慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗
慢性咳嗽病因的诊断思路与治疗临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。
慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无异常，很多病人被长期误诊误治。
也有些病人因长期诊断不明，反复进行胸片、CT甚至支纤镜等各种检查，不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者的经济负担，也给患者的工作生活乃至心理带来极大的困扰。
慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。
本文主要讨论了慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略。
一、咳嗽的分类与常见病因（一）咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽<3周，既往将3周称为慢性咳嗽。
由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽时间常会迁延3～8周时间，故近年来将将咳嗽时间介于3～8周者定义为亚急性咳嗽，而将慢性咳嗽时间定义为≥8周。
（二）急性与亚急性咳嗽性咳嗽的常见病因急性咳嗽病因相对简单，最常见原因为普通感冒，其次为急性支气管炎、变应性鼻炎、急性鼻窦炎等。
亚急性咳嗽常见原因为感冒后咳嗽（又称之为感染后咳嗽），其它如亚急性鼻窦炎、支气管哮喘等。
原因较多，通常可分为二类：一类为初查X线胸部影像有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为胸部影像无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），本文主要讨论此类慢性咳嗽。
（三）慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。
事实上，在呼吸内科专科门诊诊治的非吸烟患者中，欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合症（Postnasal drip syndrome, PNDs）、咳嗽变异性哮喘（CVA）和胃食管返流性咳嗽(GERC)（附图1）。
这三种病因大约占慢性咳嗽病因总和的67-94%。
近年来国内外有报导嗜酸细胞性支气管炎（Eosinophilic bronchitis，EB）亦是慢性咳嗽的重要原因。
欧美研究者报导GERC占慢性咳嗽病因相当大的比例，高达20-41%,而日本慢性咳嗽患者中GERC所占比例极低（0.5%）(附图2)。
广州呼研所最近完成的一个慢性咳嗽病因诊断研究显示，EB是慢性咳嗽的首位原因（22%），其它常见病因包括PNDs（17％）、CVA（14％）、GERC（12％）等，与欧美报导类似。
GERC虽然没有欧美报导的那么高，但明显高于日本（附图3）。
因此，病因分布的差别可能与病例来源、种族、地域、生活习惯或诊断方法等因素有关。
虽然社区中存在大量的慢性支气管炎患者，但真正因为慢性咳嗽问题前来医院诊治的患者并多见，患者到医院时往往已发展到阻塞性肺气肿阶段。
事实上，在呼吸内科门诊的不明原因慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎仅占5%左右。
二、慢性咳嗽病因诊断思路（一）慢性咳嗽病因诊断程序咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。
因此，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。
基于不同位置的咳嗽感受器和传入神经受到刺激均可引起咳嗽，Irwin等于1981年提出了一个慢性咳嗽的解剖学诊断程序，1990年对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定。
Irwin诊断方案建立以来，在慢性咳嗽的诊断中发挥了重要作用。
国内研究表明EB是慢性咳嗽的重要原因，诱导痰检查是诊断EB的关键指标。
Irwin诊断方案没有诱导痰检查项目，采用该方案必然使这部分患者漏诊。
另外，Iwirn的诊断方案仅用文字叙述，并不严格意义上的诊断程序，实际应用不是很方便。
