不良事件汇总分析2015
11月护理不良事件案例分析
案例六：跌倒
肿瘤科于2015年11月12日4时某患者在床上解大便后，家 属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边 ，扶病人上床上，测微量血糖6.1mmol/L，血压正常，查 体：枕部见一大小约5*5cm血肿，中央见一1*1cm头皮裂 伤，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗， 嘱家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无 渗血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。
7
案例三：坠床
原因分析： 1、患者肢体行动障碍。 2、无陪人。 3、护士宣教不到位。 4、病床无床栏。
整改措施： 1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。 2、告知患者家属陪护的重要性。 3、加强巡视，做好床头交接班。 4、上床栏 。
8
案例四：坠床
儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时 ，突然听到崩一声，就看过51床的方向，看到51床患儿 从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床 上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检 查无外伤。
11
案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全
，并用床栏保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。
案例七：跌倒
内分泌科于2015年11月27日21：05分某患者家属按呼叫铃诉扶患者至 卫生间时不慎跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去查看，发现患 者坐在卫生间地板上，见其脸上颧骨位置有一1.5cm伤口，有少量血 液流出，并与其家属扶起至床上，立即为患者测量生命体征，为其清 洗消毒伤口，做好安抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息，经处理后 患者无不适。
2015年第一季度护理不良事件汇总
2015年第一季度护理不良事件汇总第一篇：2015年第一季度护理不良事件汇总护理不良事件汇总通报2015年第一季度谷城县人民医院护理部2015年3月30日护理异常情况1：胸管脱落2014年12月28日2时5分，星期四，患者钟明军，住院号37599，自发性气胸入院，行胸腔闭式引流术，当时夜间2时翻身时无意间将胸管拔出，立即封闭伤口，重新置管。
定性：无后果事件原因分析：1手术操作固定不牢。
2医护人员宣教不到位，未引起患者及家属足够重视。
3护理人员巡视病房不及时。
科室处理意见及整改措施：1.全科集中分析讨论。
2.医生手术操作时规范固定的方式及固定的材料，确保牢固、安全。
3.护理人员加强相关知识宣教，使患者及家属对管道的重视性及脱落有足够的认识。
4.督促护理人员加强巡视，及时发现工作中的安全隐患。
护理不良事件2：漏执行医嘱2014年12月31日14时52分，护士执行医嘱（化验）后未及时打印条码，导致该医嘱漏执行，于6天后发现，及时给予补充抽血检验。
定性：无后果事件原因分析：1主班工作量大，过于忙碌。
2执行医嘱时注意力不集中。
3未养成下班前重新检查工作完成情况的职业习惯。
科室处理意见及整改措施：1.及时给予补充抽血检验2全科集中分析讨论.3.全科再次学习医嘱查对及其它的护理核心制度。
护理不良事件3：用药错误2015年2月12日15时，患者行胃造瘘术后第一天，医师开具医嘱葡萄糖加电解质由造瘘管注入，因其剂量与平时静滴医嘱内容相同，王玉平同志执行时未严肃认真查对用法，惯性思维，采用了静滴方式。
事件发生时病人所处状态：治疗，二级护理事件发生后病人损害的状态及后果：无损害，无不良后果定性：无后果事件原因分析：1、处理医嘱错误2、药物用法错误3、惯性思维，未切实落实查对制度。
科室处理意见及整改措施：1、当事人已认识到自己错误，明白认真查对的重要性。
2、科室每月一次集体剖析不良事件，引以为戒。
3、发挥集体的力量杜绝不良事件：与医生沟通，特殊用法、用量的医嘱及时给予护士提醒。
