幼儿园-新生入园登记表

新生入园登记表

编号：________ 填表日期： 年 月 日

注：家长信息包括主要接送人和紧急联络人。

幼 儿 信 息

姓名

性别 民族 照 片

出生日期

年龄

籍贯

家庭住址 户口所在地

入园体检证明 有□ 无□

保健手册 有□ 无□

接种本复印件 有□ 无□

校车接送 是□ 否□

家长信息和

紧急联系人信息

姓名 与幼儿关系

工作单位

手机 是否主要接送人

保健情况

1.是否有过入厕训练： 是□ 否□

2.是否会自己穿脱衣服：是□ 否□

3.午睡是否有特殊习惯：是□ 否□

4.是否能够自己吃饭： 是□ 否□

5.是否挑食：是□ 否□ 喜食____________ 厌食____________

6.有无过敏食物：有□ 无□ 过敏食物为_________________ 健康状况

您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）

水痘 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 肾病 骨折 风疹 白喉 麻疹 外伤 贫血 抽筋 皮肤病 腮腺炎 心脏病 癫痫病 百日咳 高热惊厥 扁桃体发炎 不适应集体生活 其它（请写明疾病名称）___________________________________________ 有无过敏症:有□ 无□ 过敏物___________________ 有无漏接种防疫针:有□ 无□ 漏接种___________________

保健医审核签字：

收费标准

押 金 管理费 伙食费

被褥费

出纳审核签字：

被褥标准

枕头

特殊告知事项及要求:

报名日期： 分配班级： 教师签名： 家长签字:__________