44例用药错误不良事件的原因分析和改进对策

44例用药错误不良事件的原因分析和改进对策
在药疗过程中存在着多个环节，任何一个环节出错都有可能导致用药错误的发生，通过从上报的44例用药错误不良事件进行分析，查找原因，多部门协作从系统和多环节采取改进措施，从而加强用药的安全管理，使药物治疗安全有效。

标签：用药错误；原因分析；改进对策；多部门合作
在临床药疗中，从医生开出医嘱到护士实施給药的过程中存在着多个环节，任何一个环节出错都有可能导致给药差错的发生。

用药错误[1]是指发生在用药过程中任何一个环节的错误。

正确执行医嘱和正确给药治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为医嘱的核对者、用药的直接执行者、用药后病情的观察者，在整个药疗护理中，护士工作关系到药物治疗效果和患者安全。

我院护理部总结分析了2012年01月～2014年06月上报的护理不良事件中各类用药错误，除了从护理管理方面总结不足外，积极查找环节和系统管理漏洞，改进不足，报告如下。

1临床资料
整理2012年01月～2014年06月全院主动报告各类护理不良事件164例中用药错误不良事件44例（占26.8%）。

44例中静脉用药方面占33例（占75%），口服4例（占9.0%），肌肉注射3例（占6.8%），直肠给药2例（占4.5%），雾化吸入1例（占2.3%），外用1例（占2.3%）；主要当事人中3年内护士27例（占61.4%），3～5年护士10例（占22.7%），5年以上护士7例（占15.9%），其中1例为实习同学，责任人定为带教老师。

44例用药错误中16例在实施给药前本人或同伴及时发现予以纠正。

本组44例中因用药错误出现严重不良反应的有4例，导致患者或家属有意见或医患矛盾6例。

44例用药用药错误不良事件分类及构成比，见表1。

2原因分析
2.1本组44例用药错误主要原因在于护士工作责任心不强，有章未循。

未严格执行查对制度和给药制度及流程，识别患者未按要求使用2种方法核对，或仅凭借主观印象根本未执行核对流程，以及未执行好应该双人核对环节。

本组中因各环节核对不规范所致错误高达25例，占57%。

2.2医生医嘱错误本组有6例涉及医生下达医嘱不正确，年轻医生遵上级医生指示录入电子医嘱时不严谨或对使用药物作用、剂量不了解致医嘱错误。

而临床年轻护士又盲目执行医生错误医嘱，不清楚用药目的和作用、对有疑问用药医嘱未弄清楚即使用。

如一例由于助记码类似，本应开医嘱”奥克”却录成肌松药”爱可松”，加上上级医生未审核把关，处理医嘱护士和执行护士发现该药在病房从未使用过、作用不知晓有疑问想问医生（因中午暂时在手术室），在不清楚情况下还是执行了该错误医嘱，造成不良后果，后经抢救及时患者转危为安。

另1例医生开错阿托品试验用药医嘱，将单支剂量0.5mg阿托品4支共2mg开成4
支5mg/支共20mg，护士对该试验用药同样不清楚，加上心电图室医生也未把关致超剂量使用阿托品；以及1例阿拉明开成可拉明使用，2例有”头孢类”过敏史，医生仍开出头孢类药物医嘱，年轻护士未能严格把关。

2.3护士药物知识缺乏尤其年轻护士对一些不常用的药物知识和有关检查用药知识掌握不够全面，在用药前未按要求了解药物作用、用途、用法用量，该患者病情为何要用该药和做该检查，如上述”爱可松”事件，护士在本科室询问未果情况下也未主动寻求如药剂科、电话询问上级医生了解清楚再用药，在用药前、检查前也未按流程执行向患者做用药的有关宣教指导。

2.4护士常见检查知识掌握不全面，存在一知半解。

本组中1例急诊昏迷患者末梢血糖测试显示”LO”，护士报告”血糖值测不出”，医生问”是否血糖过高”，护士回答”可能是吧”，医生下医嘱使用胰岛素泵入，15min后复测血糖时发现错误；另2例阿托品试验方法和用药剂量护士也不掌握。

2.5 管理信息系统和流程存在漏洞如电子医嘱录入中有过敏史、需做皮试类药物未见皮试结果未设置障碍，过敏类需做皮试类药物使用相关的流程不清晰，有关检查科室共同核对不细致等。

本组中2例患者入院即有”头孢类”过敏史，医生医嘱仍在医嘱系统中开出头孢类需做皮试药物，病房护士未能把好关，作为术前用药带入手术室，由手术室护士核对时发现报告。

2.6高危药品、重点药物使用管理不严使用制度和流程不健全，病房无高危药品、相似药品目录，医院未建立重点药物统一管理制度等，护士对高危药品管理和使用不熟悉，药房药师针对病房使用肌松药未主动联系询问等。

2.7年轻护士评判性思维能力不够工作中缺乏主动学习主动思考意识，且学习中死记硬背，缺乏理论联系临床实践和分析运用能力，对出现的非常规使用药物、剂量等医嘱未能主动质疑，机械执行。

