胸腔积液病因及诊断分析
胸腔积液鉴别PPT课件
胸腔积液
大量 中量 少量
包裹性积液
叶间积液
CT表现
少量胸腔积液易发现。 可以鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 鉴别局限性积液与其他病变。 参考CT值估计胸腔积液的性质。
MRI表现
易发现胸腔积液 对含血、乳糜较多的胸腔积液，MRI有定 性价值。
病例分析
男，52岁，左侧胸痛1月。 病史：患者男性，52岁，左侧胸痛1月。图1 为CT定位片，图2-3为CT平扫肺窗，图4-6为CT 平扫纵隔窗
左侧胸壁可见一凸向肺野的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸 壁的夹角呈钝角，密度均匀，近似水样密度，边缘清楚，双肺纹 理走行、分布未见异常，双肺野清晰，双肺门不大，大支气管分 支通畅。心、大血管影清晰，未见纵隔淋巴结肿大 鉴别诊断： 1、局限型胸膜间皮瘤：半圆形或扁丘状软组织肿块，边缘光滑锐利 ，基底部较宽，与胸膜相交多呈钝角，均匀一致的强化。 2、胸膜转移瘤：有原发肿瘤病史，多来源于肺癌、乳腺癌、胃癌及 纵隔恶性肿瘤等，经血循环、淋巴道或肺肿瘤的直接侵犯胸膜表 面，常表现为大量血性胸水，发展迅速；也可表现为结节状肿块 。增强扫描可见实质转移灶强化。
鉴别诊断： 1、肺不张：多为阻塞性肺不张，不张近肺门侧可见肿块 或结节影。在胸片上可见叶间裂向有不张的肺叶移位， 而不会呈梭形外凸表现。 2、右中肺炎：边界模糊不清，右侧心下缘模糊（半影征 阳性）。加大摄片条件可见空气支气管征。 3、胸膜转移瘤：常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，胸 液多呈血性、大量、增长迅速。两侧肋膈角区首先受累 ，且有肿瘤病史。
完 毕
胸腔积液医学影像科 病因 病理改变 临床表现 影像学表现
病因
胸膜炎、肾病、心力衰竭、低蛋白血症、 外伤、胸膜恶性肿瘤等。
病理改变
• 渗出液 • 脓液 • 血液 • 漏出液或乳糜性。
胸腔积液诊断治疗指南
胸腔积液诊断治疗指南胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。
在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。
胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。
【胸水循环机制】以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。
但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。
正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图2-11-1）。
人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计，见图2-11-2。
壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。
与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。
胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度34-5=29cmH2O。
因此，流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。
由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。
66例大量胸腔积液病因及诊断分析
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临床 肺科 杂志
２１ ０ ０年 １ 第 １ 第 １ ２月 ５卷 ２期
１９ ６９
６ ６例 大 量 胸 腔 积 液 病 因及 诊 断 分 析