2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录
2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2015年07月02日15：30地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：周平内容：各科室共上报护理不良事件9例，其中Ⅱ级7例，内二2例，内一、妇产科、骨科、急诊、血透室各1例，Ⅰ级2例，儿科、骨科各1例；一般护理差错7例，护理缺点2例，无护理事故及意外发生。
护理不良事件1：血透时忘记使用肝素，造成静脉壶、管路有血凝块。
4月3日，护士给病人做血透治疗时忘记使用肝素，下机时发现静脉压增高，静脉壶、管路有血凝块，迅速分离病人静脉端，避免血凝块进入病人体内。
定性：Ⅱ级（一般护理差错）。
原因分析：1、未严格遵守操作流程，按程序使用肝素；2、责任护士工作不认真、不仔细，上机后未再次检查。
整改措施：1、对责任护士进行教育，提高工作责任心，督导培养认真、细致的工作习惯；2、进行操作流程培训，督导掌握；3、制订操作流程图，塑封后挂在机旁，指导护士按流程进行操作，避免遗漏操作步骤；4、上机后检查是否使用肝素。
护理不良事件2：输液未结束即拔针。
4月6日患者共用九瓶液体，第四瓶输完时，护士查对不到位，在病人及家属提出疑义的情况下未再次查对，将输液拔除。
在与夜班护士交接时发现，向病人解释、道歉取得谅解，并重新穿刺，输完余下的液体。
定性：Ⅱ级（一般护理差错）。
原因分析：1、查对制度执行不到位；2、放置剩余液体的容器外未写床号。
整改措施：1、科室设立“今日补液”区域，下午仍需输注的液体集中在一起，放置液体的方盒上标明床号；2、对年轻护士进行查对制度培训，督导落实；3、督导责任护士掌握分管病人的输液情况；4、巡视卡上写明液体总瓶数，病人提出疑义时，根据医嘱核对病人输液量，确保无误。
护理不良事件3：输液结束前静脉注射药未用即拔针。
4月28日患者最后一瓶液体结束，尚有静脉注射的药未用，护士未核对就拔针，病人询问后查对发现，向病人解释后重新给病人静脉注射，增加了病人痛苦。
2015不良事件
巩义市人民医院２０１５年护理不良事件成因分析报告２０１５年在护理部领导下，科室加强不良事件管理，实行主动上报。
本科室全年共发生１４例护理不良事件，均为无不良后果事件，具体分析如下：一、总体分析图表一：全年例数分类表图表二：不良事件效果评价表图表三:不良事件定性分类对比图图表四: 不良事件改进效果图由以上图表可以看出:1. 8例均为一般不良事件,说明科室人员安全防范意识较强,无严重不良事件发生,但需加强细节管理.2.8例不良事件中有2例均为血标本采集相关事件，说明我科标本管理中存在有缺陷，需要加强管理。
3. 从改进效果上分析，8例中5例制定改进流程，四例改进效果佳，一例需要修订流程。
二、原因分析1.查对制度落实不到位:未采用反问式、两种方式以上查对，操作前中后查对不到位2.交接班不全面：对于细节问题漏交接3.未严格执行分级护理制度：夜班护士统筹安排能力差4.科室培训不到位：科室制度流程不完善，操作流程及制度未细化。
5.健康教育不到位：健康教育后未及时评价效果6.风险意识差，评估病人不到位：年轻护士不会评估，不会应用护理程序工作7.护士长管理不到位:护士长忙于日常工作，对重点环节监控不到位。
三、改进措施1.加强制度执行力度监控，教育护士严格按照操作规程操作，2014年根据护理部要求，每月进行身份识别及查对制度专项检查，检查结果与质控挂钩，督促大家养成执行制度好习惯。
2.进行交接班制度解读，工作中落实制度，如：特殊心理状况、特殊检查治疗、标本留取均纳入交接班，2014年重点监控标本及检查完善及交接情况。
3.指导年轻护士统筹安排班内工作，组织护理人员进行经验交流。
4.科室加强不良事件及一级质控管理，对于出现问题及时组织大家讨论，制定改进流程并组织实施，不断修订流程，实现护理质量持续改进。
5.加强宣教，宣教后及时评价宣教效果，并持续改进。
6.科室加强护理风险管理，人人认识到风险管理的重要性。
工作中学会应用护理程序开展工作，评估贯穿于护理工作的全过程，提高年轻护士风险评估能力。
2015年上半年不良事件汇总分析
2015年上半年医疗安全（不良）事件汇总分析2015年上半年上报不良事件共计107例，我院编制床位650张，上半年不良事件上报率为16%。
具体汇总、分析如下：一、2015年上半年不良事件上报数据图自上表分析：2月份不良事件发生较少，与2月份过年期间住院病人数量少有关。
5月份不良事件最高，与住院病人增多有关。
