主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断及主要手术的选择原则
13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重 部位的诊断为主要诊断。
14.中毒，以中毒诊断为主要诊断， 临床表现为其它诊断。
15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择
主要诊断： 有并发症时：选择影响妊娠、分娩和 产褥期处理的最主要并发症
16.恶性肿瘤主要诊断的选择
(1)原发肿瘤伴有转移 首次就医，且不是专门对继发部位进行治 疗，选择原发肿瘤为主要诊断 其他按治疗情况选择。 (2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发 肿瘤为主要编码。
例1：急性胃肠炎（已治疗） 选择合并编码最为主要编码，不能将其分开编码。
主要诊断：急性胃肠炎 主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；
高血压性心脏病（未治疗） 例2：重症肌无力（未治疗）
五、主要手术/操作的选择 否则要以综合编码为主要编码
主要诊断：急性胃肠炎 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情 况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中 一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
根据主要诊断形成住院患者的疾病谱 为医院科学化、精细化管理提供支持 为卫计委宏观管理提供数据支持
三、主要诊断指定方法
应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师
10.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性 创伤性血气胸
11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤
以颅内出血为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫伤
主要诊断：大脑挫裂伤
12.骨折伴随有同一部位的开放性伤口
以骨折为主要诊断 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤
经检查后排除的可能情况要分类到（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 错误的原主要诊断：头部挫伤；
病案首页主要诊断的选择原则
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
主要诊断：1.重度先兆子痫 （剖宫产的原因） 2.孕34W孕1产1，单活产
3.妊娠合并双眼视网膜剥离
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主
要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
主要诊断的选择原则
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
颅底骨折
•
六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
•
创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
•
七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则
主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则在选择主要诊断和主要手术操作时，需遵循以下原则：1.主要诊断：主要诊断是指医生确定的对患者产生最直接、最重要影响的疾病或问题。
在确定主要诊断时，应依据临床医生的诊断意见、实验室检查结果、影像学检查结果等多方面信息。
主要诊断应尽量准确、详细地描述患者的疾病或问题。
2.主要手术操作：主要手术操作是指为治疗主要诊断而执行的手术过程。
主要手术操作通常是对患者进行的治疗操作，可包括手术切除、修复、置入修复器械等。
在选择主要手术操作时，应根据医生的手术报告、术前诊断、手术操作过程和术后病理结果等多方面信息进行判断。
在医学编码中，选择主要诊断和主要手术操作的编码应遵循以下规则：1.遵循ICD编码：主要诊断的编码应遵循国际疾病分类（ICD）的规定。
ICD编码分为主要所见疾病编码和伴随疾病编码，主要诊断的编码应选择主要所见疾病编码。
对于复杂病例，可能存在多个疾病的情况，编码时应选择主要影响治疗、病情严重的疾病作为主要诊断编码。
2.遵循CPT编码：主要手术操作的编码应遵循当前操作术语（CPT）的规定。
