学生健康体检表格模板.doc
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编号【 】
小学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别 年龄 监护人
照
片
既往病史（此栏由班主任如实填写）
病史标志 □（ 1 无， 0 有）
裸 眼 右□.□
左 □．□
眼 视力
检查者：
科
眼病
□
□
沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有）
血压
内
□
心
正常， 2 其它）
科
（ 1 肝
□
□
肝 厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它）
身高
□□□
厘米
发 育
□
良， 2 中， 3 差）
情况
（ 1 脊 柱
□
正常， 2
四肢
其它）
（ 1 泌 尿
□
正常， 2 其它）
外
（ 1 普外
□（1 正常， 3 其它）
皮肤
□
皮肤
正常， 2 其它）
科
（ 1 听力
左耳 □
耳鼻
（1 正常， 2 其它）
检查
□
嗅觉
正常， 2 迟钝）
（ 1 唇腭
□
（ 1 正常， 2 其它）
口腔
科
（ + ）□
牙齿
齿缺失
（ 1 正常， 2
肺
□
正常， 2 其它）
检查者：
（ 1
脾
脾 □ □
其它）
厘米，性质 （ 1 正常， 2 体重
□□□
千克
头面部
□
（ 1 正常， 2 其它）
颈部
□
正常， 2 其它）
检查者：
（ 1 骨科
□
正常， 2 其它）
（ 1 淋巴结
其它
检查者：
右耳 （ 1 正常， 2 其它）
□
检查者：
其它
□
检查者：
是否口吃
（1 否， 2 是）
其它） 其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶 （ ）、胆红素（ ） 检查者：