因此我们结合Irwin诊断方案和国内临床特点，重新制定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序(见附图4)。
（三）慢性咳嗽病因诊断思路1、重视病史和查体包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问，通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正服用ACEI类药物。
不仅详细了解咳嗽性质、节律和咳嗽时间，以及其发作性特征及诱发因素，还应仔细询问呼吸系统和肺外伴随症状，如咽痒、鼻塞、流涕，有无腹胀、反酸，反食。
了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断咳嗽具有重要的诊断价值。
痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病。
附图慢性咳嗽病因诊断程序注：1、缩写SPT：过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDs：鼻后滴流综合征；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃管道反流；AC：变应性咳嗽。
2、本程序仅为X线检查无明显异常的慢性咳嗽病因诊断使用。
3、：对于经济条件受限或普通基层医院的病人，可根据病史和咳嗽相关症状，进行病因诊断性治疗。
如果试验治疗（1-2周）无效，则应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。
查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。
2、辅助检查原则根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病。
对慢性咳嗽患者进行大包围式的检查，必然导致医疗资源的浪费，不符合国内的经济状况。
对慢性咳嗽患者，应将X线胸片作为常规检查，如发现有明显病变者, 可根据病变的形态、性质选择进一步检查。
胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用血管紧张素转化酶抑制剂，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。
若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。
由于我们发现EB及CVA是慢性咳嗽最常见的二个病因，诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断EB、CVA的关键方法，肺通气功能和气道高反应性检查现已基本普及，诱导痰检查本身亦不需要复杂的技术和仪器，故我们将肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。
3、病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。
对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。
治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜。
如有慢性鼻窦炎，加用抗生素治疗。
必要时应进行鼻窦引流和冲洗。
4、如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24 h食管pH值监测。
无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗。
5、.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。
6、.通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，根据病史应考虑做高分辨CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张、支气管内膜结核及充血性心功能不全等疾病。
7、根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。
经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。
如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否合并其它病因。
