特殊困难无法提出救助申请的，医疗机构或者殡葬机构可以代为向深圳市公安局交通警察局提出救助申请。

五、救助申请人以提供伪造的交通事故事实,或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的,由市公安交管部门责令其退回所骗取的款额并处以等额的罚款;对涉嫌犯罪的,依法移送司法机关处理。

六、申请人应当提供的申请材料见附页。

受害人姓名性别出生年月日

身份证号码职业

工作单位联系电话

申请救助类型(请选择其中一项）□垫付抢救费□垫付丧葬费□一次性困难救助

本栏由受害人或其近亲属填写特别声明：

我已经阅读本表的填写说明,清楚申请深圳市道路交通事故社会救助的条件。

我声明:受害人符合深圳市道路交通事故社会救助的申请条件,并且没有商业人身保险、没有社会保险。如有提供伪造的交通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金,我承担由此产生的法律责任。

签名:

年月日

本栏由医院抢救科室或殡葬服务机构填写

交通事故受伤人员伤情诊断和实施抢救情况，或尸体火化情况说明:

以上所提供的材料属实,愿意承担资料真实性的法律责任。

经办人签名：

（公章)

年月日

交通事故处理民警意见：

签名:

年月日

交通事故处理中队领导意见:

签名：

(公章)

年月日

交通事故处理大队领导意见:

签名：

（公章)

年月日

救助基金办承办人意见:

签名:

年月日

救助基金办业务领导意见:

签名：

年月日

救助基金办领导意见：

签名:

年月日

市公安交警局领导意见：

签名：

年月日

申请道路交通事故社会救助材料

一、申请垫付抢救费用应当提供以下材料：

（一）深圳市道路交通事故社会救助申请表;

(二)受害人的身份证明或者市公安交管部门事故处理单位出具的身份无法确认的证明；

（三）医疗机构出具的受害人住院病历资料复印件（加盖医院印章）；

（四)受害人的入院证明。

受害人近亲属申请的，除提供以上材料外，还需要提供本人身份证明、近亲属证明及其公证书。

二、申请垫付丧葬费用应当提供以下材料:

（一）深圳市道路交通事故社会救助申请表;

（二）受害人的身份证明复印件或者市公安交管部门事故处理单位出具身份无法确认的证明;

（三）受害人的死亡证明；

(四)火化通知书。

受害人近亲属申请的，除提供以上材料外，还需要提供本人身份证明、近亲属证明及其公证书。

三、申请一次性困难救助应当提供以下材料：

（一)深圳市道路交通事故社会救助申请表；

(二）受害人身份证明;

（三）受害人供养或者抚养直系亲属的户口薄;

（四）交通事故认定书；

（五)负责处理交通事故的公安机关交管部门刑事立案决定书和尚未抓获肇事犯罪嫌疑人的说明；

（六)受害人户籍所在地县级以上劳动能力鉴定机构作出的受害人或者其家属完全丧失劳动能力或者丧失大部分劳动能力的鉴定结论；

（七)受害人户籍所在地乡、镇、街道办事处出具的受害人为该家庭唯一生活来源，因该交通事故致使家庭难以维持正常生活的证明。

以上第（六）、(七）项规定的材料,还需出具受害人户籍所在地县级以上公证部门出具的公证书。