刘 海玲
【 摘要】 目的
果
胡 苏萍 丁 续 红
回顾 性分析 ６ ６例大量胸腔积 液住 院患者 的临床资料 。结
分析大量胸腔积液的病因和诊断方法 。方 法
平 均 为 恶性 组 高 于 良性 组 （ Ｐ＜００ ） 腺 苷 脱 氨 酶 水 平 均 为 恶性 组 低 于 良性 组 （ ．５ ， Ｐ＜０ ０ 。 结 论 ．５） 性 胸腔 积 液 有 重 要 的 价值 。
性 肿 瘤 和结 核 ， 性 肿 瘤 多 见 于 ６ 恶 Ｏ岁 以 上 患 者 ， 核病 以 ４ 结 Ｏ岁 以 下患 者 居 多 。胸 腔 积 液 癌 胚 抗 原 及 腺 苷 脱 氨 酶含 量 鉴别 良恶
ｓ ｅ ｔ ｅ ｃ ａ ｔｒ ｖｅ ｒ ｅ ｆ ｒ ｄ ｉ ａｉ ｎ ｓｈ ｖｎ ｎ ｅ ｇ ｎ ｈ ｒｃ ｎ ｅ ｉ ｂ ｔ ｅ ｕ ｙ ２ ０ ｎ ｔｂ ｒ２ ０ Ｐ ｅ ｒｌ ｅ ｕ ｉ ｎ ｐ ｃｉ ｈ ｒ ｅ ｉｗｓ ｗｅ ｅ ｐ ｒｏｍｅ ｎ ｐ ｔ ｔ ａ ｉ ｇ ｕ ｄ ｒｏ ｅ ｔ ｏ ａ ｅ ｔ ｓｓ ｅｗｅ ｎ Ｊ ｌ ０ ７ ａ ｄ Ｏｃｏ ｅ ０ ９． ｌ ｕ ａ ｆ ｓｏ ｓ ｖ ｅ ｗ ｒ ｅ ｍｅ ｏ ｂ ｓ ｉ ｅ ｉ ｔ ｅ ｃ ｕｒ ｄ ｉ ｗｏｔ ｒ ｓｏ ｒ ｆｏ ｅ ｈ ｍｉ ｏ ａ ． ｓ ｔ Ｔ ｅ ｍｏ ｔ ｒ ｑ ｅ ｔｃ ｕ ｅ ｆｍａ ｓｖ ｌｕ ａ ｅ ｅ ｄ ｅ ｄ ｔ ｅｍａ ｓｖ ｙ ｏ ｃ ｒ ｎ ｔ ｈｉ ｒｍｏ ｅ ｏ ｎ ｅ ｔ ｒ ｘ Ｒｅ ｕｌ ｆｈ ｅ ｄ ｈ ｓ ｈ ｓ ｅ ｕ ｎ ａ ｓ ｓｏ ｓ ｉｅ ｐ ｅ ｒ ｆ ｌ
胸腔积液的护理措施ppt
护理经验分享与总结
日常生活中的 注意事项
保持良好的生活习惯， 充足的休息，合理饮食 ，避免情绪波动。
遵循医生的建 议
医生会根据患者的具体 情况制定治疗方案，患 者及家属应遵循医生的 建议进行治疗和护理。
和干预。
05
临床护理案例分析
案例一：老年胸腔积液患者的护理
1 2 3
心理护理
老年患者往往存在孤独、焦虑等心理问题，需 要护理人员给予更多的关心和支持，提供舒适 的护理环境，缓解不良情绪。
饮食护理
老年胸腔积液患者需要注意饮食卫生，避免暴 饮暴食，多食用易消化的食物，同时需要保证 营养均衡，以增强机体抵抗力。
呼吸道护理
老年患者往往呼吸道功能下降，需要保持呼吸 道通畅，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感 染。
案例二：中青年胸腔积液患者的护理
疼痛护理
中青年胸腔积液患者往往伴随着胸痛症状，护理人员需要遵医嘱给予适当的止痛措施，如 药物止痛、物理治疗等，缓解疼痛症状。
康复训练
中青年患者身体状况相对较好，可以适当地进行呼吸康复训练，如深呼吸、吹气球等，以 增强肺部功能，预防肺部感染。
胸腔穿刺术及护理
01
术前准备
按照医生或护士的指示，做好术前准备，如签署知情同意书、停止进
食等。
02
术中配合
在手术过程中，积极配合医生或护士的操作，不要随意移动身体或改
变体位。
03
术后护理
术后注意观察穿刺部位有无出血、感染等情况，如出现异常，及时告
知医生或护士。
呼吸锻炼及护理
1 2
胸腔积液
4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块；
5、超声波检查（B超）：探查和定位；
x
胸部X线检查 少于200ml难以作出诊断； 200~500ml时仅显示肋膈角变钝； 积液增多时呈外高内低弧形阴影：
第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。
x
渗出液与漏出液鉴别
漏出液
病 因 外 观 凝固性 比 重
病例
渗出液
结核、肿瘤、胶原病等 清晰或浑浊 常自行凝固 1.018
多为单侧
心衰、肝硬化、肾病等 清晰或透明 一般不凝固 1.016
多为双侧
Rivalta试验 蛋白含量 葡萄糖含量 细胞计数 细 菌 胸水LDH 胸水LDH/血清LDH 胸水蛋白/血清蛋白
胸腔积液
渗出液 结核性胸炎