二、1季度诊疗不良事件曲线图（一） 1月份诊疗不良事件上报0例。
但通过患者投诉记录中有2例与诊疗有关的投诉，分别是儿科和耳鼻喉科发生的，已经责成2科室按照不良事件上报。
（二）2月份有诊疗不良事件上报例1例。
麻醉科在患者手术后过早拔出呼吸机气管插管导致患者生命体征改变。
麻醉科上报后，已经改进工作流程：患者手术后根据病情观察酌情拔除气管插管，并密切观察患者病情变化。
（三）3月份上报2例诊疗不良事件。
1例因急会诊人员未及时到位发生。
肾病科住院患者发生病情变化，紧急邀请麻醉科急会诊进行气管插管，麻醉科分两层楼3楼、4楼，3楼手术间门口没有安装电话，4楼更衣处有电话，值班护士因距离远听不到电话，肾病科联系不上麻醉科医师，此问题须医院层面解决尽快安装电话。
1例为内分泌科医师，将住院患者B超检查单项目填写错误，导致患者延误检查和检查项目做错。
医师开具检查单未仔细核对，导致填写错误。
三、药物不良事件曲线图四、护理不良事件分析（一）护理不良事件分析曲线图（二）护理不良事件分类中，发生较多的是：护士治疗错误、药物错误事件、输液错误发生事件。
主要原因是护士责任心不强、查对制度落实不到位有关。
五、总体情况：从上报的例数上与去年同期比较有所增加，通过临床科室自己上报医疗安全不良事件从中发现和认识到自身管理和工作中的不足之处，对于减少工作差错起到了促进作用。
六、通过不良事件数据来看：诊疗不良事件和护理不良事件原因：1、医护人员责任心不强2、未认真做好查对工作3、不认真按照诊疗护理常规进行。
药物不良反应多与医师未严格掌握药品剂量和适应症有关。
2015第一季度不良事件分析
典型案例一
患者如厕后，回病房途中吐痰，未走红地毯，穿 泡沫底鞋，不慎跌倒，后仰于地上立即通知医生， 将患者搬至病床，测量生命体征，医生予以查体， 患者主诉腰，腹部，双膝疼痛，遵医嘱予以西乐葆 口服，在医护人员的陪同下拍摄平片、B超。
问题：对于类似的情况，护理人员应该如何防范？
典型案例二
病房内输液架突然掉落，家属与小孩在床旁，未发生 砸伤事件，但小孩受了惊吓，立即给予安抚并将家属和 小孩转移到安全地带，同时打电话到水电维修班进行检 修，经检测为输液架螺丝松动，家属不正确使用输液架 （在输液架上悬挂衣物，抱起孩童拉拽输液架等）有关
2015年第一季度不良事件分析
2015年第一季度护理不良事件分析
例 数 跌 倒 坠 床 意 外 拔 管 给 药 错 误 员 工 针 刺 伤 2 输 液 药 品 不 良 反 应 3 注 射 其 他
51
15
15
1
6
3
6
2015年第一季度不良事件分析
针刺伤 4%
其它 12%
注射 6%
意外拔管 29%
跌倒、坠床 29% 药物不良反应 6%
二、分析及处理对策
4、跌倒事件发生居高不下
跌倒坠床事件发生15起，占不良事件发生总数 的29%，仍居高不下。对于类似事件的发生， 一方面加强患者及陪客的宣教工作，在使用特 殊药物时，护士需要要预见性的进行宣教及关 注；另一方面保持如厕时外围环境的安全，光 线的充足。
三 、 流程及制度修订
1、对于跌倒坠床事件的发生，护理部已经 拍摄跌倒防范视频，目前高危科室已在部 分科室进行试行，如神经内科、老年医学 科、呼吸内科、风湿免疫科、心血管内科 老年患者较多，通过健康宣教（视频、跌 倒防范画册）的学习，提高健康宣教的效 果，防范跌倒事件的发生。
2015科室护理不良事件会总分析(模板)
2015年科护理不良事件汇总分析2015年我科每周坚持开展无惩罚缺陷自报会，共开展次，全年共发生护理不良事件共例，其中上报护理部不良事件共例，其中缺点共例，一般缺陷/一般事件共例，严重缺陷/严重事件共例。
科内利用RCA对严重不良事件进行分析共次。
填表说明：没有的事件类型填“0”；预警类与（上报的）缺点分开计数，不可重
复记录；护理纠纷与上报的不良事件可重复记录
二、护理不良事件汇总分析
1、2015年护理不良事件相关图表
2、2014年与2015年护理不良事件发生例数、类型、涉及人员层次的比较（图表）；
3、分析2015年护理不良事件发生特点（对发生多的事件类型进行分析；较2014年、或2015年呈增长趋势的事件类型进行分析；有严重后果的进行分析）
三、典型或严重护理不良事件案例分析
1、典型或严重事件具体内容与例数
2、如何应用RCA对典型案例进行措施改进（举例案例：案例基本内容，通过鱼骨图分析找出原因有，提出改进措施有，效果良好，最终修订制度流程）
四、2015年护理不良事件改进措施实施情况
2015年通过对护理不良事件分析，我科进行质量持续改进，完善制度共项，（制度具体名称）、流程共项（工作流程名称），设施项、图表（名称）等。
….
