科室护理不良事件汇总分析模板(2013)
2013年护理不良事件案例成因分析年度报告
Xxx人民医院2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。
现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.一、2013年护理不良事件汇总护理不良事件项目次数比率护理不良事件项目次数比率输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/护理）3 9.7% 管道滑脱 3 9.7%走失 1 3.2%二、主要不良事件分析：（一）跌倒/坠床8例：护士患者跌倒/对患者评入院宣教告身体不适估不到位知不到位陪护不到位 对跌倒重视床无护栏 原因不够对跌倒防范地面滑 措施不到位科室环境（二）给药错误5例：三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
2013年护理不良事件年度分析报告
2013年ⅩⅩ科护理安全（不良）事件
案例成因分析年度报告
一.护理不良事件汇总
1.各项护理不良事件类别分布
类型例数类型例数信息传递错误事件0 手术麻醉事件0 治疗错误事件0 基础护理事件0 方法/技术错误事件0 营养与饮食事件0 药物调剂分发错误事件0 护理记录事件0 输血事件0 知情同意事件0 设备器械使用事件0 医护安全事件0 导管操作事件0 公共意外事件0 采血、检查事件0 其他事件0 2.其中坠床、跌倒、管路滑脱、用药错误分布
类型坠床/跌倒管路滑脱用药错误
例数
3.各项护理不良事件等级分布
定性Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件例数
4.各项护理不良事件原因分布
原因系统因素个人因素系统﹢个人因素其他因素
例数
5.时间段分布：
时间段白班中班夜班例数
6.各项护理不良事件第一责任能级分布
职称人数备注
责任护士二级岗
责任护士一级岗
助理护士
其他
合计
7.各项护理不良事件第一责任人职称及职务分布
职称人数备注
护士
护理师
主管护师
副主任护师
合计
二.原因分析：
三.改进措施：
米东区人民医院ⅩⅩ科
2013年月日。
2013年护理不良事件以及安全隐患成因分析
2013年护理不良事件以及安全隐患成因分析摘要】目的：通过分析护理不良事件发生的原因及特点，制定有效防范措施，控制或减少护理不良事件的发生。
方法：护理部统一制定护理不良事件报告表，各病区护士长对本病区发生的护理不良事件进行登记、分析上报。
结果： 9例护理不良事件中最常见的发生类型为皮肤护理事件（压疮）。
压疮占护理不良事件的首位，其次是医疗设备器械事件，3年以下的护士是护理不良事件的高发人群。
结论：必须强化落实护理核心工作制度，重视细节管理，实行人性化护理管理，做到弹性排班，加强全方位、规范化的教育培训，提高护士整体的风险意识和综合素质才能真正有效预防护理不良事件的发生。
【关键词】护理不良事件护理管理防范对策【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）52-0056-02护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件［1-2］。
患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。
在医疗过程中，医务人员尤其是护理人员，与患者沟通交流接触的机会最多，时间最长，是医嘱的直接执行者，加之护理工作的繁杂、琐碎及操作的重复性，因而发生护理差错的机会较多。
因此，风险管理已成为医院管理最重要的课题之一。
本文就我院2013年发生的9起护理不良事件进行统计、分析、查找原因，制定改进措施，最大限度地减少护理不良事件的发生。
1 资料与方法1.1一般资料2013年1月—2013年12月发生在我院并上报至护理部的护理不良事件9例。
1.2方法护理部制定护理不良事件报告表，对各科室发生的护理不良事件要求及时上报，并制定整改措施。
护理部每月组织全院护士长对本月上报的护理不良事件进行共同讨论，分析原因，在全院引起重视，严防此类事件重复发生。
2 结果2.1 2013年各科室上报的护理不良事件9例。
科室护理不良事件汇总分析模板()
妇产科产婴室照顾护士不良事变汇总分解（2013）年度之阳早格格创做2013年妇产科产婴室共爆收2起照顾护士不良事变，现对于科室爆收的照顾护士不良事变举止汇总及分解，提出相映的矫正步伐举止追踪降真.简直情况报告如下：一、2013年度照顾护士不良事变分类汇总情况表1 2013年各季度照顾护士不良事变分类情况从表1不妨瞅出：今年度主要存留问题是产后阳讲血肿不即时创造、漏真止医嘱，动做本科沉面矫正真质.2013年度照顾护士不良事变主要爆收正在夜班、夜班，爆收不良事变的主体是处事十年内的护士.两、2013年度照顾护士不良事变本果分解及整理步伐（一）产后阳讲血肿不即时创造的主要本果分解及整理步伐今年度不良事变中，产后阳讲血肿不即时创造1例.本果分解：今年度产后阳讲血肿不即时创造的主要本果是缝合历程中不瞅到；缝合技能有待矫正；母婴共室，医死组正在产后瞅察圆里有待矫正；医死辨别产后血肿战处理要领上有待矫正.主要整理步伐：现针对于以上主要本果整理如下：1、每班要对于产妇的会阳情况举止严肃评估；2、再次训练：产后血肿的防范；3、初级新脚上台，上级教授一定要所有核查；4、每位接产者要对于产妇举止产后追踪，下班时再去瞅视产妇.（两）漏真止医嘱主要本果分解及整理步伐今年度不良事变中，漏真止医嘱 1例.本果分解：1、当班帮产士对于核心造度真止不敷典型，临时医嘱真止时该当两人核查于后真止；2、当班医死不按确定启医嘱；3、科内不对于医嘱真止情况即时举止督查.主要整理步伐：现针对于以上主要本果整理如下：1、临时医嘱真止要典型，一定要医嘱挨出去；2、真止临时医嘱必须两人核查于；3、以后黄疸等新死女非常十分情况处理，每天连班、两头班共时追踪，并于15:30接班；4、接班本上体现黄疸处理情况；5、造定婴女处事真止单.2014-1-2。
护理不良事件总结汇报范文
护理不良事件总结汇报范文护理不良事件总结汇报范文尊敬的领导、各位医务人员：大家好！今天，我向大家汇报一起发生在我们医院的护理不良事件，并对该事件进行总结和分析，以提高我们的护理质量和安全水平。
此次护理不良事件发生在X病房，患者小李，男性，40岁，因心脏病入院治疗。
事件发生当天，小李在浴室洗澡时突然晕倒，经急救后转入重症监护室，经过全力抢救后不幸离世。
事件发生后，我们的专家组立刻开展调查，以下是我们对事件的分析和总结：一、事件原因分析：1. 护理缺乏专业技能：经过调查发现，洗澡时小李出现突然晕倒的原因是由护理人员在监护过程中未能及时响应患者的变化，缺乏及时的护理措施导致意外发生。
2. 人员配备不足：在该病房只有一名护士，并且该护士一直在其他患者的照顾中，无法及时提供紧急护理。
3. 沟通不畅：在事件发生后，护士未能及时向医生汇报患者的情况，导致医生未能及时采取治疗措施。
二、问题的解决和改进措施：1. 提高护理人员的专业素养和技能水平：通过培训和考核，提高护理人员的专业知识和护理技能，加强对急救和监护工作的培训，确保护理人员能准确判断患者的状况，及时采取护理措施。
