肺结核合并侵袭性肺部真菌感染的临床诊治
2020年侵袭性肺部真菌感染的诊治指南(PPT课件)
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
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IPFI的诊断因素
宿主因 素
临床特征 微生物学检查
组织病理学
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
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微生物学检查：
1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括 曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
16
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
• 霉菌： • 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体 （非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。 肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉 菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合 临床，要排除标本污染。
20
拟诊IPFI
• 至少符合1项宿主因素 • 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
21
诊断IPFI的三个级别
宿主因素
确诊
＋
临床诊断
＋
拟诊
＋
临床特征 ＋ ＋ ＋
微生物学 ＋ ＋ －
组织病理学 ＋ － －
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢
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临床特征：
• 主要特征： • ⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： • 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， • 数天后病灶周围可出现晕轮征， • 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； • ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： • 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
肺结核合并肺部真菌感染临床治疗探析
肺结核合并肺部真菌感染临床治疗探析
王灵菊;臧珂;李国涛;刘雯;张盼
【期刊名称】《中国农村卫生》
【年(卷),期】2013(000)003
【摘要】目的探讨肺结核合并肺部真菌感染的治疗。
方法选取2010年1月至2012年6月我院诊治46例肺结核合并肺部真菌感染患者，所有患者进行药敏试验，根据结果，对46例患者进行有针对性治疗。
结果46例患者，治疗1个月之后，治愈率为86％，真菌感染转阴45例，有效率95．5％，不良反应率为6．5％，采用，临床针对治疗后好转。
结论肺结核合并真菌感染病情复杂，治疗中难度较大，需及时进行真菌检查，根据真菌种类和药物敏感试验选用合适的真菌药物进行针对性治疗，提高治疗效率。
【总页数】2页(P175-176)
【作者】王灵菊;臧珂;李国涛;刘雯;张盼
【作者单位】郑州大学附属洛阳中心医院感染科,河南洛阳471009
【正文语种】中文
【中图分类】R379
【相关文献】
1.肺结核合并肺部真菌感染临床治疗探析
2.老年肺结核合并肺部真菌感染38例临床治疗体会
3.38例慢性阻塞性肺疾病合并院内肺部真菌感染患者的临床治疗研究
4.肺结核合并肺部真菌感染临床治疗探析
5.38例慢性阻塞性肺疾病合并院内肺部真菌感染患者的临床治疗研究
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侵袭性肺部真菌感染诊治ppt课件
and with sufficient clinical evidence consistent with
IFD but for which there was no mycological support
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813–21
曲霉菌治疗指南（IDSA08年）
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
– ①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； – ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； – ③有侵袭性真菌感染病史； – ④患有艾滋病； – ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；
– ⑥持续应用类固醇激素3周以上；
– ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导 管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
侵袭性肺部真菌感染诊治
侵袭性肺真菌病－临床难题
• 诊断困难
临床表现缺乏特异性 影像学改变缺乏特异性 存在混合感染 诊断手段有限 － 培养
活检 非培养诊断方法
侵袭性肺真菌病－临床难题
• 治疗困难
患者往往病情危重
抗真菌治疗时机的把握
药物昂贵
药物毒副作用
疗程
宿主因素
• • 外周血中性粒细胞减少：
– 中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
demonstration of fungal elements in
diseased tissue for most conditions……By
its very nature, this category is likely to be valid irrespective of host factors or clinical features.
