孕产妇健康管理档案表格填写示例.pdf

第1次产前随访服务记录表

姓名：×××编号 1 －1 1

填表日期2016年7月 14日填表孕周10+1 10+1周

孕妇年龄40岁

丈夫姓名×××丈夫年龄37岁丈夫电话1300000000000 孕次 1 产次0 阴道分娩0 次剖宫产 0 次

末次月经2016年5月4 日或不详预产期2017 年 1月 11日

既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

1 /□/□/□/□/□/□

家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他无 3 /□/□

个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他

无

6 /□/□/□/□

妇科手术史1无２有1孕产史1流产 0 2死胎 0 3死产 0 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0

身高167cm 体重46Kg

体质指数16.49kg/m2（体重/身高2）血压 118 / 68mmHg

听诊心脏：1未见异常2异常1肺部：1未见异常2异常 1

妇科检查外阴：1未见异常2异常1阴道：1未见异常2异常 1 宫颈：1未见异常2异常1子宫：1未见异常2异常 1 附件: 1未见异常2异常 1

辅助检查血常规

血红蛋白值 120 g/L 白细胞计数值 4.6*1012 /L

血小板计数值 230*109 /L 其他 /

尿常规尿蛋白（-）尿糖（-）尿酮体（-）尿潜血（-）其他/

血型

ABO

B型 RH（+）

Rh*

血糖* 4.2 毫摩尔/L

肝功能

血清谷丙转氨酶 30U/L血清谷草转氨酶 32U/L

白蛋白 45 g/L总胆红素 15 μm o l/L结合胆红素 11μm o l/L 肾功能血清肌酐 65 μm o l/L 血尿素氮 3.5 毫摩尔/L

阴道分泌物*

1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 1 /□/□

阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 1

乙型肝炎五项

乙型肝炎表面抗原（-）乙型肝炎表面抗体（+）

乙型肝炎e抗原（-）乙型肝炎e抗体（-）

乙型肝炎核心抗体（-）

梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 1 HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 1

B超* 早孕约10周

总体评估 1 未见异常 2异常 1

保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5产前筛查宣传告知 6其他 1 /2 /3 /4 /5

转诊 1无 2有 1 原因：机构及科室：

下次随访日期 2016 年8月 28日随访医生签名×××

第2～5次产前随访服务记录表

姓名：×××编号 1 －1 1

项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期8.28 10．8 11.19 2017.1.20 孕周(周) 16+1 （16～20周）22（21～24周）28（28～36周）37（37～40）主诉无不适偶有腹部坠痛无不适双腿浮肿体重

增1-12周 1 kg

长13-24周 5 kg

情25-36周 5 kg

况37-40周 1 kg

48 51 54 60

产科检查

宫底高度

（cm）

脐耻之间17-24.5 cm 28-31周23-31.5 cm

32-36周26-36.5 cm

29.5-38.5 cm

腹围

5个月76-89 cm

6个月80-91 cm

7个月82 -94 cm

8个月84 -95 cm

9个月86 -98 cm

74 78

81 90

胎位

/ /

头位头位胎心率

（120-160次/分

钟）

140 132

146 152

血压（140/60mmHg）110/70 112/76 126/70 130/72

血红蛋白（110-150g/L）120 112

110 114

尿蛋白（-）（-）（-）（-）

其他辅助检查* / B超

/ B超

分类1未见异常 1

2异常

1未见异常 2

2异常：偶及宫缩

1未见异常 1

2异常

1未见异常 2

2异常双下肢浮肿

指导1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

5其他

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

5.自我监护

6.母乳喂养

7其他卧床休息，注意

宫缩，腹痛加重随诊

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

5.自我监测

6.分娩准备

7.母乳喂养

8其他注意补钙

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

5.自我监测

6.分娩准备

7.母乳喂养

8卧床时双下肢抬高

转诊1无2有 1

原因：

机构及科室：

1无 2有 1

原因：

机构及科室：

1无2有 1

原因：

机构及科室：

1无2有 1

原因：

机构及科室：

下次随访日期2016.10.8 2016.11.19 2017.1.20 2017.1.27 随访医生签名××××××××××××