恶性胸腔积液 类肺炎性胸腔积液 脓胸 肺栓塞
漏出液 全身因素
低蛋白血症 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 上腔静脉受阻
三、胸水诊断与鉴别诊断
三步骤：
确定有无胸腔积液 漏出液和渗出液鉴别
寻找胸腔积液的病因
x
1、确定有无胸腔积液
x
确定胸腔积液的诊断方法： 1、临床表现：咳嗽、胸痛、胸闷（0.5L） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直 接和胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收
胸水吸收时蛋白含量不增加 胸约30倍 胸腔积液：任何因素使胸膜腔内液体形成 过快或吸收过缓，即产生胸腔积液 (pierlral effi2sions，简称胸水)
胸水表观特性 外观(appearance)
1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重
<1.016~1.018。
胸腔积液ppt课件
少量积液 （300-500ml)
可无明显体征或仅因 胸痛出现患侧胸部呼 吸运动受限、胸式呼 吸减弱，触及胸膜摩 擦感
中量积液 (500-800ml)
患侧呼吸音减弱或消 失，患侧叩诊浊音， 触觉语颤减弱或消失
大量积液 (>800ml)
可伴有气管、纵隔向 健侧移位。
9
疾病治疗
胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出 液常在纠正病因后可吸收，渗出性胸膜炎的常见病因为结核病， 恶性肿瘤或肺炎
常见护理问题
气体交换受损 与大量胸腔积液压迫有关
1 2 体温过高 与细菌感染或肿瘤坏死有关
疼痛：胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺有关
33 44 营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关
12
护理措施（一般护理）
取半卧位或患侧卧位，
体位 半卧位有利于呼吸，患
侧卧位有利于缓解疼痛
饮食
鼓励患者进食，给予高 蛋白、高热量、粗纤维 饮食
待体温恢复正常，胸水
活动与 抽吸或吸收后，鼓励病 锻炼 人逐渐下床活动，增加
肺活量
休息
大量胸腔积液致呼吸困难 或发热者，应卧位休息。 胸水消失后继续休息2-3个 月，避免过度劳累
13
护理措施（对症护理）
1呼吸困难：注意保持呼吸道通畅， 鼓励排痰。
2疼痛：避免加重胸痛的因素，疼 痛剧烈时给予药物止痛。
胸腔积液
1
1 胸腔积液的概念 2 胸腔积液的原因 3 临床表现与体征 4 疾病治疗 5 胸腔积液的护理 6 胸腔穿刺与胸腔闭室引流
CONTENTS
目
录
2
概念
任何原因使得胸腔内液体形成增多和 吸收过少时，均可导致胸腔内液体异常 增多积聚，称为胸腔积液，简称胸水。
胸腔积液病例讨论记录
胸腔积液病例讨论记录胸腔积液病例讨论记录导语胸腔积液是一种常见但复杂的医学问题，它可以由多种疾病引起，涉及多个医学领域。
本文将围绕胸腔积液的诊断和治疗展开讨论，并通过一个具体的病例，深入探讨其中的难点和争议。
通过对病例的详细讨论和分析，我们将帮助您全面了解胸腔积液的特点、影响因素和治疗选择。
【胸腔积液病例讨论记录】一、病例简介患者，女性，65岁。
主要症状为呼吸困难、咳嗽、乏力。
患者既往无胸痛、胸闷等症状，无明显外伤史和呼吸系统疾病家族史。
体格检查发现患者双肺呼吸音减弱，胸部叩诊可听到浊音，并且出现双侧下胸壁胸腔积液征象。
二、病情评估1. 积液的性质我们需要确定胸腔积液的性质。
根据体格检查和胸部叩诊的表现，以及可能的病因，我们可以初步判断为漏出液。
进一步的实验室检查包括胸腔积液抽取液的化学分析和细胞学检查，有助于进一步明确积液的性质和病因。
2. 病因的鉴别胸腔积液的病因多种多样，包括感染、肿瘤、炎症、心脏病等。
我们需要通过进一步的评估，如详细病史询问、影像学检查等来明确潜在的病因。
在这个病例中，患者经过相关检查后显示为转移性肺癌所致。