肺结核并发肺部真菌感染诊治中药师的临床思维
福平等均可 以抑制一些 正常菌群 的生长 ，削弱其对真菌 的制约 作用 。另外 ，肺结 核患者在使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂
时， 可以同时抑制细胞免疫机能 ， 以上 因素均可使肺结核患者 ５ 试验 室诊 断
获取标本方法 ：患者晨起漱 口后用力 咳出的气管深 部痰 液 （ 弃去第一 口痰 ）吐人 无菌器皿 内及 时送 检 ， ， 同一标本 同时做 真 菌涂 片 、 普通细 菌培养 、 真菌培养 。 断标 准 ： １肺结核 患者 有 诊 （） 明显感染 征象 ，但应 用广谱抗 生素甚 至超 广谱抗 生素 效果 不 佳 ；２ （ ）痰 标本连续 ３次以上培养 出同一种真菌或 不同部位分 离 出同一种真菌 ； ３ （ ）多次痰涂片镜检 发现有大量真 菌菌丝及
种致病因子 的侵袭。目前 随着大量广谱抗生素 、 糖皮质激素及免 疫抑制剂的使用 ， 深部真菌感 染率逐年上升 ， 肺结核继发真菌感 染的问题也越来越 突出。且 由于缺乏特殊 的临床表现 ， 并受原发 病 的掩盖而容易忽视 ， 造成延误诊断及治疗 。如何 诊治 以及诊治
泌尿系统则表现为尿频 、 尿急 ， 尿道 口灼热感 、 白色絮状物。肺 有 部音持续不消失或重新 出现湿 哕音 。血 白细胞大多升高 ，超 过 １ １９ 。Ｘ线胸片表现为原发病灶 恶化或 出现新的浸润病灶 ， ０ ０／ ｘ Ｌ
４ 胸 部 Ｘ线 表现
患者胸片均可见上 、 下肺 野条 片及索状 、 中、 絮状阴影 ， 密度 不均 ， 边缘不清 ， 病变 ≥３ 。 个 主要有 以下表现 ：１肺野属重症肺 （） 结核 ；２ 有空洞形成 ；３ 原有肺 结核病变基础上 出现继 发． （） （） 眭胸 片表现 ： 肺纹理增粗并沿肺纹理呈小点 片状浸润 阴影 、 在局 限性 小斑 片影 、 片状模 糊阴影 ；４ 具有典型 的空 洞 内球型 影及 球 大 （） 体与空洞 间新月型透光 区 。
70例肺结核并发肺部真菌感染的临床分析
２０ 年 １ ２月， ０６ —１ 我院 １２ 例结核住院病人中 ９９ 应用广谱抗生素 ≥ ２周 ５ ２例 （ ２ ３ ） ＜ ２周 １ ７．％ ， ８ 并发 肺部 真菌感 染 ７ ０例 ， 为探 讨 肺结 核 合并 真菌 感 例 （５７ ） ２ ．％ 。 染的临床特点 ， 提高对两病并存临床表现的认识 ， 现 １２ 临床表 现 ：０例 均 有 发 热 、 嗽 、 痰 ， 中体 ． ７ 咳 咳 其
分析 报告 如下 。
１ 临床资 料
温 ＞ ３ ．℃ 者 ５ ８５ ８例 （ ２９ ） 咯血 ３ ８ ．％ ， ０例 ， 短 ４ 气 ０ 例， 痛 ３ 胸 ０例 ， 消瘦 ６ ５例 ， 部 闻及 干 湿性 罗 音 ６ 肺 １
１１ 一般资料 ： ． ７ ０例均为住 院患者 ， 中男 ４ 例 ， 例 （７ １ ） 其 ５ ８ ．％ 。 女２ 例； ５ 年龄 ２ — ０ ， １ ８ 岁 平均 ５ ． 岁， ６ 岁者 ２ ２ 结果 １１ ＞ ０ ２ ７ ０例 结 核 病人 均 进 行 抗结 核 化 疗 ， 治 病 例 主 初 例， ３ ． ％ 。７ 占 １４ ０例痰结 核菌培养 或痰涂 片均为 Ｒ Ｅ（ 利 吡嗪 酰胺 、 乙胺 丁醇 或 （＋）所 有病 例连 续 ３次 痰 沙保 罗 氏 法 培 养 均有 白 要用 Ｈ Ｚ 异 烟肼 、 福 平 、 ， 方案 ， 复治病例 主要 用 Ｈ Ｖ Ｌ方案 （ ＫＰ 异烟 色 念珠菌 或 曲菌生 长 、 痰涂 片 找 到真 菌 孢 子 和菌 丝 。 链霉素） 卡那霉素、 左氧氟沙星、 对氨基水杨 酸钠 、 利福喷 肺结核病程平均 ４ １ 其 中初治 １ 例 ， ． 年， ３ 复治 ５ 例 ； 肼 、 ７ 方案。真菌感染应用氟康唑 、 酮康唑 、 ５一Ｆ 、 Ｕ 大 浸润性 肺 结核 ６ ６例 （４ ２ ） 血 行 播散 型 肺 结 核 ４ ９．％ ， 丁）
