信任与合作：良性医患关系的构造(精)

以直报怨，构造和谐的医患关系 卫生部卫生经济研究所 邹 珺

一、现象和问题——中国医患关系从合作到冲突的演变 1、现象：医院成是非之地 自从去年哈医大二院的天价医药费用的事件出来以后，各地媒体陆续报道各种医药黑幕，天价费用、遗弃病人、医疗事故等等，几乎每天都有这样的新闻和报道。在这样的紧张氛围中，深受媒体影响的老百姓变得更加不相信医院和医生，而医生和医院在承受着更大的压力。 “病冻三尺非一日之寒”，紧张的医患关系是长期演变的结果。这可以追溯到1985年卫生体制改革正式开始。当时国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生事业搞活。”其实，政府对医院采取了类似于国有企业开放搞活的改革思路，但只给政策不给钱，逼着医院自己找钱。那么，医院只好逼着医生自己挣钱，医生没有其他办法，只有从病人的口袋里掏钱。病人到了医院感觉花钱越来越像流水一样，急着去捂口袋，但是怎么捂不住，那口袋已经不像是他的了，口袋挂在医生的笔上，于是就和医生争吵起来。但是，口袋里的钱还是像流水一样，那些口袋本来没有明显鼓起的人们实在受不了，于是就不敢去医院。那些感觉上当受骗，咽不下这口气的病人，甚至用暴力方式出起，打医生、杀医生、砸医院。这些人听说辽阳医院失火的时候，一定会幸灾乐祸，这是 “报应”、“天意”、“活该”！ 医患之间的争吵没有随着2002年新的《医疗事故处理条例》出台而好转，医疗纠纷继续以30%的高速度增长。在这些纠纷中，相当一部分当事人的医患关系从最初的“人民内部矛盾”，继续演变成“敌我矛盾”。双方法律意识的增强或许是一种社会进步，但是法律手段对于解决医患矛盾只是一种次优选择，因为指标不治本，而且代价高昂。

2、问题：医患关系从良性走向恶性 如果撇开现实的人际关系，从自然科学的角度看，医患关系是一种咨询关系、求助-帮助的关系。其中一种是中立的类型，医生在临床决策中扮演中立的科学家角色和修理师的角色，客观地判断患者的病情，然后根据病情给予治疗。医院相当于实验室、工作台。这种简化的对策状态中，病人与医生的人与人的关系简化成为修理机器对机器的关系。 现实中的医患关系要复杂得多，至少可以区分出另外两种类型：一种是良性的关系类型，彼此的互动是友善的、信任的、交流的、合作的关系；另一种则是恶性的关系，彼此的互动是紧张的、疑忌的甚至是敌对的关系，这是一种非合作的、冲突的关系类型。 可悲的现实是，中国改革开放以来，医患关系已经从一种良性关系类型的逐渐演变成为一种非合作的、冲突的关系类型。改革开放之前，在党的政治思想教育下，“又红又专”的白衣天耻于看着口袋开药，给工人阶级和贫下中农患者所提供的是亲人般的服务；患者也像对待亲人解放军一样对待“天使”们。而现在，即使天使没有堕落成为魔鬼，患者就医时多数时候是战战兢兢，害怕受骗上当。

二、医患关系冲突的危害 医患关系从合作到冲突的演化，伤害了当事人双方，而且也伤及了政府。在不安的氛围中，医生、医院、病人都会采取一些防御性行动。 1、医生是直接的受害者 发生在医院的暴力绝大多数是针对医生的，特别是急诊科、外科的大夫。随着医疗纠纷的增加，医务人员的职业伤害而日益增多，大多数在岗的医生和护士受到过不同形式的职业伤害，包括语言的、行为威胁、肢体冲突甚至器械的伤害。医生可能采取的行动有： （1）不安的医生提供过分安全的服务。这带来两个后果，一方面医生的治疗手段过分保守使得患者丧失了最佳治疗机会。有医生说，过去病人只要有1%的希望都会抢救，现在没有90%的把握不敢动手术。转院的结果一方面增加了病人的风险和医疗负担。缺乏安全感的医生会采取更多的防御性医疗行为，以加强自我保护，而这些防御性医疗行为——往往是不必要的医药、检查——使得费用居高不下。 （2）工作热情低落，消极对付。医疗卫生行业似乎不再是神圣、崇高、快乐、有成就感的事业，只是一个挣钱的职业。选择了这个职业就是选择了龌龊、矛盾、痛苦，因此，医生的情绪应激性低落。不少医生常对病人表现得不耐烦，从心里烦病人，业务上也缺乏专研的干劲。 （3）选择离开某个医院、某个地方甚至这个职业，造成医学人才流失。不少好医生流失，然后进入一个“劣币驱逐良币”的博弈过程。有些医生即使由于年龄和知识专用性的关系，留在医生队伍之中，但是不让自己的孩子学医。报考医学院校的学生中，最终目标是攀登医学高峰或者治病救人的越来越少，只想着挣钱的学生越来越多，而且在入学后，特别是实习之后，这些学生的自我的预期得到了强化。

