17年护理不良事件汇总分析
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
2017年上不良事件成因分析--护理部
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。
现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2017年1-6月护理不良事件汇总表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表二、2017年1-6月护理不良事件总体分析图1 2017年半年护理不良事件分类汇总图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。
图3 2017年1-6月护理不良事件分级11501110203040502017年半年护理不良事件分级图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因：1、白班时段为治疗高峰期。
2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。
3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。
三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：1、管路滑脱1.1 原因分析：1.2 改进措施：1.2.1护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。
2017年上半年护理不良事件总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6—10年者1人次、工作时间11—20年者0人次.2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。
2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施(一）原因分析1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴,各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧.2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长,长期卧床,患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管.3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面,针对躁动患者未及时使用约束带。
4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢,你囊压力不足等原因至导管容易脱落。
（二）改进措施1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教,提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施,避免意外事件的发生。
3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。
4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位,防止类似不良事件的再次发生.5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下：事件类型例数累计百分比医嘱执行错误 7 78%护理投诉 1 89%设备故障 1 100%上报不良事件科室分布如下：科室例数二病区 5门诊治疗室 3手术室 1上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下：层级人数N1 4N2 5N3 1二、发生不良事件原因分析一）医嘱执行错误鱼骨图分析医嘱执行错误是由宣教不到位、未澄清模糊医嘱、缺乏有效沟通、思维定式、护士和医生未严格执行制度、违规开具医嘱等因素造成的。
二）护理投诉鱼骨图分析护理投诉是由输液室无呼叫系统、门诊无护士站标识、态度不佳、宣教不到位、知识缺乏等因素造成的。
1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017-1季度护理不良(安全)事件分析
XX医院2017年一季度
护理安全（不良）事件案例成因分析
2017年一季度（截止时间为3月31日）在我院共发生
4起护理安全（不良）事件，现将护理不良事件案例成因分
析如下：
一、一季度护理安全（不良）事件介绍、原因分析
二、整改措施：
（一）设备器械使用事件：
1、通知生产厂家来我院现场查看后将本批次留置针退回。
2、护理人员使用留置针的时候加强产品质量等检查，发现问题及时上报和按照要求规范操作。
（二）隐患事件：
1、召开护士长会议，对隐患情况逐一排查后上报总务科需要更换的脸盆架、挂钩等。
2、科室人员在日常工作中对安全隐患情况认真排查。
（三）导管操作事件：
1、各科室护理人员规范留置针的使用及注意事项的告知。
2、护理人员加强留置针使用过程中的巡视，避免输液过程中液体渗漏等不良后果的发生。
3、观察本批次留置针的质量等。
（四）医护安全事件：
1、护理人员在做各项护理操作时严格按照要求操作流程规范操作，避免职业暴露事件的发生。
2、提高护理人员预防职业暴露的意识。
护理部
2017年3月31日。
2017年舟山护理不良事件总结分析及典型案例分析1MB
全市护理不良事件上报统计
护理不良事件对比
全市护理不良事件上报统计
02. 不良事件原因分析
护理错误发生的模式
情境因素 Situational Factors • 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素 潜在失误 Latent Failure • 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素 诱发失误 Active Failure
原因分析
• 导管管理方面的因素
1.导管固定位置欠妥：固定在床单、管固定不牢：特殊管道（如腰大池引流管、气管插管、胸腔闭式 引流管），无缝线固定，无双道固定，黏贴胶布、敷贴松动、脱 落、油腻未及时更换等； 3.导管评估不到位：未按导管评估项目逐项认真评估，未能及时发现 导管异常； 4.管道的交接和检查工作不严：交接班时检查导管不认真、评估不到 位
原因分析
• 环境因素 病人对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、 光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防 范设施不足，也增加了老年人跌倒的发生率。 • 护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不
够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求,宣教告知 不到位。对跌倒高风险患者没有采取预防措施，没有及时提供防跌
总
结
01. 不良事件上报统计
全市护理不良事件上报统计
医院 件数
354 171 75 35 34 14 20 17 15 3 738
2017年全
市共上报
护理不良
事件738
起
舟山医院 舟山市妇幼保健院 岱山一院 舟山市中医院 二院 嵊泗县人民医院 岱山中医院 定海中心医院 普陀医院 普陀山社区卫生服 务中心 合计
整改措施
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2017年心内一病区不良事件汇总分析
2017年心内一病区共发生不良事件5例，其中输液反应2例，跌倒1例，液体外渗1例，药物事件1例。
发生不良事件后，均在24小时之内上报护理部，组织科内讨论，通过医护双方积极处理，均未造成严重不良后果。
2017年不良事件统计
00.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
一季度二季度三季度四季度
2
12040%20%40%0%
发生次数所占百分比
发生不良事件后，每一件不良事件均有组织科室讨论，通过科室成员共同讨论分析，总结2017年不良事件的发生的主要原因如下：
1、护士专业知识欠缺，评估病人不到位，尤其是低年资护士，缺少临床经验，对病人的评估不全面；
2、对病人的宣教不到位，尤其是老年患者，无家属陪护或对家属的陪护能力评估不到位，宣教方面不够重视；
3、人力资源不足，高危时段，巡视不到位，护士床旁交接流于形式，对高危病人的风险认识不足；
4、核心制度的落实不到位，未能按照流程执行。
5、科室培训不到位，尤其对年轻护士的评估能力方面的培训欠缺，对重病人床旁的宣教指导缺乏监管与指导。
6、
下面对发生频率较高的输液反应进行了重点分析，并运用质量管理工具，按PDCA循环达到质量持续改进。