经济状况不佳或检查条件不具备时，必要时可根据临床特征进行诊断性治疗,但治疗无效时应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。
三、慢性咳嗽的相关检查理论上，几乎与呼吸系统疾病有关的检查均可作为慢性咳嗽的病因检查，但本文主要介绍几种与慢性咳嗽病因诊断最为密切和常用的检查，如诱导痰检查、肺通气功能+气道激发试验、24 h食管pH值测定、咳嗽激发试验等。
（一）影像学检查建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，这样可以避免肺部重要病变的诊断延误或误诊、漏诊。
如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。
X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。
X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。
高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
（二）诱导痰检查1958年Bickerman 等首次建立了诱导痰检测方法，对不能自然咳痰的患者进行高渗盐水雾化获得痰液，用于肺结核和支气管肺癌的诊断。
通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌患者的惟一诊断方法。
1992年Pin等开始将诱导痰检查用于研究哮喘患者的气道炎症状况。
诱导痰检测作为一种无创、安全和可靠的气道炎症评价方法正日益受到重视，在慢性咳嗽的病因诊断中发挥了重要作用，细胞学检查嗜酸细胞增高是诊断EB的主要指标。
1、方法常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导，具体分为单一浓度法和梯度浓度法。
单一浓度常法就是在诱导过程中始终采用一种高渗盐水浓度，常用4%或4.5%，该方法具有操作简便、盐水对痰中细胞和可溶成分的影响可估量等优点。
梯度法就是根据情况将吸入高渗盐水浓度逐渐提高，以获得足量合格的痰液。
通常采用3%、%、5%作为梯度浓度，也有研究者选用5%、7%、9%作为梯度浓度。
梯度法可以提高诱导痰的安全性和成功率。
2、正常值正常人痰液的细胞学检查以巨噬细胞为主，占60-90%，中性粒细胞<30%，嗜酸细胞比例正常值<3%，亦有报导<2.5%。
嗜酸细胞增高是诊断EB的关键指标，另外亦见于哮喘、嗜酸细胞性肺炎等疾病（附图5）。
3、安全性对于慢性咳嗽患者是一种非常安全、无创的方法，罕见因为诱导痰导致咳嗽加重。
由于高渗盐水是支气管激发剂，对未完全控制的哮喘或慢性气道阻塞患者进行诱导时可能会导致肺功能FEV1下降。
诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察，如果病人出现呼吸道不适症状，马上终止诱导。
（三）肺功能检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。
常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA，但要注意的是，不能单纯依赖支气管激发试验来诊断CVA。
由于肺功能检查在其它地方有详细的介绍，在此不再重复。
A BC D附图5 诱导痰细胞学检查，HE染色，400，A：正常人，B：嗜酸细胞性支气管炎患者，C：咳嗽变异型哮喘，D：典型支气管哮喘患者（广州呼研所）四、食管24 h pH值监测胃和食管之间存在贲门括约肌，起着单向开关的作用，防止胃酸及胃内容物等反流到食管。
正常情况下，食管腔内pH 值4。
当发生胃酸反流，食管腔内pH值<4。
因此，通过监测食管pH值的变化，能确定有无胃食管反流，同步记录咳嗽症状与反流事件，可以获得反流与症状的相关概率（图6）。
因此，食管24 h pH值监测是目前诊断GERC最为敏感和特异的方法，但不能诊断非酸性反流。
通过动态监测食管pH值的变化，获得食管pH<4占总的监测时间的百分比、立位、卧位时食管pH<4的时间百分比、24 h食管pH<4的次数、最长返流时间、反流时间>5 min的次数等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。
咳嗽没完没了,到底谁是“幕后黑手”？
咳嗽没完没了，到底谁是“幕后黑手”？*导读：咳嗽已经持续8周以上，如果拍了胸片未见明显异常，医生们基本把这类病症统称为“慢性咳嗽”。
慢性咳嗽在所有不吸烟的成年人中所占比例可达10%-40%。