CPT编码是一套用于描述医疗服务和手术操作的编码系统，用于报告医生执行的具体行为。
在选择主要手术操作的编码时，应根据手术操作的具体过程和目的进行分类编码。
3.基于医疗记录：选择主要诊断和主要手术操作的编码应根据医疗记录进行判断。
医疗记录包括临床医生的诊断意见、手术报告、术前诊断、手术操作过程和术后病理结果等。
编码人员应仔细阅读医疗记录，了解患者的病情和操作过程，以选择准确的编码。
总之，选择主要诊断和主要手术操作的编码涉及医学知识、临床经验和专业技能。
编码人员应遵循ICD和CPT的规定，依据医疗记录准确选择编码，以确保医学编码的准确性和一致性，为医疗统计和研究提供可靠的数据基础。
主要诊断和手术知内容
一、目前我们使用的国际疾病分类编码标准是ICD-10，手术分类编码标准是美国国际疾病分类临床修订本第三卷
（ICD-9-CM-3）手术操作分类。
二、病案首页中的主要诊断和主要手术操作的选择的相关知识（一）主要诊断选择原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。
（二）主要手术操作的选择原则
1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断有关。
2.选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。
3.在手术与操作之间，主要编码一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。
三、DRGs，中文名字相关疾病诊断分组：
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
DRGs 的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。
有助于激励医院加强医疗质量管理，
迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
主要诊断和主要手术的选择原则汇总
主要诊断和主要手术的选择原则汇总在临床医学中，正确诊断和选择适当的手术是保证患者疾病恢复的关键步骤。
本文将汇总主要的诊断和手术选择原则，从而帮助医生做出正确的决策。
一、主要诊断的选择原则1.综合病史和症状：医生需要详细了解患者的病史和症状，包括起病时间、病程、疼痛特点、伴随症状等。
这有助于确定可能的疾病范围，并进行相关的检查。
2.身体检查：医生需要进行全面的身体检查，包括查看体征、触诊、听诊等。
这有助于检测存在的异常，缩小诊断范围。
3.实验室检查：根据患者的具体情况，选择适当的实验室检查项目，如血常规、血生化、尿常规、肿瘤标志物等。
这些检查结果有助于筛查疾病，并确定下一步的诊断步骤。
4.影像学检查：影像学检查包括X光、CT、MRI、超声等。
根据患者的症状和体征，选择适当的影像学检查进行进一步诊断。
影像学检查可以提供有关器官结构和异常的详细信息。
5.组织病理学检查：如果上述检查无法明确诊断，可选择进行组织病理学检查，如活检、切片等。
这有助于明确诊断，并确定最佳治疗方式。
二、主要手术的选择原则1.手术的必要性：在决定手术之前，医生需要权衡手术的风险和益处。
只有在必要时，手术才是最佳选择。
对于一些病情不严重或可以通过其他方法治疗的疾病，可选择非手术治疗。
2.手术类型的选择：对于需要手术的患者，医生需要选择适当的手术类型。
这取决于患者的病情和手术的目的。
常见的手术类型包括开放手术、腔镜手术、微创手术等。
3.手术风险评估：医生需要评估手术的风险，包括手术创伤、出血、感染、术后并发症等。
对于高风险的患者，需要谨慎进行手术，并在术前做好充分准备。
4.手术经验和技术：医生的手术经验和技术是选择手术的重要因素。
医生应该具备足够的手术经验，并能熟练掌握手术技术。
如果医生没有足够的经验，应该寻求其他有经验的医生进行手术。
5.术后康复：手术后的康复是手术成功的关键环节。
医生需要评估患者的康复情况，并提供适当的康复计划和指导。
主要诊断及主要手术的选择原则2013
二、选择主要诊断的意义
根据主要诊断形成住院患者的疾病谱
为医院科学化、精细化管理提供支持 为卫计委宏观管理提供数据支持
三、主要诊断指定方法
应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或 根据主要诊断选择原则予以修正。
临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分 类质量
15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择
主要诊断：
有并发症时：选择影响妊娠、分娩和
产褥期处理的最主要并发症
16.恶性肿瘤主要诊断的选择 (1)原发肿瘤伴有转移
首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，
选择原发肿瘤为主要诊断
其他按治疗情况选择。
