主要诊断及主要手术的选择原则
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
住院病案首页主要诊断的选择(2016版)
院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 抽搐原因待查
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
问题案例分析
问题案例（1）
出院诊断
正确出院诊断
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住
院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 中度贫血 结肠癌术后
【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要 诊断。
案例（10.1）
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入 院，本次住院行第4次化疗。
案例（9.3）
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。
主要诊断选择原则详细解说
医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。
（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。
（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。
（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。
（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。
如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
如果病因诊断能够包括一般的临对于复杂诊断的主要诊断选择：、10．床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
1.病历书写规范重点知识
病历书写规范重点知识1. 主要诊断的选择总则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
一般原则：（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
2. 肿瘤类疾病主要诊断的选择原则（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
3. 首页填写时主要手术及操作填写原则（1）主要手术的选择原则；主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。
一般是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高的手术术式或操作。
一般选择手术级别最高的手术。
（2）手术操作的排序：主要手术排在首页手术操作栏第一行。
既有手术又有操作时，填写顺序为：①先填写手术后填写操作；②先填写有创治疗性操作后填写无创诊断性操作；③同一级别手术或操作按照时间先后顺序填写。
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
4. 手术切口类别、切口愈合等级（1）0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
病案首页中出院诊断、主要手术和操作的选择指南 - 九江学院附属医院
九江学院临床医学院/附属医院关于病案首页中出院诊断、主要手术及操作填写要求（试行）各临床科室、相关部门：为了更加客观地评价医院管理、医疗安全与质量及医疗服务水平，卫生部即将在2012年在全国范围内推行以北京市病案首页为模板的新病案首页，根据北京市医院管理研究所DRGS课题组《病案首页主要诊断、主要手术及操作选择指南》要求，我院从通知即日起对我院病案首页中“出院诊断、主要手术及操作”试行新的填写要求，请各临床科室组织学习并按要求执行。
一、病案首页中出院诊断填写要求（一）出院诊断概念是指患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
（二）出院诊断中主要诊断选择原则1、出院诊断中主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），患者一次住院只能有一个主要诊断（我院病案首页中经常出现多个主要诊断，为错误填写）。
2、出院诊断中主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大；⑵消耗医疗资源最多；⑶影响住院时间最长（填写出院诊断中的主要诊断时，不能按照填写入院诊断的病因诊断、病理解剖诊断及功能诊断原则）。
3、当病因诊断仍不明确时，可用疾病的症状、体征、异常发现等作为主要诊断，如有相关明确诊断时则不能以此作为主要诊断。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。
主要诊断和手术知内容
主要诊断和手术知内容
一、目前我们使用的国际疾病分类编码标准是icd-10，手术分类编码标准是美国国际疾病分类临床修订本第三卷（icd-9-cm-3）手术操作分类。
二、病案首页主要诊断相关知识及主要外科手术选择（一）主要诊断选择原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。