三、诊断和治疗1. 诊断根据病史、检查和实验室结果，我们可以对患者做出胸腔积液的诊断。
同样重要的是，我们还需要诊断积液的病因，以便确定治疗方案和预后评估。
2. 治疗治疗胸腔积液的方法各不相同，取决于积液的性质、病因和患者的整体情况。
常见的治疗方法包括药物治疗、胸腔积液引流和手术治疗。
我们需要根据具体情况制定合理的治疗计划，并密切监测患者的病情和治疗效果。
四、讨论和争议胸腔积液的诊断和治疗存在着一些争议和挑战。
对于积液性质的鉴别和病因的确定需要一系列的检查和分析，有时候结果可能不尽如人意。
对于胸腔积液的治疗方法，目前尚无统一的指南和标准，且不同医生可能有不同的偏好和经验。
这就需要我们充分权衡各种因素，个体化地制定治疗方案。
个人观点和理解个人认为，在处理胸腔积液的问题时，临床医生需要具备全面的知识和技能。
胸腔积液74例病因临床诊断分析
第 １ 期 １
拓
慧．胸腔积液 ７ ４例病因临床诊断分析
１９ ４
起 漏 出性 胸 水 的疾 病 在 呼 吸科 并 不 多 见 ． 本 研 究 ７ 患 者 中渗 出性 胸水 ５ ４例 ８例 ，占 ７ ％，也 印 证 了 ８
这 一 观 点 ．在 渗 出性 胸水 中 以 结 核 性 胸 膜 炎 最 为 多见 ，其 次 为 恶 性 胸 腔 积 液 ，再 其 次 为 结 缔 组 织
出版社 ，０ ３ １ ７ —１ ２ ． ２０ ： ２９ ０ ３
【 ＧＢ Ｏ ， Ｅ Ｄ ＳＤＭ，Ｔ Ｒ ，ｔ１ Ｒ ｓｉ ｔ ６ ＩＳ ＮＧＪＧ Ｄ Ｅ Ｓ Ｅ ＫＰＪｅ ａ Ｊ ． ｅｐｒ — ａ ｏ ｅ ｉｎ ｌ ３ｄｅ ． ｎｏ ： ｕ ｄｒ． ０ ０ １ ０ — ｒ ｍ ｄｃ ｅ ＭＪ ｒ ｄＬ ｄｎＳ ｎ ｅ ２ １ ： ７ ｙ ｉ ． ｏ ａ ｓ ９
临床医生不能完成依靠辅助检查必须 细致查 体 ，仔 细分 析 患者 的临床 表 现 ． 患病 年 龄等 因系 ， 才能给出准确 的诊 断 ，合理 的治疗方案．才能做 到合 理检查 ，合 理 治疗 ，更好 的为 患者 服务 ． 胸水 以渗 出性胸 水多 见 ，其 中以结核 性胸 膜炎 最多 ，其次是恶性胸水 ，再次为结缔组织病及变态 反应 性疾 病 引起 ．诊 断 』 生胸水 穿刺是 对胸 水做 出病 因诊 断 的重要手 段 ．
［ 参考 文献 ］
［ ］ 邝贺龄 ， 品晋 ．内科疾 病鉴别诊 断学 ［ ．北京 ： １ 胡 Ｍ］ 人
民卫生出版社 ，０ ６ ７ ２０ ：９—８ ． ２
病 及 变 态反 应 性 疾 病 引起 的 胸 水 ，这 与 有 关 文 献 报 道 的数 据 基 本 一 致 ． 随 着 医疗 条 件 不 断 改 善 ， 社 会 不 断进 步 ，患 病后 早诊 断 、早 治 疗 已经 被 普 遍 认 可接 受 ，使 得类 肺 炎性 胸 水 的 发 生 率 不 断下
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胸腔积液病因及诊断分析
发表时间：
2009-06-10T09:25:53.480Z 来源：《中外健康文摘》2009年4月第10期供稿 作者： 王松梅 （大兴安岭呼中林业局职工医院 黑
龙江大兴安岭
165
[导读] 胸腔积液的病因诊断，一直是基层医院呼吸内科医生需要解决的难点之一。
【中图分类号】
R561【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)10-0115-01
胸腔积液的病因诊断，一直是基层医院呼吸内科医生需要解决的难点之一，近年来胸腔积液的病人有明显增多趋势， 笔者就临床治疗经验
总结如下
:
1
病因
1.1
结核性胸腔积液占62.3%,为高发常见病。患者年龄大多分布在青壮年期; 临床有午后低热、血沉快、PPD试验阳性;胸水常规检测支持渗
出液
, 细胞数常≥500×106/L 且淋巴细胞数高;给予诊断性治疗, 30d胸水不增多, 一般症状好转可确诊。
1.2
癌性胸腔积液占13.1%: 年龄分布偏高,大多在60 岁以上; 部分病人既往患过恶性肿瘤; 物理检查及X线检查常发现肿快及癌性线索;胸水常