2、患者的处境是难堪的 面对不良的医患关系，患者处于一种难堪的状况：生了病不能不看病，但是自己可以信任的医生、医院实在很少。 （1）看病难：因为病人找不着让自己放心的“又红又专”的合格医生，因此拼命挤大医院、挂专家号，中国人那么多，看病怎么能不难？有些病人怕医生、怕医院的高昂费用，有病也不敢到医院去看医生，采取自我医疗方式或者就这么拖着，结果小病拖成大病。 （2）看病贵：过度医疗使得费用始终降不下来。医生没有热情，就不会提供优良的服务，至多只是合格而已；有的病人去医院后，因为和医生护士生气和心疼钱，病情反而加重。 （3）不相信医生，但更加相信找关系、塞红包。因为不相信一般医生，因此找关系、塞红包给自己加保险，但是，交易费用和机会成本提高，加重了“看病难、看病贵”现象。 （4）在医院经受的挫折激发了个别病人的攻击性行为。个别病人采取极端行为报复医生、医院和社会，带来了不必要的伤害。这些病人或病人家属恨医生，因为治疗受到挫折，大大失望，认为医生是谋财害命，自己或亲人受骗上当，并且把责任全部推到医生身上，所以才采取过激的行动。“疾恶如仇”，恨到极端，就杀了医生，结果酿成社会悲剧。

3、医院会采取以下避险行动，但难以根本改善医患关系 （1）拒收纠纷易发病人。一是病情不确定性较强的危重病人，因为容易造成举证困难，现在医院方面有举证的责任；二是“刁蛮的”病人，因为不好对付；三是贫困病人，容易引起费用方面的纠纷，没有后期治疗费用时难于处理。 （2）加强医院安全管理。要求医生多做检查，“写好”病历，甚至会造假病历，当前尚缺乏程序规范的电子病历更容易造假。逼着病人家属在手术同意书上签字，尽管有些手术的风险本身并不大。院长整天忙着两手抓，一手抓经济指标，一手抓医疗纠纷。这牵扯了院长大量的精力。加入医疗责任险，但对解决医疗纠纷的帮助不大。 （3）推委病人。出于安全考虑原来可以开展的手术现在取消，医生能力萎缩，医院能开展的危重疾病的医疗服务范围缩小，急救能力下降。在这一点上与医生和医院的盈利冲动有些矛盾，如果医院“善后”能力比较强，会采取比较冒险的行动，甚至开展超能力的手术。

三、为什么会是这样！——医患信任危机的原因 医患关系的恶化不是单方面某个人的责任，有根本性的体制原因，有转型期的信任危机、当前社会风气的原因，还有职业管制不到位的原因，而且是长期非合作博弈的结果，在博弈中双方的行为和预期造就了一个自我实现的预言。 1、医患关系的制度设计不合理。不合理的卫生体制使得医患之间在经济利益上相互冲突，这是不良医患关系产生的经济基础。目前多数医院实行的是实质上的承包责任制，医生按照经济指标计算工资和奖金，病人按照服务收费。政府对医院的投入不足，一般医院仅占不足10%。如果靠政府财政过活，医院就得关门，医生连吃饭都不可能，因此只有到市场上寻找商机过活，通过提高服务量和服务单价来自我创收。有些医院就利用医患关系中信息不对称的特点，靠宰病人吃肉。由于医院、医生还有经济增长的压力，长此以往，吃肉的胃口一步步扩大，医患矛盾也越来越突出。 2、转型期的信任危机。在现代化过程中重新建立人际信任本身就是一件难事。中国正经历从乡土社会向现代社会的转型，“抽离化”（dis-embedding）和“再植入”(re-embedding)过程中容易产生信任危机。作为一个现代专家系统，随着幕后不良情况的暴光，患者对医院的信任越来越少。 3、当前不良社会风气助长了疑忌心理。无情的竞争、金钱至上、自我主义，这些不良的社会意识分裂了社会。为什么要建设和谐社会？因为我们的社会尽管经济在持续发展，但是总体上很不和谐，从社会结构到社会行为、社会意识都是如此。这种风气影响下，医生和病人采取越轨行为的可能性增加了。 4、对医院、医生的缺乏有效的职业管制，医生道德水平的边际递减。目前为止，卫生部及相关部门对医院、医生的管制是缺乏力度的。由于自我平衡预期和人际关系的协调，医生道德水平竞争性下降到职业道德的底线，一个看着一个，一个跟着一个，陆续下水。道德水平的边际递减，是所有建设市场经济的国家都会遇到的发展中问题。 5、医患矛盾成为一个自我实现的预言。实际上，互相为敌的关系都是如此，美、英、以等国和伊斯兰世界的“恐怖分子”之间，当前中国和日本的国民之间，都不同程度存在这样的问题。一方的非合作行动刺激了另一方的不合作行动，关系不断恶化，最后双方的预期达到一个低水平的平衡状态，信任荡然无存，合作就无从谈起。

四、重视信任与合作的价值 信任是合作的基础，合作产生财富，促进社会的发展。和谐的医患关系需要双方以直报怨，重建信任关系。 1、信任社会与疑忌社会 阿兰·配雷菲特（Alain Peyrefitte ）“最强大最能产生积极成果的社会关系是建立在相互信任的基础之上的：男人和女人之间、父母与孩子之间、上司和下属之间、医生和病人之间、学生和教师之间、出借人和借款人之间、创业者与合伙人之间的互信。反之，相互怀疑是毫无成果的。” 他在1973年出的一本关于中国的书中，认为中国是一个革命激情刺激下的“疑忌社会”。信任社会是信奉新教的荷兰、英国等北欧国家，他们创造了资本主义繁荣，超越了信奉天主教的其他国家。韦伯对此给出的解释是：勤奋节俭的只向上帝负责的新教伦理哺育了资本主