（二）主要手术操作的选择原则
1.重大外科手术是指在该医疗过程中消耗医疗资源最多的外科手术。
其医疗风险和难度一般高于其他手术或本次医疗事件中的手术，通常与重大疾病的诊断有关。
2.选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。
3.在手术与操作之间，主要编码一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。
三、 DRGs，中文名称，相关疾病诊断组：
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
drgs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。
有助于激励医院加强医疗质量管理，
迫使医院积极降低成本，缩短住院日，减少诱导性医疗费用，以获取利润，有利于成本控制。
病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则讲课文档
二、DRGs用于医院评审评价
• 等级医院评审关于印发《江西省三级医院DRGs绩效分析简报 （2015年1-12月）》的通知。pdf
数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服务效率 和医疗质量；
• 重点学科评定 专科不定期重点评价，专科重点单病种数量和质量、专科三 四级手术占比；
• 医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透明、 促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核
现在七页，总共一百五十三页。
一、上海联众DRGs系统简介
各个DRG组的RW值（734个），由四个变量组成：
1、每疾病组一级护理占住院天数的比例反应该疾病组的复 杂程度。
2、每疾病组的死亡率反应该疾病组的危重程度
3、每疾病组的平均住院日反应该组疾病诊治占用人力资源情
况 4、该疾病组的平均费用反应该组疾病诊治占用费用资源情况
现在五页，总共一百五十三页。
一、上海联众DRGs系统简介
• 分组器算法涉及到的主要数据为： 主要诊断、次要诊断、手术、年龄、性 别、新生儿入院体重、新生儿出院体重、 入出院日期、总费用、西药费、中药费 （中草药和中成药）、卫生材料费等。
现在六页，总共一百五十三页。
上海联众DRGs系统简介
• RW（Relative Weigh）---相对权重 所有的诊断和手术，使用轮询算法进行 分组，诊断和手术的顺序不影响实际的 入组。算法也考虑了合并症和并发症的 累加效果，通过计算每个合并症和并发 症的CCL（疾病严重水平），得出每个 病历的PCCL，更精确的入到合适的疾 病组。每个疾病组赋予一个RW相对权重 （反应疾病难易程度及消耗医疗资料程 度）
现在十三页，总共一百五十三页。
三、我们医院需要做什么
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主要诊断及主要手术的选择原则
主要诊断及主要手术的选择原则是医疗诊断和手术选择的基本准则。
医疗诊断是指根据患者的临床症状、体征和相关检查结果，确定患者所患
疾病的过程。
手术选择是指根据医疗诊断结果，确定患者所需手术的类型
和方法。
主要诊断及手术的选择原则包括以下几点：
1.诊断准确性：确保主要诊断的准确性非常重要。
医生需要仔细分析
患者的临床症状和体征，结合相关的实验室检查、影像学检查等结果，进
行综合判断和推测。
确切的诊断能够为患者提供正确的治疗和手术选择，
避免因误诊而产生的不必要的风险和费用。
2.病情评估：在确定主要诊断和手术选择之前，需要对患者的整体情
况进行全面评估。
评估包括患者的年龄、性别、健康状况、患病史等。
此外，还需要评估患者的疼痛程度、功能障碍、生活质量等，以确定手术是
否必要以及手术的适宜性。
3.手术适应症与禁忌症：在确定手术选择之前，需要根据患者的病情，明确手术的适应症与禁忌症。
手术适应症是指手术能够有效治疗患者疾病
的情况，而禁忌症是指手术可能对患者产生严重危害的情况。
医生需要根
据患者的病情和手术的风险评估，综合判断是否适合进行手术。
4.手术选择原则：手术选择原则主要包括以下几个方面：
4.1.保守治疗无效：手术选择是在保守治疗无效的情况下考虑的。
对
于一些疾病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎等，如果保守治疗无效，症状持
续或加重，就需要考虑手术治疗。
4.2.合并症和并发症：有些疾病会合并其他严重疾病或并发症，如腹膜炎、急性骨盆腔炎等。
这种情况下，需要考虑手术治疗以防止疾病扩散和并发症的发生。
4.3.病情稳定：手术选择需要在患者病情稳定的情况下进行。
如果患者的病情不稳定，身体状况较差，就需要先进行保守治疗，待病情稳定后再考虑手术治疗。
4.4.手术风险评估：在选择手术类型和方法时，需要进行手术风险评估。
这包括评估手术对患者的生命安全的影响，手术后的恢复情况、并发症的发生率等。
通过对手术风险的评估，可以选择最适合患者的手术类型和方法。
5.团队协作：手术选择需要团队协作。
手术选择涉及很多专业领域，如外科、麻醉、放射等。
医生需要与其他专业人员进行沟通和协商，以确定最适合患者的手术选择。
团队协作能够提高手术的安全性和效果，减少手术的风险。
以上是主要诊断及手术选择的原则。
医生在确定主要诊断和手术选择时，需要进行准确的诊断，综合评估患者的病情和手术的适宜性，考虑手术的风险和患者的病情稳定性，并与团队进行协作，确保患者得到最佳的治疗效果。