五、2016年护理不良事件重点监控项目及措施
……..
（提供模板，仅供参考，红色部分请根据科室实际情况填充后将红色字迹删除。
）
科室
2015年12月。
2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总
2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总第一篇：2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总时间：2015-5-5地点：六楼会议室主持：曹广菊参加人员：本月出现护理缺陷26项，护理不良事件6例。
组织护长会议对护理不良事件及护理缺陷进行全院通报，以示警戒。
存在问题：护理不良事件一：外二科患者床号：041 ；姓名：李永娣；性别：女；年龄：64岁；诊断：右侧坐骨囊肿事件发生时间：2015.4.2 事件发生经过：2015.4.2 09:40患者在照神灯过程自行将棉被覆盖在神灯上导致棉被烤焦冒烟，患者无烫伤，当班护士及时发现立即撤离神灯，更换被服，并停用神灯治疗。
护理不良事件二：内儿科患者床号：80床；姓名：邓文权；性别：男；年龄：78岁；诊断：呼吸衰竭事件发生时间：2015.4.8 事件发生经过：患者于13:45自行下床，在床前不慎跌倒，立即报告医生，对病人进行全面检查，行DR 检查结果显示“右股骨粗隆骨折”，请骨科医生会诊后转骨科治疗。
病人无投诉。
护理不良事件三：骨一科患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折事件发生时间：2015-4-10 事件发生经过：患者自行拔除尿管，护士查房发现后，再次重置尿管，病人及家属无投诉。
护理不良事件四：骨一科患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折事件发生时间：2015-4-12 事件发生经过：2015-4-12约9点为患者做红外线治疗时导致轻微烫伤，即给予外涂烫伤膏，病人及家属无投诉。
护理不良事件五：脑病科患者床号：025床；姓名：潘段；性别：女；年龄：80岁；诊断：中风病事件发生时间：2015-4-26事件发生经过：患者无家属陪护，于13：00自行下床，在病区走廊行走时不慎摔倒，路人见状立即扶起病人并大声呼叫值班人员，值班医生协助扶到病床并予体查，DR显示：耻骨裂纹骨折，请骨科医生会诊，嘱患者卧床体息一个月，患者及家属表示理解，无投诉。
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2015 年神经内科不良事件汇总分析
2015 年度共发生 11 起不良事件，其中跌倒坠床 7 起，用药错误 1 起， 意外拔管 2 起，走失 1 起。2014 年度共 7 起不良事件，其中跌倒坠床 3 起，医 嘱处理错误 1 起，用药错误 1 起，意外拔管 2 起。
7 6 5 4 3 2 1 0
张金芝
女
79 岁5:25 巡视病房，家属告知患者刚刚从床尾 跌致地上，双侧床栏使用中，患者自行从床尾试图下床行 走导致双手着地，双脚仍在床上，头未碰到物体，护士查
看患者全身皮肤未见破损，患者无不适主诉，通知医生，
测血压 155/82mmhg，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，加强
不适主诉，测血压 160/90mmhg，脉搏 86 次/分，呼吸 19 次/分。急请神经外科予破损处清创缝合头套加压包扎。观 察生命体征神志情况。加强陪护，注意安全。
程克之
男
72 岁 9 床 201532827
2015.11.26 19:15，患者自轮椅上移向床边，不慎跌至地 上，臀部着地，立即赶赴现场通知医生检查患者神
陪护，注意安全。
叶本斌
男
90 岁 38 床 201528925
2015.10.10 00:55 陪护告知患者刚刚从床尾跌致地上，双 侧床栏使用中，并在双侧床栏中加用两条床单固定，防止 病人爬起，但双手未约束。患者自行将其中一条床单解开， 从床尾跌倒致头顶部 1*4CM 破损，可见少量出血，立即 通知医生查看患者全身别处皮肤未见破损、骨折。患者无
2014 2015
跌倒
坠床
医嘱处理错误 1 用药错误
走失
意外拔管
意外拔管 2 例
具 体 王新周
男
87 岁 41 床 201513707
内容 201505.18 07:35 患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束
带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家