肺部真菌感染：诊断与临床管理要点
肺部真菌感染：诊断与临床管理要点在临床工作中，我们经常遇到肺部真菌感染的挑战。
这类感染不仅复杂，而且难以诊断，要求我们医生具备深厚的医学知识和敏锐的临床洞察力。
在这里，我想分享我的经验，希望能为同仁提供更深入的理解和更全面的诊断与治疗策略。
在实验室检查方面，血常规和炎症指标可以提供一定的线索，而真菌抗体检测则有助于发现潜在的感染。
影像学检查如X线和CT扫描，可以揭示肺部病变的详细信息，有助于与其他疾病相鉴别。
一旦确诊为肺部真菌感染，我们应立即进行病因治疗。
根据药敏试验结果选择合适的抗真菌药物，是治疗成功的关键。
同时，支持治疗也不可或缺，包括营养支持、纠正电解质失衡和贫血等，这些都是提高患者免疫力、促进康复的基础。
对于呼吸困难的患者，呼吸支持是必要的，我们可以根据病情提供氧疗或使用无创或有创呼吸机。
同时，感染控制措施必须严格执行，包括加强病房消毒、遵守无菌操作规程等，以减少交叉感染的风险。
对于免疫功能低下的患者，免疫调理治疗如使用免疫增强剂或激素治疗，可能有助于减轻感染程度。
在治疗过程中，我们需要密切关注患者的病情变化，及时发现并处理可能的并发症。
在病情稳定后，康复治疗有助于患者尽快恢复生活质量。
肺部真菌感染的诊断与治疗是一个复杂而细致的过程。
从病史采集到实验室检查，从影像学评估到病因治疗，每一步都需要医生细致入微的操作和专业的判断。
希望通过本文的阐述，能为临床工作者在诊断和治疗肺部真菌感染方面提供有益的借鉴。
我尽量保留了原文中的医学信息，同时对语言进行了润色，使其更符合人类的表达习惯，减少了机械式的叙述。
希望这样的处理能够满足您的要求。
最新侵袭性肺部真菌感染诊治课件教学讲义PPT课件
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
曲霉菌治疗指南（IDSA08年）
• 手术： Surgical therapy may be useful in patients with lesions that are contiguous with the great vessels or the pericardium, hemoptysis from a single cavitary lesion, or invasion of the chest wall (B-II). Another relative indication for surgery is the resection of a single pulmonary lesion prior to intensive chemotherapy or HSCT (B-II)
米卡芬净（B-II）。 • 在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不
推荐使用伊曲康唑作为补救治疗。宜选AmB或卡泊芬净。
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
曲霉菌治疗指南（IDSA08年）
• 疗程：至少6-12周；免疫抑制患者需持续整个免疫抑制期， 且病灶吸收。
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813–21
分级诊断定义的修正（IDSA08年）
• 拟诊（Possible IFD）：The category of possible IFD was retained but was defined more strictly to include only those cases with the appropriate host factors and with sufficient clinical evidence consistent with IFD but for which there was no mycological support