2.8 护理队伍低年资化，业务能力不足由于医院的扩建和床位扩张，短时间招录年轻护士数量多，培训带教质量得不到保证，造成工作能力、业务知识、应急能力、沟通技巧等方面不能满足临床工作需要，带来安全隐患，本组报告44例用药不良事件主要责任人中，5年内护士37例占84.1%。

2.9药房发药错误，尤其一品多规药物增加护士差错几率。

护士未仔细核对单支剂量导致用药剂量错误；另1例药房未见皮试结果即发出青霉素，输液室护士核对时发现，予补做皮试。

2.10沟通不到位特殊情况下或临时用药检查时，护护、医护、护患之间主动沟通、交接不够，按规范宣教指导不到位，本组中发生2例护士虽做用药指导，但患者或家属未完全掌握将消炎痛栓口服，护士巡视时发现。

3改进对策
3.1加强年轻护士的培训和自律监管，提升整体素质和能力。

开展护士分层培训，制定各专科分层培训计划和内容，把护理工作制度、关键工作流程、预案等纳入培训和考核内容。

工作中培养年轻护士的服务意识、主动学习意识和评判性思维能力，不机械的死记硬背和执行医嘱，多问几个”为什么”，组织临床实境和应急能力培训考核，掌握扎实的专业知识。

3.2完善相关制度和流程，并进行培训和监管落实，按制度流程给药。

针对以上事件，护理部组织制定和修订了”需做皮试类药物的使用流程”、”新药使用流程”、”模糊不清、有疑问医嘱澄清的制度与流程”、”医嘱执行制度”、”重点药物观察制度”、”高危药品管理和使用制度”等，进行培训考核和落实的督查。

相关安全制度增订修订后征求医务科、药剂科意见，相关职能部门组织联合检查药物管理使用情况，并积极整改。

3.3组织学习，掌握药疗相关知识。

科室组织护士学习，收集整理药物说明书成册，要求护士工作中应熟练掌握病区常用药抢救药作用、副作用、使用方法、用药中观察重点、用药中出现突发反应的应急抢救措施，了解患者用药检查的原因并给予药疗指导，指导患者用药中出现不适及时告知医护人员等，特殊用药需床边监护观察。

要求护士长对新药或本科室首次使用药物组织学习或请医生讲解。

3.4加强护护、医护、护患沟通。

护士是给药的直接执行者，在整个用药环节中有疑问及时与医生、药师、同伴沟通、澄清，给药前后向患者解释药疗作用和注意事项，让患者参与用药安全。

3.5从错误中分享教训。

完善主动报告不良事件制度和报告系统，建立主动报告的激励机制，奖励主动报告者和杜绝差错者，上述输液室和手术室护士发现错误，护理部均予以奖励。

此外护理部每季度汇总分析全院上报的护理不良事件，利用全院性学习时间不记名进行报告和安全教育，以警示全院护士，如1例因血糖监测值显示”LO”，值班护士对其意义模棱两可，导致医生RI使用不当的案例在全院分享后护士长一致认为具有教育意义。

3.6多部门合作，查找系统管理不足。

护理部协同医务科、信息科、药剂科，共同分析查找系统原因，改进不足，医务科加强年轻医生的带教和医嘱审核，请信息科在医嘱管理软件设置了高危药物医嘱权限、需作皮试类药物医嘱障碍，把好医嘱关；并在护士工作站开通了药物作用查询系统，方便护士查询药物作用；药剂科尽量减少同种药物的不同品规，如上述事件中经讨论血塞通只保留了1种品规；医、护、药三部门共同拟定了院内高危药品、相似药品目录并在院内网发布，制作使用高危药品、相似药品标示。

3.7加快护理信息化使用管理。

在医院大力支持投入下，外科系统已启用移动护理和腕带扫描核查患者信息，增加识别患者的准确性。

4结论
从医生医嘱到护士执行医嘱，最终实施于患者的整个用药流程中，每个环节都应起到防线作用，尤其护士作为临床给药最后环节的重要把关者，在患者用药
安全中起到了举足轻重的作用[3]。

医护人员和管理者应把确保用药安全和维护患者健康作为一致目标，加强用药的安全管理，使护士协助医生做到合理、有效、正确用药，使药物治疗安全有效。

参考文献：
[1]万文洁，田梅梅，施雁，等.护士给药错误管理研究现状[J].中国护理管理，2012，12（7）：45-48.
[2]蒋华，刘义兰，刘涛，等.护士上报给药差错的障碍与对策[J].中华护理杂志，2009，44（4）：315-317.
[3]郑惠芳，谢丽萍，董卫红，等.护士给药错误的调查分析及应对策略[J].解放军护理杂志，2012，29（12B）：59-62.
[4]张华，魏风玲.护士工作中用药差错管理[J].中国护理管理，2011，11（10）：43-44.
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[6]魏风玲.临床护士用药差错原因分析及管理措施[J].中国护理管理，2009，9（5）：65-66.。