上尿路肿瘤诊治指南

逆行肾盂输尿管造影术也是排查UTUC的方法。 但是因为逆行肾盂输尿管造影术可能破坏细胞学 的标本建议优先选择尿脱离细胞学。
FISH也可筛查UTUC。
诊断
诊断性输尿管镜检：输尿管软镜可发现 和活检95%输尿管、肾盂和集合系统的 肿瘤。软镜活检可诊断90%的病例。主 要用于不确定的病例。
诊断
预后因素
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随访
初发的UTUC手 术治疗后膀胱内 复发的概率为 22%-47%。
膀胱镜检以及尿 脱落细胞学检查 最少5年。
开放术后或内镜完全切除肿瘤术后随访方案
检查对侧 上尿路每 年1次
患侧内镜检查， 每6个月一次 此后每年一次
腹部及盆腔 CT或MRI
术后2年内， 每6个月一次
术后3年，每 年一次
碱性磷酸酶升高或骨痛——进行骨扫描
除此之外，尽管过去30年诊断分期和手术更加精细，RNU的肿瘤相关预后 并没有显著的改变。
保肾手术
适应症：孤立肾；双侧同时发病；肾功不全；低危UTUC
对于临床低危病例，保肾手术的肿瘤控制率效果等同于根治手 术，并且明显有利于肾功能保护
G1肿瘤保留肾手术的复发率仅7%，5年生存率可达75% 复发率25-40%，肾盂癌高于输尿管癌，所以肾盂癌保肾手术仅
MRI：<2cm的肿瘤，增强MRI敏感性75%， 但是以钆作为对比剂MRU，不能用于严重肾功能 不全的患者（肌酐清除率< 30 ml/min），有导 致肾源性系统性纤维化的风险。
诊断
膀胱镜检、尿脱离细胞学：尿脱落细胞学阳性 高度提示UTUC（当排除膀胱、尿道、前列腺原 位癌）。即使是高级别的病变，UTUC的敏感性 也低于膀胱肿瘤。
适用于孤立肾及肾功衰的病例
手术方式：输尿管节段切除、输尿管镜、经皮肾镜
EAU指南推荐低分级、非肌层浸润、直径小于1cm、单发肿瘤
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其他治疗
输尿管镜 节段性输尿管 切除术 经皮肾镜 药物灌注
其他治疗
输尿管镜：内镜下切除（endoscopic ablation）必须 严格评估肿瘤分级分期，且完整切除肿瘤。但是有分 期、分级过低的风险。 优点：并发症较肾镜少，密闭系统内进行，不会接触 非尿路上皮而种植 缺点：视野、操作通道小，切除较大肿瘤以及下盏肿 瘤受限 （输尿管肿瘤复发率 33%，肾盂 31.2%，膀胱内复发 率43%，分级为最重要因素）
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药物灌注
保守治疗
应用卡介苗和丝裂霉 素C。
顺行：保守治疗术后以 及治疗原位癌。 逆行：通过输尿管导管 和D-J管给药，有输尿 管狭窄风险。 中期效果和膀胱肿瘤接 近，目前缺乏长期效果 的研究。随机回顾性研 究表明RNU术后第一 年膀胱144位患者灌注 丝裂霉素降低11%的膀 胱再发肿瘤风险。
流行病学
UTUC的遗传倾向与遗传性非息肉性结肠直肠癌 (HNPCC)相关，UTUC的病人病史采集时应注意筛查 HNPCC。如果一个小于60岁的UTUC患者有一个小于 50岁的HNPCC相关肿瘤的一级亲属，或者有2个 HNPCC相关肿瘤的一级亲属，则UTUC有遗传倾向。 这类病人应做DNA定序以确定为遗传性肿瘤，这类病 人应该密切随访，同时建议基因咨询。
流行病学
1.UTUC的自然病程与膀胱肿瘤 有一定区别：60%的UTUC诊断时已 经发生浸润，膀胱肿瘤仅有15-25% 发生浸润。UTUC在70和80岁的人 群重发病率达到峰值，男性发病率约 为女性的3倍。
2.肾盂、肾盏肿瘤的发病率约为 输尿管肿瘤的2倍。17%同时发生膀 胱肿瘤。22%-47%的上尿路尿路上 皮癌（UTUCs）的病例在膀胱中复 发，2-6%在对侧上尿路复发。 70% 肿瘤发生于远端输尿管；25%中段； 5%上段。
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治疗
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RNU治疗
存在的争议 手术时机的选择：诊断和治疗上的延迟也会增加疾病进展的可能。
淋巴结清扫：肌层浸润性肿瘤需行清扫，解剖学上对根治性肾输 尿管切除时的淋巴结清扫的区域还没有准确的定义。相对于清除淋 巴结的数量，淋巴结清扫区域的可能对患者的生存影响更大。对 Ta/T1的UTUC淋巴结清扫可能是不必要的，因为相对于T2-4 16% 的淋巴结转移，Ta/T1只有2.2%.目前还不能有一个明确的淋巴结清 扫指征或者淋巴结清扫的范围.然而，根据病变部位不同可选择：盆 腔段输尿管肿瘤时：清扫输尿管旁淋巴结。高位输尿管肿瘤和/或肾 盂肿瘤清扫腹膜后淋巴结（右侧： 腔静脉旁，左侧：腹主动脉旁）。