肺结核并肺部真菌感染128例临床分析
１ ． １ 一般资料
收集 ２ ０ ０ ５ 年１ 月一 ２ ０ １ ２年 ｌ ０月 中国人 民解
均２ ０ 个月。其 中初治 ３ ６ 例 （ ２ ８ ． １ ％） ，复治 ９ ２ 例 （ ７ １ ． ９ ％ｏ
１ 资料与方法
阴影 ，密度不均 ，肺纹理 增粗紊乱 ，伴不规 则空洞 ，３ 例 空 的一类慢性 肺部基础疾病 ， 尤其 易合并真菌感染 】 ，肺结核 洞 内有 曲菌球形成 。
２ ． ３ 基 础疾 病
合并 易患 真 菌感 染 的基 础 疾病 ５ ７例
（ ４ ４ ． ５ ％） ， 其 中糖 尿病 ２ ７ 例（ ２ １ ． １ ％） ， 慢性 阻塞性肺病（ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ） 合并肺部真菌感染在 临床治疗 诊疗过程 中已 日益受到高度重 ｌ ０ 例 （ ７ ． ８ ％） ，支气管 哮喘 ６例 （ ４ ． ７ ％） ，类风湿性关节炎 ５
所有 病例 均有不 同程度 的 咳嗽 、咳痰 、气
短 、肺部湿罗音或痰 鸣音 。发热 ９ ２例 （ ７ １ ． ９ ％） ，咯血 ２ ６例
着人类 的健康 。结核分枝杆菌 的传 染源主要是排菌的肺结核
（ ２ ０ ． ３ ％） ， 口腔黏膜 白斑 １ ５ 例 （ １ １ ． ７ ％ ｏ实验 室检验 结果 ：
经验体 会 Ｊ ｉ ｎ ｇ ｙ ａ ｎ ｔ ｉ ｈ ｕ ｉ 《 中 国 医 学 创 新 》 第ｌ ０ 卷第１ ９ 期（ 总 第２ ６ ５ 期） ２ ０ １ ３ 年 ７ 月
肺结核并肺部真菌感染 １ ２ ８ 例临床分析
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肺结核合并侵袭性肺部真菌感染的临床诊治
摘要目的对肺结核合并侵袭性肺部真菌感染的临床诊断和治疗方式分析。
方法38例肺结核合并侵袭性肺部真菌感染患者，分析临床诊断和治疗方法。
结果经过治疗，38例患者中好转、治愈31例，有效率为81.58%。
结论在肺结核合并侵袭性肺部真菌感染诊断中具有一定难度，结合多种诊断方式有助于提高患者诊断准确率，从而提高患者临床治疗有效性。
关键词肺结核；侵袭性肺部真菌感染；诊断；治疗
随着人口流动的增加，肺结核疾病发病率逐年上升，严重威胁人们健康，降低患者生活质量。
同时，近几年，多种侵入性操作技术、广谱抗生素广泛应用，侵袭性肺部真菌感染在肺结核患者中发生，且不具有典型临床表现，诊断、治疗困难[1]。
本文回顾分析本中心收治的38例肺结核并侵袭性肺部真菌感染患者的临床资料，观察患者的诊断、治疗效果。
1 资料与方法
1. 1 一般资料研究对象为本科在2009年6月～2014年6月收治的38例肺结核并侵袭性肺部真菌感染患者。
在38例患者中男20例，女18例，年龄20～72岁，平均年龄（50.3±4.6）岁；病程2～10年，平均病程（6.9±1.2）年。
38例患者中合并糖尿病者9例，合并高血压者8例，合并肾功能不全者13例，合并慢性阻塞性肺疾病者8例。
1. 2 检查方法包括X线检查、CT检查、结核菌素试验（PPD）、血清抗结核抗体、痰液检查等。
痰液收集方法：在患者早晨空腹状态下，用0.9%氯化钠漱口，再将痰液咳出，选取深部痰液，送检标本，并与抗酸杆菌涂片对比，检查真菌、细菌染色。
1. 3 诊断标准肺结核诊断标准依据中华医学会结核分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》[2]。
肺真菌感染诊断标准为：根据患者呼吸道症状、体征、胸X 线结果，连续3次以上痰涂片有菌丝或培养有同一菌生长。
结合检查结果、患者临床资料，按照A、B、C、D标准判断评定患者的诊断、治疗结果。