那么，慢性咳嗽的幕后黑手究竟是谁呢？……晚上夜深人静，小林正躺在被窝里玩微信，窗边传来邻居王阿姨成串的咳嗽声，“咳咳咳……”。
小林心里嘀咕着，王阿姨咳嗽咳得没完没了啊，都间断咳了三个月，也不好好去看病。
王阿姨这咳嗽到底是怎么回事呢？是什么病在背后作祟？*（咳嗽没完没了，到底谁是“幕后黑手”？）王阿姨这种咳嗽已经持续8周以上，如果拍了胸片未见明显异常，医生们基本把这类病症统称为“慢性咳嗽”。
慢性咳嗽在所有不吸烟的成年人中所占比例可达10%-40%。
如何揪出导致王阿姨咳嗽的幕后黑手呢？专科医生给她的建议是，先全面检查，后针对性治疗；有些疑难的病例也可以边检查，边治疗。
*慢性咳嗽的幕后黑手或许是这些。
*●病毒感染后咳嗽？如果咳嗽前王阿姨有上呼吸道感染的病史，那么幕后黑手非“病毒感染后咳嗽”莫属！好好想想王阿姨咳嗽前是不是有段时间经常感冒，成天嗓子疼、流鼻涕、整个人提不起精神。
*●上气道咳嗽*综合征*？如果王阿姨有过敏体质或者经常打喷嚏、流鼻涕、头痛，那么她可能是一个鼻炎或鼻窦炎患者。
这个时候，医生往往会给她开组胺受体拮抗剂或大环内酯类抗生素，看看咳嗽是否终止。
如果药物起效，那么上气道咳嗽综合征的诊断就八九不离十了。
*●咳嗽变异型*哮喘*？当组胺受体拮抗剂或大环内酯类抗生素对王阿姨起效不大时，咳嗽又会是什么原因引起呢？放心，医生还有招，继续行组胺支气管激发试验以明确。
若结果是阳性，给王阿姨服用支气管扩张剂后咳嗽缓解，那么，咳嗽变异型哮喘是王阿姨慢性咳嗽的真正病因。
*●嗜酸粒细胞性*支气管炎*？如果沿着上述的诊断思路，组胺支气管激发试验结果是阴性的话，又会是怎样的结果呢？医生进一步的处理可能是，诱导痰中嗜酸粒细胞！若发现后用糖皮质激素治疗咳嗽消失，幕后黑手就是嗜酸粒细胞性支气管炎。
慢性咳嗽中医诊疗思路探析
咳嗽 变 异 型哮 喘 （Ｃｏｕｇｈ Ｖａｒｉａｎｔ Ａｓｔｈｍａ， ＣＶＡ）是 哮 喘 的一 种 特 殊类 型 ，主 要表 现 为刺 激 性 干 咳 ，通 常 咳 嗽 比较 剧烈 ，夜 间咳 嗽为 其 重要 特 征 ，感 冒、冷空 气 、 灰尘 、油烟等容易诱 发或加重 咳嗽。诊断标准主要是测 定 ＰＥＦ、ＰＥＦ变 异 率 大 于 ２０％ 和 增 高 率 大 于 １５％ 及 支 气 管 激发 试验 阳性 。患者 几乎 没有 任何 喘 息或 呼 吸困 难症状 ，但有气道高反应性。其发病机制主要是气道慢 性 非特 异性 炎 症和 气道 高 反应性 Ｈ 。西 医主 要采取 以支 气管扩张剂 、糖皮质激素为主的治疗方案 ，但停药后易 复发 ，且 长期使 用激 素会 产生 一定 的副作 用 。
《景岳全书 》云： “肺苦于燥 ，肺燥则痒，痒则 咳 不 能 已也 。” 常 见 咳嗽变 异 性 哮 喘患者 大 多对 多 种外 源 性 物质 吸 入敏 感 ，为 风 盛津 伤 、气 道失 于正 常濡 润 ，加 之 风邪犯 肺 、肺 失 宣发 、津液 不能 上承 于咽 喉所致 。因此 ， 在 以疏 风 为 主 的 同时还 应辅 以养 阴润 燥 利咽 ，以止 痒生 津 。可 选 沙参 、麦冬 、牛蒡 子 ，方 用清 燥 救肺 汤 或 麦 门 冬 汤治之 。 ２ 鼻后 滴漏综 合征 （ＰＮＤＳ）
上气道咳嗽综合征
ACCP指南针对鼻-鼻窦疾病的治疗方案
变应性鼻炎
鼻用糖皮质激素、抗组胺药和/或色甘酸钠
血管舒缩性鼻炎 病毒感染后鼻炎
急性鼻窦炎 慢性鼻窦炎 药物性鼻炎
理化刺激物引起的鼻炎
第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）
第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）
第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）
抗生素 第1代抗组胺药/减充血剂（A/D） 停用药物 第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）或鼻用糖皮质 激素
2019年美国胸科医师协会(ACCP)指南建 议将其更名为UACS并定义为：由鼻及鼻窦 病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征， 伴或不伴PNDS，咳嗽常超过8周，是引起慢 性咳嗽最常见的一组疾病
UACS的咳嗽机制和病因
UACS引起咳嗽的病理机制