规多界于漏出液与渗出液之间
, 胸水CEA常>20μg/L,免疫萤光细胞检测多呈阳性。
1.3
心、肝、肾功能不全所致胸腔积液以双侧多见, 常伴有全身浮肿和本脏器功能衰竭的表现。
1.4
普通肺炎并发的胸腔积液胸水量一般比较少,而肺炎症状突出, 待原发病治愈后胸水同时吸收。
1.5
不明原因胸腔积液入院时病情多危重、无法检查且很快死亡或年龄偏大、不愿检查自动出院。
2
诊断
2.1
胸液分析
胸液分析是判断胸液性质最直接的方法
,通过测定胸液和血清蛋白和LDH 水平,然后根据Light标准将渗出液从漏出液中鉴别开来。Light 标
准
:①胸液/血清蛋白>0.5;②胸液/血清LDH>0.6;③胸液LDH大于正常血清LDH上限的2/3,满足上述标准的1个或以上胸液即为渗出液。Light
标准是鉴定渗出液最敏感
(98%)的指标,但其特异性较差(83%),即根据Light 标准,某些实际上为漏出液的患者被误诊是渗出液。如临床提示漏
出液
,而根据Light标准诊为渗出液时,应测定血清和胸液白蛋白水平,几乎所有漏出液血清白蛋白水平比胸液高1.2g/ L。值得注意的是超过
1/3CHF
胸液符合Light标准,可能是利尿剂的应用将漏出液转化为渗出液,此时应结合临床判断。
2.2
胸膜活检
经皮胸膜活检在胸膜肉芽肿和恶性疾病的诊断中具有最大的价值。胸穿抽液和活检位点应予以标记
,如果最终诊断是间皮瘤的话,这些位点需
局部放疗。一项随机化研究显示
40% 间皮瘤患者活检路径有肿瘤种植。
2.2.1
盲法胸膜活检 有Abrams 和Cope 两种胸膜活检针,Morrone 证实这两种活检针诊断率相似。与细胞学检查
相比,盲法胸膜活检对恶性肿瘤的诊断率仅增加7%～27%。一项研究显示在2893次胸膜检查结核诊断率75%、肿瘤57%。在结核性积液
中
,若胸液抗酸染色、培养、活检组织学检查和培养同时实施,则诊断率达80%～90%。
2.2.2
影像学引导胸膜活检 当CT增强扫描显示明显的胸膜结节时,应在影像学引导下活检,这比盲法活检有更高的阳性率,特别适用于不宜胸
腔镜的患者。一项前瞻性研究显示
,影像学引导胸膜活检可在21/24例患者中获得正确的组织学诊断(敏感性88%、特异性100%) 。
2.2.3
胸腔镜 当侵入性较小的检查仍不能诊断时需考虑应用胸腔镜。Harris在182例患者实施胸腔镜检查,显示对恶性的诊断敏感性为
95%
。另一项研究(208例)比较了细胞学、盲法胸膜活检和胸腔镜的价值,结果显示胸液细胞学的诊断率 62%,盲法胸膜活检44%,胸腔镜
95%
。
2.2.4
开胸活检 若上述检查仍然阴性可考虑开胸活检。
2.3
胸片和CT 扫描
后前位和侧位胸片用于证实胸腔积液的存在。
CT扫描在诊断包裹性胸腔积液方面特别有帮助,包裹性积液常呈双凸形,边缘光滑。引流困难
者
,CT扫描可明确包裹性积液的大小和位置。CT扫描可鉴别良、恶性胸膜增厚。恶性疾病常为结节状胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜
增厚超过
1cm 和环绕型胸膜增厚,这些特征的特异性分别是94%、94%、88%和 100%,敏感性分别是51%、36%、56%和41%。Scott在42
例胸膜增厚的患者采用上述标准
,结果发现32/33例胸膜恶性肿瘤有一个或以上的表现。同时CT扫描可确定最佳活检位点。
2.4
超声显像
与平片相比超声在估计胸液量和辅助胸穿中更准确
,与 CT扫描相比超声可更好地显示纤维分隔。超声在鉴别胸液和胸膜增厚方面也有优越
性。
2.5
支气管镜检查
对未明确诊断的胸腔积液不必常规实施支气管镜检查
,但如患者有咯血或有提示支气管阻塞的临床特征,应考虑支气管镜检查。当治疗性胸穿
后肺未能复张
,在实施硬化治疗前应行支气管镜检查以排除支气管内阻塞。
大约
15%患者胸腔积液的原因经过反复的细胞学和胸膜活检仍不能确定,胸膜恶性肿瘤往往是其主要的原因,同时应考虑肺栓塞、结核、真菌
感染的可能性。
70%结核性胸膜炎患者结核菌素试验阳性,若结核菌素试验阳性,同时渗出性胸液淋巴细胞占优势时可给予诊断性抗结核治
疗。