A：患者病情好转，症状减轻，但仍具有粘稠痰液，发热、咳嗽加重；B：抗生素治疗无效，X线、CT检查结果现显示病灶扩大，但无法单一用病情恶化解释病灶；C：在连续3 d送检的痰液中，均显示真菌生长，且可将口腔污染因素排除。
D：在连续3 d送检的痰液中，无真菌显示，且治疗有限，病灶有所吸收。
1. 4 统计学方法采用SPSS18.0统计学软件处理数据。
计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，实施t检验；计数资料以率（%）表示，实施χ2检验。
P ＜0.05表示差异有统计学意义。
2. 1 诊断结果在38例肺结核并发侵袭性肺部真菌感染患者中，26例为抗酸杆菌阳性患者，并依次分离出29例念珠菌，7例霉菌，2例隐球菌，念珠菌比例明显高于霉菌及隐球菌（P＜0.05）。
见表1。
此外，在经过X线、CT检查，23例患者出现2个肺野以上病灶（60.53%），9例患者出现双肺野病灶（2
3.68%），19例出现肺部空洞（50.00%），可见条状阴影，斑片状。
2. 2 治疗结果本组均应用3HREZ（S）/6HR 方案抗痨治疗（H-异烟肼，R-利副平，Z-吡嗪酰胺，E-乙胺丁醇，S-链霉素），真菌感染首选氟康唑。
应用氟康唑30例，痰培养真菌连续3次阴性24例；应用伊曲康唑8例中，痰培养真菌连续3次阴性3例。
38例在肺部真菌感染前均接受过抗生素治疗，且使用时间均超过2周，经过治疗，患者死亡2例（5.26%），其中1例为合并糖尿病患者，1例因呼吸衰竭死亡；2例无变化（5.26%），恶化3例（7.89%），好转、治愈31例（81.58%）。
3 讨论
当条件致病菌的真菌正常寄生于人们口咽部时，在诱发因素、基本疾病影响下，可降低患者的免疫功能，从而使呼吸系统防御功能下降，真菌侵入下呼吸道，引发肺部真菌感染。
近年来，肺结核并侵袭性肺部真菌感染患者越来越多，肺部真菌感染包括继发性、原发性两种，需要结果组织病理、微生物依据、临床特征等因素诊断患者，采取合理的治疗措施。
在肺部真菌感染诊断中，由于该疾病与肺结核具有相似的起病特征及临床表现，因此容易误诊、漏诊，出现原发病掩盖重症肺结核病并侵袭性肺部真菌感染现象[3]。
且在依据呼吸道标本分离出真菌株进行诊断过程中，真菌难以确定是侵袭性感染还是寄生定植，而依据组织病理学诊断，其诊断标准难以统一，感染征象、X线表现缺乏典型性、特异性，诊断准确率较低[4]。
在本次研究中，对38例肺结核并侵袭性肺部真菌感染患者进行诊断、治疗，回顾分析患者临床资料、检查资料，结果，真菌感染以念珠菌为主，占76.32%（29/38），此结果与覃红娟等[3]研究的念珠菌占70.5%的结果相符。
同时，在肺结核并侵袭性肺部真菌感染病变广泛，增加患者肺部病变，破坏多个肺叶、肺段，本次研究60.53%患者出现两个肺野以上病灶，50.00%患者出现肺部空洞。
且在肺部结构改变情况下，念珠菌易感染肺部。
此外，与曲霉菌感染相比，念珠菌病程短，临床效果高，是主要临床诊断对象。
在治疗肺结核并侵袭性肺部真菌感染患者过程中，根据诊断结果，可实施针对性治疗，并及时调整治疗方案，适当使用抗生素，在必要情况下，使用剂微卡等药物，提高患者身体免疫力，控制并发症病情，进行血糖、血压控制。
综上所述，真菌易感染肺结核患者肺部，不易诊断，需要采取多种诊断方式，及时发现，综合治疗，提高治疗效率。
[1] 赵娜，陈虹，陶娟.侵袭性肺部真菌感染危险因素分析.西部医学，2012，24（1）：21-23.
[2] 中华医学会结核分会. 肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.
[3] 覃红娟，邝浩斌，李艳.肺结核并肺部真菌感染34例临床特点分析.实用医学杂志，2011，27（23）：4271-4273.
[4] 蒋秀群.肺结核并侵袭性肺部真菌感染的临床特点及诊治.中国医药导刊，2013（12）：1970-1971.。