(1)黏膜损伤导致上皮下咳嗽感受器暴露，微小刺激即可激惹感受器引起咳嗽 (2)持续存在的炎症，使气道上皮下的刺激感觉兴奋阈值低于正常人，咳嗽反 射比正常人更敏感 (3)咳嗽受体的炎症反应使神经末梢对各种物理、化学刺激的敏感性增高 (4)炎症使气管平滑肌痉挛，小气道收缩进一步刺激末梢咳嗽感受器，引起咳 嗽反射 (5)鼻腔和鼻窦黏膜感觉神经末梢富含神经肽和神经递质，神经源性炎症反应 导致上下气道黏膜的高反应性 (6)炎性介质、细胞因子和嗜酸粒细胞所产生的颗粒蛋白等经血循环进入下呼 吸道加重黏膜炎症。分泌物后流直接刺激喉、会厌、声门的黏膜下咳嗽感受 器引起咳嗽；刺激分布于鼻、鼻窦三叉神经和迷走神经，通过鼻-肺反射和 鼻-心肺反射引起咳嗽。
UACS常见病因-鼻部疾病
(1)鼻部炎症性疾病：过敏性鼻炎、鼻-鼻窦炎、非 过敏性鼻炎(普通感冒、血管运动性、理化刺激、药 物性、职业性、妊娠性等)；
(2)异常解剖因素或阻塞性因素所致的鼻炎：腺样 体肥大、鼻腔新生物、鼻结构不良等；
【2023年度】华医网项目学习答案
1岁以下儿童慢性湿性咳嗽的主要原因（）
"迁延性细菌性支气管炎",
引起1岁及以上儿童慢性湿性咳嗽的主要原因是（）
"上气道咳嗽综合征",
儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为（）
引起儿童慢性咳嗽的常见病因，不包括以下哪项（）
"先天性遗传代谢病",
临床通常根据以下情况来判断哮喘的控制情况，除了（）
"观察期一般为2周",
目前国际上哮喘的治疗采取分级治疗方案，有关分级治疗的叙述，不正确的是（）
"第二级治疗方案为低剂量ICS/LABA",
儿童哮喘的急性发作在急诊室的处理中，以下不正确的是（）
"既往有慢性呼吸系统疾病史",
迁延性细菌性支气管炎好发年龄<（）
"5岁",
迁延性细菌性支气管炎病变部位在（）
"支气管",
过敏性鼻炎治疗药物，错误的是（）
"抗菌药物",
咳嗽变异性哮喘持续咳嗽＞（）
"4周",
儿童慢性咳嗽的常见病因包括（）
"以上均是",
慢性肺炎是病程（）的肺炎
"＞3个月",
迁延性肺炎是指病程（）的肺炎
"600μg/d",
我国慢性咳嗽患病率的是（）
"7.2%-33%",
流行病学调查发现在国外EB发病率最高的国家是（）
"土耳其",
下列不属于慢性咳嗽肺外治病因素的是（）
"嗜酸粒细胞性支气管炎",
EB占慢性咳嗽病因的比例是（）
精选咳嗽病根儿,百分之九十的人都没找到
咳嗽病根儿，百分之九十的人都没找到天气一开始变凉，咳嗽的人又多了起来。
很多人都觉得吃点药或者忍忍就过去了，可殊不知有群人吃啥药都不管用，一咳就超过2个月，这究竟是怎么了？您真的找对医生了吗？呼吸科或内科——大多数人的选择大家因为咳嗽看病通常会选择呼吸科或者内科，因为常识告诉我们，咳嗽是肺或气管的问题。
这个思路是正确的，多数患者可以在医生的帮助下很快缓解。
当然也有部分患者需要转诊到外科接受进一步治疗。
耳鼻喉科——少数人的选择北医三院的曾医生对耳鼻喉科的咳嗽患者做了个简单的调查，发现3/4的人是呼吸科或内科诊治无果后转诊到耳鼻喉科的，只有1/4的人直奔耳鼻喉科来看病。
我询问过一些首诊患者，他们说：因为就是觉得嗓子痒痒想咳嗽，以为是咽炎，所以直接来耳鼻喉科看病。
那么，咳嗽症状在耳鼻喉科可以得到有效治疗吗？答案是肯定的。
某篇权威临床研究数据显示，大约40%~50%的慢性咳嗽是由耳鼻喉科疾病所导致。
被多数人忽略的咳嗽病根儿TOP3TOP1：过敏性鼻炎或鼻窦炎由于鼻部的疾病（如过敏性鼻炎或鼻窦炎）引发的咳嗽有个学名，叫上气道咳嗽综合征。
这类患者往往有比较明显的鼻部症状，比如打喷嚏、流清鼻涕、流黄鼻涕、鼻塞、头痛、嗅觉下降等。
鼻腔检查时可以看到一些典型的表现，比如粘膜苍白肿胀，清水样的鼻涕等等。
TOP2：反流性咽喉炎胃酸是强酸，有很强的腐蚀性，当胃酸反流到咽喉部时，强酸刺激咽喉产生咳嗽。
这类患者往往是咽部有明显的异物感，会有少量白粘痰，觉得不容易咳干净；部分患者的症状会在吃饭后加重；少数人有明显的反酸烧心和胃部饱胀感。
TOP3：过敏性咳嗽这些患者往往是过敏性体质，但不表现为典型的过敏性鼻炎。
过敏原检查或者血清IgE检测都可能是阳性，曾医生见过的病例中，最常见的过敏原是尘螨。
临床上还见过睡眠呼吸暂停引发的咳嗽，肿瘤侵犯气管引发的咳嗽等，但这些属于耳鼻喉科中的少见情况，就不一一赘述啦。
这么做，帮你找到咳嗽的病根儿因为咳嗽原因复杂多样，所以检查项目也种类繁多。
宫晓燕教授基于“治肺不远温”理论治疗慢性咳嗽
宫晓燕教授基于“治肺不远温”理论治疗慢性咳嗽长春中医药大学附属医院 130021摘要：宫晓燕教授运用“治肺不远温”理论治疗慢性咳嗽，提出宣肺温通的治疗大法，以风寒犯肺为外在诱因，痰湿内停或阳气不足为内在条件，提出从肺阳不足，兼有外感论治慢性咳嗽；以补气温阳为先，兼顾宣肺祛邪，补肺阳不离补脾阳，培土生金以扶正固本。