2. 加强人员配备：根据病房情况，合理安排护理人员的配备，确保每位患者都有足够的专职护士提供关怀和护理。
3. 建立沟通机制：建立护士和医生的沟通机制，实行每日例会和交接班制度，及时分享患者的状况和情况变化，确保医护人员能最大限度地了解患者的需求和状况，及时调整治疗方案。
4. 加强现场管理：对于高风险和疑难病例，加强临床现场管理，确保护理工作有条不紊地进行。
5. 强化责任意识：提醒护理人员时刻保持警惕，做好监护工作，及时回应患者的需求和状况变化。
三、事件对于我们的启示：1. 安全意识：护理工作是一项至关重要的工作，我们必须时刻保持安全意识，确保患者的安全和福祉。
2. 团队协作：良好的团队协作是提高护理质量的关键，只有大家团结一致，形成合力，才能为患者提供最佳的护理服务。
护理不良事件分析范文(合集5篇)
护理不良事件分析范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2013年xx科护理不良事件案例分析 度报告
2013年xx科护理不良事件案例分析度报告
2013年季度xx科共发生不良事件几例。
其中跌倒坠床几例，用药错误几例（上报几例），遗忘事件几例，烫伤几例，发生压疮几例，院外带入压疮几例，发生医疗事故几例，投诉几例。
一、造成临床护理不良事件的主要原因如下：
1.查对制度落实不到位，大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度所致，如：只喊床号，不喊姓名，只对七对，未执行有效期查对，或者未查对剂量。
2、没有严格执行医嘱制度，少抄、多抄、漏抄医嘱，有事凭主观印象，按照常规转抄医嘱，或者转录时注意力不集中。
3、没有严格执行护理分级制度，特别是没有按时执行巡视制度，交接班不到位。
4、有个别护士缺乏安全意识，心存侥幸心理，缺乏与病人的沟通，健康教育不到位，护理记录不及时。
5、药品管理不到位，过期药品不及时清理，不能保证供应。
二、预防护理不良事件的措施
1、加强护士安全意识，加强培训，人人都熟悉医嘱处理流程。
2、严格执行查对制度，护士长定期检查督导。
3、组织护士学习相关法律法规，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可依。
4、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械及高危药品及备用药品认识的重要性。
急救药品专人管理，高危药品及备用药品班班交接。
5、严格执行分级护理制度，加强对病人的巡视。
6、科室要由安全警示标识，并向病人宣传安全的注意事项。
7、合理排班，让每一位护士都能得到合理的休息时间，禁止私自换班、调班。
Xx科签名
日期
淮北朝阳医院2013年全院护理不良事件统计。
2013年第四季度护理不良事件分析
1 1
2
医嘱漏执行 输液相关事件 输血操作事件 跌倒 患者投诉 2 压疮
1
1 1
不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析：
护理安全不良事件案件分析
2016年2月 马媛
• 定义 • 护理不良事件:是指不符合常规护理和治疗，
预期结果之外所发生的非正常事件，包括 护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）严重输血、输液反应、 特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外 事件（烫伤、自杀、走失等）情况。
事件类型图表分析
案例8：患者投诉护士服务态度欠佳
患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问 题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。 原因分析： 1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。 2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交
流，不能尊重和理解患者需求。
3、区域布局不合理。
整改措施
整改措施
（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交 流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员 说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人 员的声音。 （2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程， 医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对 而不是每天查对。
案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
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妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度
2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。
具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况
表1 2013年各季度护理不良事件分类情况
从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。
2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。
二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施
（一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施
本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。
原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别
产后血肿和处理方法上有待改进。
主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。
（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施
本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。
原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。
主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。
2014-1-2
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