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肿瘤TNM分期
肿瘤分期
针对T3肿瘤：镜下 浸润肾实质为T3a； 肉眼浸润肾实质或肾 盂周围脂肪组织为 T3b，T3b复发风险 更高。 淋巴结包括：肾门、 腹主动脉旁、腔静脉 旁淋巴结；输尿管癌 还应该考虑骨盆内淋 巴结。对侧淋巴结不 影响N分期。
肿瘤分级
肿瘤分级 低恶性潜能的乳头状尿路上皮瘤 （neoplasia）（几乎没有） 低级别癌 高级别癌
其他治疗
经皮入路手术：用于低级别或非浸润性的肾盏肿瘤 （下盏）。但是理论上存在肿瘤沿穿刺通道及穿孔种 植转移的风险。随着软镜技术改进，逐渐被放弃。 （总复发率 27%，G1 18%、G2 33%、G3 55%）
其他治疗
节段性输尿管切除术： 输尿管端端吻合术用于非浸润性输尿管上段或中段低 级别肿瘤，无法用内镜手段完全清除（大小和多发） 和高级别非浸润性肿瘤（为保留肾脏、保护肾功能）。 输尿管上段或中段高级别肿瘤，建议RNU+膀胱袖状 切除。 完整的远端输尿管切除+输尿管膀胱再植术可用于输尿 管远端非浸润性的低级别肿瘤以及高级别局部浸润性 肿瘤。 肾盂肾盏切开切除肿瘤基本淘汰——技术困难，复发 率较输尿管肿瘤高
危险因素
芳香族化合物的职业暴露大约7年有可能进展为尿路上皮肿瘤，终止暴露也有20年的 潜伏期，芳香族化合物暴露发病风险是正常人8.3倍
巴尔干地方性肾病、中草药、马兜铃酸（造成 P53基因第139密码子突变） 饮用咖啡（增加风险1.8倍）
组织学分类
病理类型 膀胱肿瘤及UTUC95%为尿路上皮肿瘤 UTUC中单纯的非尿路上皮细胞肿瘤是不存在的 （exceptions），但是有25%的病例中可见这种改变。 肾盂鳞癌<10%，输尿管鳞癌更罕见。鳞癌发病与长 期炎症刺激以及结石引起感染性疾病有关。 其他病理类型：腺癌（<1%），小细胞癌，肉瘤， 纤维上皮混合瘤、神经纤维瘤
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RNU治疗
腹腔镜手术
早期有报道指出气腹状态时较大的肿瘤可能出现腹膜后播散，还可能沿着 trocar的通道播散转移可能。应该有一些必要的防范措施，包括： 手术不能进入集合系统 避免手术器械直接接触肿瘤 腹腔镜下肾输尿管切除术必须在一个封闭的环境下进行，肿瘤不能粉碎， 还需要一个腔镜病理袋来取出肿瘤 肾和输尿管必须被完整的切除，同时膀胱要袖状切 侵蚀性或体积大（T3/T4、N+/M+）的肿瘤对腹腔镜下肾输尿管切除来说 是禁忌症
分期、分级：肌层浸润的UTUC预后差。T2/T3期肿瘤5年特异性生存 率<50%，T4<10%。 5年生存率：Ta/Tis 100%、T1 91.7%、T2 72.6%、T3 40.5%
、性别（女性UTUC癌症死亡率比男性高25%） 种族 肿瘤位置：输尿管癌以及多发肿瘤比肾盂肿瘤预后 吸烟 淋巴（脉）管浸润：20% 外科切缘：病理医师应汇报切缘情况包括：输尿管断端、膀胱袖口、 肿瘤周边（T2以上） 其他：广泛肿瘤坏死（>10%）；肿瘤形态（无蒂比乳头的预后差）； 局限在器官内的肿瘤合并原位癌复发几率和肿瘤特异性死亡率较高（独 立预后路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma UTUC）是发生于肾盂及输尿管的尿 路上皮恶性肿瘤，占全部尿路上皮癌的5%-10%
流行病学
尿路上皮癌在欧美是第四常见的恶性肿瘤，仅次 于前列腺肿瘤（乳腺）、肺癌、结直肠癌。膀胱肿瘤 发病率约占尿路上皮癌的90%-95%，是最常见的泌尿 道恶性肿瘤。相反尿路上皮肿瘤在上尿路罕见，发生 率仅为5%-10%。西方国家每年估计的新发病例约为 2/100000。
临床表现
肉眼或镜下血尿（70-80%） 腰痛（20-40%） 腰腹部包块（10-20%）
全身症状（厌食、体重下降、盗汗、发热、骨痛等） 的出现须迅速考虑转移情况的进行评估
无症状（15%）
诊断
影像学： CTU：CTU是最高精度的影像学检查已经取代 泌尿系造影和超声是第一线影像学检查。敏感性 67-100%，特异性93-99%。排泄期应该在注入 造影剂后的10-15分钟。肾盂积水的出现意味着 高危的病理类型，预后较差。
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进展期肿瘤的治疗
RNU并不会使有远处转移的患者获益， 但它能作为一种姑息性治疗方式。
化疗、放疗
化疗：铂类为基础的化疗方案在临床中应用。然而化 疗的毒性作用，特别是铂类衍生的肾毒性，也许与术 后肾功能受损、生存期有降低关。仅有一项研究报道 了新辅助化疗对UTUC有效，但尚需进一步的生存数 据及随访结果来验证。接受辅助化疗的患者，无复发 率可高达50%，但其对生存期的影响甚微。 放疗 ：当与以铂类为基础的化疗一起开展时，辅助放 疗可以改善疾病的局部控制（不能改善预后）。