用药特点是辛温为主，苦燥甘补，宣降配伍，注重宣散表邪，温化水饮，扶助正气，内外兼治，标本兼顾。
关键词：宫晓燕教授；治肺不远温；慢性咳嗽；经验总结基金项目：吉林省中医药管理局 2022 年度科技项目（2022025）作者简介：朱同刚（1979-），男，副主任医师，医学博士，主要从事中医药治疗咳喘病方向研究。
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状之一，按病程分为急性（病程<3周）、亚急性（病程 3-8周）、慢性咳嗽（病程>8周）。
慢性咳嗽病因复杂，患病率广，全球慢性咳嗽发病率为2.0%-28.3%［1-4］，误诊率高。
慢性咳嗽常病因不明[5]，发病机制不完全清晰，病程较长[6]起病隐匿，漫长的病程严重影响患者的心理和社会生活，显著降低患者的生活质量［7-8］。
1.现代医学对慢性咳嗽的认识现代研究表明慢性咳嗽常见病因有 CVA、UACS、EB、AC、GERC 等。
咳嗽发病机制研究显示，当咳嗽反射神经调节网络中出现一个或多个成分活动失调，使咳嗽兴奋途径上调或咳嗽抑制途径下调，形成一种中枢敏感状态，进而引起慢性咳嗽。
咳嗽的外周与中枢调控是目前国内外研究的热点，研究结果有望为慢性咳嗽的治疗提供新的靶点与思路。
在慢性咳嗽的治疗方面，以一些列对症治疗为主，如化痰止咳、解痉平喘等，也总结出对因治疗方案，如抗炎、抗组胺、抑制胃酸等。
大多数慢性咳嗽患者在明确病因诊断后，一般来说治疗大多可获得良好效果。
但也有一部分患者针对病因治疗效果不佳甚则无效，还有一部分虽经过一系列检查仍无法明确病因，临床上称其为难治性慢性咳嗽［9］。
小儿慢性咳嗽189例病因分析
比例渐下降。好发 于婴幼儿 组 可能与这 一年龄 阶段儿 童免
疫功能发育不成熟 有关 ， 也可 能与感 染治疗 不彻底 、 合理 不 使用抗生素后病原体对药物不敏感有关 。通 常表现有 咳嗽 ， 但肺部哕音不 明显 。 ３２ 哮 喘在本组 患儿 中例 数最 多 ， 学龄前 期及 学龄期 组 ． 是
系感 染诱发 ， 以， 所 治疗上 只重视抗生 素 ， 而忽视 综合分析 ，
治疗常常停留在对 症治疗 上 ， 没有重视 寻找病 因 ， 治疗 难 故
于奏效 。 ３ １ 本资料显示 ， ． 小儿慢性 咳嗽病 因复杂 ， 不同的年龄 阶段
有一定特征性 ， 不同年龄阶段慢性 咳嗽 的病 因所 占的 比例是
咳嗽是一种 常见症状 。慢 性咳 嗽在儿科 临床上 并不 少 见且其病因 比较复 杂。常 因症 状不 重而不 受重 视 ，以往 的
独应用支气 管扩 张剂 １ 咳嗽停止或明显缓解 ； 周 痰液细胞分 析显示 嗜酸粒细胞增高或脱落上皮细胞增加 ， 为其 重要的 均 诊 断依据 。该部分患儿相 当部分起 病时有上呼吸道感染后 ，
的最 主要原 因。随着吸人疗法的普遍 经治疗 ， 咳嗽症状减轻至消失。 ３４ 目前 ， ． 支原 体感染 日益 受到重视 。长期及 复发性 咳嗽
常是支原体感染 ， 甚至是支原体肺炎的惟一表现 ， 临床表现可 （ 下转第 ６０页） ０
面体检 。③根 据病 史 、 检提示 诊 断线 索进 行相 应辅 助检 体
查， 首选胸部 影像学检 查 、 功能测定 、 肺 过敏 原检测 、 耳鼻喉
住 院的慢 性咳嗽 患儿 １９例 ， ８ 均符合 以下条件 ： 以咳嗽为 唯
朱珊教授治疗小儿咳嗽的临证思路及经验
嗽 。治 疗上 ， 以本 院儿 科 组 方 咳 嗽 颗 粒 加 减 （ 嗽 颗 咳
粒 由三九 医药公 司生 产 的 中药 免 煎 颗 粒组 成 ， 物 有 药
姜 半夏 、 苏叶 、 紫 黄芩 、 梗 、 桔 紫菀 等 ） 。咳 嗽颗 粒 是 以 清代 医家程 钟 龄 所 著 《 医学 心 悟 》 止 嗽散 为 主 方 化 中
厚腻 为主要 特征 。周 师 常用健脾 化 湿治之 ， 气得 健 ， 脾
运化 水谷 津液 功能 正常 ， 津液得 以输 布诸症 自除 。
２ ４ 活血化 瘀 ． 病案 ： 张某某 ， ，１岁 ，０ ３年 ７月 男 ６ ２０
２ ３ 健 脾 化 湿 李 某 某 ， ，６岁 。２ ０ ． 女 ２ ０ ４年 ５月 ２ ０ 日初 诊 。 自诉 近 半 年 来 出 现 多 饮 、 尿 ， 空 腹 血 糖 多 查 １ ． ｍ ｏ／ ， ８ ６ ｍ ｌＬ 尿糖 阳性 。症 见 ： 神 疲 乏 ， 怠 懒 言 ， 精 倦 形体 消瘦 ， 口粘腻 发 甜 ， 饮 水 ， 食 差 ， 胀 便 溏 ， 喜 纳 腹 小 便 清 长频 多 ， 月经 量少 后错 ， 质暗淡 、 灰 白而润 ， 舌 苔 脉 缓沉 细 。 中医诊 断 ： 消渴 。辨证 ： 虚湿 阻 ， 津不化 。 脾 水