(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发
肿瘤为主要编码。
6.当两个疾病或一个疾病伴有相关的 并发症有合并编码时， 选择合并编码最为主要编码，不能将 其分开编码。
例1：肾衰竭 高血压性肾病
主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭
例2：慢性胆囊炎 胆总管结石
主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石
7.主要编码要选择正在治疗的疾病，
后遗症编码可作为附加编码。
例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难
例：胸部穿刺伤伴有血气胸
主要诊断：创伤性血气胸
11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤 以颅内出血为主要诊断
例：颅底骨折伴有大脑挫伤
主要诊断：大脑挫裂伤
12.骨折放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折
13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部 位的诊断为主要诊断。 14.中毒，以中毒诊断为主要诊断，临 床表现为其它诊断。
我院疾病手术统计中的主要问题
主要诊断的概念模糊，与临床诊断混淆
疾病编码主要诊断主要手术及操作选择原则
疾病编码主要诊断主要手术及操作选择原则在进行疾病编码时，选择主要诊断的原则是根据以下几个方面来决定的：1.治疗次序：如果其中一疾病与其他并发症同时存在，而治疗次序对于病情的判断和治疗效果有重要影响时，应选择该疾病作为主要诊断。
例如，对于合并糖尿病的急性心肌梗死患者，选择诊断编码时应以急性心肌梗死为主要诊断，因为治疗急性心肌梗死对患者的生命威胁更大。
2.临床意义：主要诊断应该是对患者的治疗和管理最有意义、最能指导医生决策的诊断。
例如，如果一个患者同时存在肺炎和慢性阻塞性肺病（COPD），并且目前主要治疗的是COPD，那么COPD应该作为主要诊断编码，因为COPD对患者的生活质量和长期预后更具有影响。
3.病情严重程度：对于一个患者同时患有多种疾病，主要诊断的选择也会与疾病的严重程度有关。
通常情况下，选择最严重的疾病作为主要诊断。
例如，一个患有高血压和冠心病的患者，如果冠心病的病情更为严重，那么应该将冠心病作为主要诊断。
4.医学术语规范：疾病编码主要诊断的选择还需要遵循医学术语规范，使用标准的诊断名称和编码。
例如，对于一种常见的恶性肿瘤，应该使用ICD-10编码系统中对应的恶性肿瘤编码。
在进行手术及操作编码时1.主要手术的目的：选择主要手术及操作应该根据手术的主要目的来决定。
通常情况下，最主要的手术是为了治疗或改善患者的病症，具有决定性的治疗效果。
例如，对于一位患有胃溃疡的患者，如果进行了胃切除术，那么胃切除术应该作为主要手术编码。
2.主要手术的操作部位：选择主要手术及操作时，也需要根据操作的部位来决定。
如果其中一手术操作在整个手术过程中起着掌握性作用，或对患者治疗效果影响较大，则应该选择这一手术为主要手术。
例如，在进行脑动脉瘤栓塞术时，若一次手术中多个动脉瘤同时进行栓塞，主要栓塞的动脉瘤应作为主要手术编码。
3.手术等级和复杂程度：手术等级和复杂程度也会影响主要手术及操作选择。
通常情况下，手术等级较高、复杂程度较大的手术被视为主要手术。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断的选择原则：
1.病情分析：医生根据患者的病史、症状和体征进行初步判断，并做
进一步相关检查，确定主要诊断。
2.检查结果：医生根据相关检查结果进行强化诊断，如血液检查、影
像学检查（如CT扫描、MRI等）、组织病理学检查等。
3.疑难病例讨论：对于一些复杂的病例，医生可能会进行多学科的病
例讨论或会诊，以确定最终的主要诊断。
4.临床指南：医生可能会参考相关的临床指南，以制定诊断和治疗方案。
主要手术的选择原则：
1.治疗效果：医生根据手术的预期治疗效果和患者的预期效果进行选择。
手术应能够解决或改善患者的主要问题，并改善生活质量。
2.患者病情：医生需要考虑患者的整体状况，如年龄、身体状况、合
并疾病等，判断患者能否承受手术的风险。
3.手术风险：医生需评估手术的复杂性、风险和可能的并发症。
对于
高风险的手术，医生可能会权衡患者的病情和手术风险，决定是否进行手术。
4.肿瘤类型：对于恶性肿瘤，主要手术的选择还需要考虑肿瘤的类型、分期和转移情况，以确定是否需要行根治性手术、术前或术后辅助治疗。
5.患者意愿：医生还需尊重患者的意愿和选择。
做出治疗决策时，医生应充分向患者解释手术的利与弊，以便患者理解和做出决策。
综上所述，主要诊断和主要手术的选择原则是综合考虑病情、病理检查结果、治疗效果、手术风险和患者意愿等因素的基础上，做出最适合患者的决策。
医生的专业知识和临床经验非常重要，在制定诊断和治疗方案时需要综合考虑各方面因素，以达到最佳的治疗效果。