属仍然多次自行解除约束，07:00 给病人测量生命体征，胃
志清楚、四肢无擦伤、无骨折，见骶尾部擦红约 8cm*5cm， BP130/70mmhg p78 次/分 R19 次/分，予碘伏外涂擦伤处。 嘱其卧床休息，加强陪护，床上大小便，做力所能及的事
情。
胡代兰
女
78 岁 6 床 201534499
2015.12.13 03:10 患者自行擅自下床从床尾滑下不慎跌倒 面部着地，发现患者右侧脸颊部局部红肿并有青紫面积约
血氧饱和度在 90 以上，晚上 11:15 分患者突然出现呼吸急
促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除
棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予 气切内吸氧，吸痰，测量生命体征 BP115/72mmhg，P122 次/分,.R27 次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑 患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予 气道湿化液经套管内泵入。23:20P120 次/分,.R22 次，血氧 饱和度 95%，呼吸平稳。23:30 呼吸平稳。
病人因素 依从性差
不耐受置管 呃逆不适
烦躁不安
原因 管
行为因素 宣教不到位 防范措施不足
拒绝约束
意外拔
分析 过分依赖陪护
（鱼骨图）
预见性差
夜间人力不足 对高危患者重视不足
巡视不够 置管时间长
认知因素
其它因素
改 进 1、 加强巡视、加强宣教，强化宣教，反复宣教，提高患
措施 者依从性。
2、 加强陪护，协助生活护理.
头部撞到硬物，患者意识模糊，家属在隔壁空床睡觉，也 未见患者头部撞到哪里，发现后立即将患者抱到床上，护 士闻讯立即赶赴床边，通知医生，监测生命体征 Bp： 180/110mmhg，P:88 次/分，R :22 次/分， 检查全身状况， 发现右侧枕部有 2*2cm 包块，质地较硬 ，其余皮肤未见 异常，患者家属拒绝做头颅 CT 检查， 注意监测生命体 征，告知家属加强陪护，安抚患者情绪。
2*2cm2，未见破溃及出血，立即通知医生，患者神志清楚 BP:190∕80mmHog P:78 次∕分 R:19 次∕分，未见恶 心呕吐无特殊不适主诉，瞩加强陪护，安慰患者，右手予
约束带保护性约束，密切观察患者病情变化，注意观察末
梢循环情况。
郑春荣
女
66 岁 38 床 201536535
2015.12.26 12:30 患者自行擅自下床入厕从床边不慎跌倒 面部着地发现患者左侧脸颊部及眼睑局部红肿并有青紫
管插入深度为 50cm，约束良好。07:35 患者患者自行将胃
管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士
立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量
生命体征 BP154/78mmhg，P94 次/分,.R20 次，通知医生，
暂不插管。
胡章文
男
64 岁 42 床 201438946
2015.07.15 上午 9 时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，
3、 科内讨论，分析原因。
4、 必要时予以约束。
总结：2014 年度意外拔管 2 起（胃管 1 例，导尿 1 例），2015
年度发生 1 起严重拔管（气切），针对发生的不良事件，2015
年我们神经内科对所有管道的病人进行双重固定，对意识不 清、躁动不安病人、小孩、老人适当约束肢体。重复宣教。 A 班特别交班，下班前检查固定情况，班班交接查看导管， 掌握深度，查看是否通畅。翻身、下床、外出时责任护士及 时检查注意妥善固定导管，严防脱落。
的重要性，BP:70/40mmHg.脉搏 90 次/分。呼吸 20 次/
分。.3:45 予吸氧 3L/min ，心电监护补液治疗.严密监测
生命体征，急查床边心电图示：窦性心律，QT 间期延长，
ST 段改变。安抚患者情绪，患者病情平稳，加强陪护。
许春英
女
65 岁 3 床 201516578
2015.6.9 04:04 患者躁动，自行从床上起身下床致跌倒，
跌倒 7 例
具体
内容 郑家其
男
69 岁 3 床 201507417
2015.3.14 03:40 患者独自一人上厕所解大便时出现头昏后
跌倒在地，自行爬起步行回病床躺下。旁边病人得知情况
后立即通知护士随即通知值班医生，到床边询问患者仍诉
头昏不适，但较跌倒时稍好转，检查身体未见破损。未诉
任何部位疼痛，无家属陪护，电话通知家属，并告知陪护