和 内伤 之分 ， 病位 主要 在肺 ， 常涉及 脾 、 ， 肾 病机 主要 为
教授 是全 国第 二批 名 老 中医 学 术继 承 人 ， 事 儿 科 临 从
肺 失 宣降 ， 气 上逆 。早 在 《 肺 内经 ・咳论 》 ， 中 已指 出
“ 五脏六 腑 皆令人 咳 ， 独肺 也 ” 并 认为 咳嗽 系 由“ 非 ， 皮
盛 也 不 少 见 ， 床 以 倦 怠 乏 力 ， 胀 便 溏 ， 体 胖 大 苔 临 腹 舌
咳嗽基层诊疗指南(实践版·2018)
咳嗽基层诊疗指南（实践版·2018）发布2019-05-13 来源：医脉通急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽评论（0人参与）一、概述在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状。
按病程咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml）。
根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。
二、病因学分析病因急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因素或职业因素暴露。
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。
慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70%~95%。
其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。
少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。
少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为"咳嗽高敏综合征"。
三、诊断方法与原则（一）病史询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值。
有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。
病史询问可大致明确咳嗽的分类和性质，便于病因探查。
结合咳嗽特点和伴随症状等可为慢性咳嗽病因诊断提供线索。
（二）查体包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音等。
上气道咳嗽综合征诊治
未来研究方向与展望
01
02
03
诊疗技术发展
探讨未来可能用于上气道 咳嗽综合征诊治的新技术 或新方法。
病因研究
探讨上气道咳嗽综合征的 病因和发病机制，为预防 和治疗提供更多思路。
个体化治疗
研究不同患者的个体差异， 探讨针对不同患者的个性 化治疗方案。
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发病机制与病因
发病机制
UACS的发病机制较为复杂，与多 种因素有关，包括感染、过敏、 鼻窦炎等。这些因素相互作用， 导致上呼吸道炎症和咳嗽症状。
病因
常见的病因包括变应性鼻炎、非 变应性鼻炎、鼻窦炎等，这些病 因均可引起上呼吸道炎症，进而 导致咳嗽症状。
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临床表现与诊断
症状表现
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咳嗽
上气道咳嗽综合征诊治
目
CONTENCT
录
• 引言 • 临床表现与诊断 • 治疗方式 • 预防与日常护理 • 病例分享与讨论
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引言
定义与概述
定义
上气道咳嗽综合征（UACS）是一种常见的慢性咳嗽病因，由于上呼 吸道炎症、过敏性咳嗽的常见原因之一，对患者的生活质量和身体健康 造成一定影响。了解UACS的定义和概述有助于更好地诊断和治疗 该病。
鉴别诊断
与其他呼吸道疾病的鉴别
上气道咳嗽综合征需要与其他呼吸道疾病如慢性支气管炎、 支气管扩张等进行鉴别。
与鼻部疾病的鉴别
上气道咳嗽综合征需要与慢性鼻炎、鼻窦炎等鼻部疾病进行 鉴别。
03
治疗方式
药物治疗
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抗组胺药
如氯雷他定、西替利嗪等，用 于缓解气道过敏症状，减少咳 嗽发作。