主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
病案首页规范填写及主要诊断及主要手术选择原则
医疗安全
低风险死亡率
二、DRGs用于医院评审评价
1、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]16号
关于印发《江西省疾病诊断相关分组推广工作 实施方案》的通知
2、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]51号
关于二级医院开展DRGs数据报送工作的通知
二、DRGs用于医院评审评价
• 等级医院评审关于印发《江西省三级医院DRGs绩效 分析简报（2015年1-12月）》的通知。pdf 数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服 务效率和医疗质量；
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情 况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中 一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
三、主要诊断指定方法
• 应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； • 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或
根据主要诊断选择原则予以修正。
• 临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分 类质量
统计人员负责平台上报工作
质量保证：临床医师、护士
信息源：病案首页和病案附页 ICD字典维护：疾病编目人员 病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师
信息源：病案首页和住院费用明细清 基本信息字典维护：统计人员 费用分类字典维护：物价专业人员
质量保证：信息、统计人员
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病 案首页
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
• 例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手 术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗 RW权重0.33.这五份病例的DRG总量 =8.23*1+0.33*4=9.55
住院病案首页主要诊断的选择(2016版)
院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 抽搐原因待查
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
问题案例分析
问题案例（1）
出院诊断
正确出院诊断
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住
院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 中度贫血 结肠癌术后
【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要 诊断。
案例（10.1）
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入 院，本次住院行第4次化疗。
案例（9.3）
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
27
三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
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构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
10
例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
17
例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。
2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则
Байду номын сангаас
• 个体特征：年龄、合并症、并发症
• DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对 各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制
• DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统
情况 2万个诊断编码和1万个手术码一共能产生大概60万 个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734 个相关组。
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一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
一、DRGs系统 二、住院病案首页规范填写 三、主要诊断及主要手术的选择原则
江西省樟树市人民医院 蒋春如
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DRGs的定义
• DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相 关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、 病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的 体系
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
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三、我们医院需要做什么
• 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的 DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专 家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。 （包括基本原理、首页填报、编码准确性和分 析方法等）
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
谢谢聆听
01
通过内部培训、案例分析等形式，使医务人员充分认识到主要
诊断选择对病案首页质量的影响。
建立主要诊断选择的标准和规范
02
制定主要诊断选择的标准和规范，明确选择原则和方法，指导
医务人员进行科学、准确的选择。
鼓励医务人员参与病案首页质量改进活动
03
通过组织病案首页质量改进项目、评选优秀病案首页等活动，
激发医务人员参与病案首页质量改进的积极性和创造性。
组织医务人员参加培训，提高其对病案首页规范填写的 认识和技能。
02
加强日常监督与检查
建立病案首页质量检查制度，定期对病案首页填写情况 进行抽查和评估。
03
建立问题反馈机制
及时向医务人员反馈病案首页填写问题，督促其进行整 改和提升。
提高医务人员对主要诊断选择的重视程度
加强主要诊断选择重要性的宣传和教育
详细描述
某医院通过加强病案首页规范填写培训和监 管，确保医生准确、完整地填写病案首页信 息。这使得医疗质量评估更加准确可靠，进 而提高了医院的诊疗效果和患者满意度。同 时，规范填写病案首页也有助于减少医疗纠 纷的发生，维护医院声誉和患者权益。
总结与建议
05
加强对病案首页规范填写的培训与监督
01
定期开展病案首页填写培训
优先选择对健康危害最大、 花费医疗资源最多、住院时 间最长的疾病。
若存在多个疾病，优先选择 对当前病情影响最大的疾病 。
若存在多个手术，优先选择 对当前病情影响最大的手术 。
若存在多个诊断，优先选择 对当前病情影响最大的诊断 。
主要诊断选择的常见问题与注意事项
01
避免选择笼统、不明确的诊断。
02
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
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主要诊断选择原则及病案首页填写要求
一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则
1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：
⑴对患者健康危害最大
⑵消耗医疗资源最多
⑶影响住院时间最长
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影
响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。
当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。
这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。
16、从留观室入院：
⑴留观后入院：
当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。
主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。
⑵从术后观察室入院：
当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：
⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。
⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。
⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。
18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。
如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
22、肿瘤：
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。
⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。
⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程
度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选
择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。
⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。
⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。
其它诊断及病案首页填写要求
一、其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。
其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。
但对本次医疗过程有一定影响。
二、其它诊断填写原则
1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。
2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。
3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断。
5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结
果）无需编码。
如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。
6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。
这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。
主要手术及操作选择原则
一、主要手术和操作：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。
在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。
诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。
治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
二、主要手术和操作的选择原则：
1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
三、病案首页手术及操作的填写要求
1．填写手术和操作时，优先填写主要手术。
2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
3.对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：
治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。
之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写，之后，依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。