科室护理不良事件汇总分析模板 (2)
护士不良事件年年终总结(3篇)
第1篇一、前言护士作为医院的重要组成部分，肩负着为患者提供优质护理服务的重任。
然而，在护理工作中，不良事件时有发生，给患者和医院带来严重影响。
为了提高护理质量，降低不良事件发生率，现将我科室护士不良事件年终总结如下。
一、不良事件概况1. 事件类型本年度我科室共发生护士不良事件XX起，其中药物事件XX起，操作错误XX起，护理文书缺陷XX起，其他不良事件XX起。
2. 事件原因（1）护士自身因素：缺乏专业知识、操作技能不熟练、责任心不强、情绪波动等。
（2）环境因素：工作环境嘈杂、设备老化、工作压力大等。
（3）管理因素：管理制度不完善、培训不足、考核不严格等。
二、不良事件分析1. 药物事件（1）原因分析：护士对药物知识掌握不足、给药时间错误、药物剂量计算错误等。
（2）改进措施：加强药物知识培训，严格执行查对制度，规范给药流程。
2. 操作错误（1）原因分析：护士操作技能不熟练、注意力不集中、工作环境嘈杂等。
（2）改进措施：加强操作技能培训，提高护士注意力，改善工作环境。
3. 护理文书缺陷（1）原因分析：护士书写不规范、记录不完整、信息错误等。
（2）改进措施：加强护理文书书写培训，规范护理文书记录，提高护士责任心。
4. 其他不良事件（1）原因分析：护士沟通能力不足、应变能力差、缺乏安全意识等。
（2）改进措施：加强沟通技巧培训，提高护士应变能力，强化安全意识。
三、改进措施1. 加强护士培训（1）定期开展专业知识、操作技能、护理文书书写等方面的培训。
（2）邀请专家进行专题讲座，提高护士综合素质。
2. 完善管理制度（1）建立健全护理不良事件报告制度，鼓励护士主动上报。
（2）加强考核，对不良事件责任人进行严肃处理。
3. 改善工作环境（1）优化工作流程，提高工作效率。
（2）改善工作环境，降低护士工作压力。
4. 加强沟通与协作（1）加强护士与医生、医技科室的沟通与协作。
（2）开展护理团队建设活动，提高团队凝聚力。
四、总结本年度我科室护士不良事件发生率虽有所下降，但仍存在一定问题。
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件分析报告
护理不良事件分析报告1. 事件概述此次护理不良事件涉及患者陈某，女性，年龄57岁，被诊断为高血压病并合并糖尿病。
该患者于某医院住院治疗，期间发生了一系列护理不良事件，包括护理操作不规范、用药错误以及监测不及时等问题，最终导致患者情况恶化。
2. 事件经过2.1 护理操作不规范在患者住院期间，护理人员没有按照规范程序进行护理操作，如未洗手、未戴手套，未进行患者身体部位标记等。
这种护理操作不规范导致了患者感染的风险增加，尤其是在血液透析和留置导尿管等操作中更是如此。
2.2 用药错误在给予患者用药过程中，护理人员犯了一系列错误，如给错药、给漏药、用药剂量错误等。
这些错误导致患者未能按时、按量接受必要的治疗，延误了病情的控制和恶化的预防。
2.3 监测不及时在患者住院期间，护理人员未能及时进行必要的监测，如血压、血糖、心电图等。
这种监测不及时导致医生无法及时掌握患者的病情变化，进而影响了治疗方案的及时调整。
3. 影响分析3.1 对患者的影响护理不良事件对患者的健康造成了直接的、负面的影响。
护理操作不规范增加了感染的风险；用药错误导致了治疗延误和剂量不准确；监测不及时使得病情变化未能及时发现和处理。
这些问题的积累导致了患者病情恶化，增加了患者康复的难度，对患者的身体和心理健康产生了极大的负面影响。
3.2 对医疗机构的影响此次护理不良事件的发生对医疗机构造成了显著的不良影响。
首先，它对医疗机构的声誉产生了负面影响，损害了患者对医疗机构的信任度。
其次，由于该事件涉及护理操作不规范和用药错误等问题，很可能会引发患者及其家属的诉讼行动，导致医疗机构面临法律风险。
最后，此次事件的发生对医疗机构的内外部员工产生了负面示范效应，影响了员工对工作的积极性和护理质量的主动性。
4. 原因分析4.1 人为因素护理操作不规范、用药错误和监测不及时都属于人为因素导致的错误。
可能的原因包括护理人员的不负责任、疏忽、缺乏专业知识和技能等。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
不良事件总结分析(2)
20X X年06月不良事件上报情况汇总分析为保证患者医疗安全，消除安全隐患,促进医院流程优化及质量持续改进，现将6月不良事件上报情况汇总分析如下：一、基本情况6月全院共上报不良事件64例，重复2例，有效62例。
其中，医疗医技不良事件36例，护理不良事件10例，职业暴露事件3例，输血不良事件0例,行政后勤事件0例；药物不良反应事件6例,器械事件7例。
1、不良事件汇总表：事件类型总数有效事件无效事件医疗医技不良事件38 36 2护理不良事件10 10 0职业暴露事件 3 3 0输血不良事件0 0 0行政后勤不良事件0 0 0药物不良反应事件 6 6 0器械不良事件7 7 0合计64 62 22、各科室上报不良事件具体分布情况3、药品、器械不良事件汇总分类：4、医疗医技、护理不良事件分类汇总：会诊记录不及时 1病历书写不规范 1仪器设备故障 1汇总36 汇总13 5、全院医技组、护理组及院感职业暴露的不良事件上报分级情况：等级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件例数0 0 19 30占比0 0 38.8% 61.2%二、上报时限统计医疗、护理共上报49例，超时间上报共10例，正常时限上报率79.6%。
序号超时上报科室上报天数1 消化内科（护理）92 消化内科（医疗） 53 妇产科（医疗） 64 妇产科（护理） 45 骨科（医疗） 66 骨科（医疗）7三、主要存在问题：1、通过本月不良事件上报反映出医、护对核心制度的执行均有漏洞；2、病历、护理文书、检查检验申请单等书写不规范；3、医-护、医-患间等沟通不到位；4、超时限上报，或上报时间不真实；四、原因分析：1、工作中核心制度执行、监管不到位；2、各科室对医疗隐患及安全管理不够重视；3、部分科室对不良事件上报管理有仍有应付心理，对日常工作中真正存在问题的整改不到位；4、对不良事件不能够及时识别并上报；5、医护人员专业业务能力待提高；6、职能部门审核及监管不及时；五、整改要求：1、要求医务科、护理部对本月高频发生的不良事件作PDCA分析；2、科室加强不良事件管理,做到及时上报、不漏报、规范上报；3、各科室不良事件上报专员对本科室不良事件上报质量把关；4、相关职能部门加强核心制度执行的监管力度；5、质控办加强对不良事件规范上报的督促提醒。
护理不良事件分析范文(合集5篇)
护理不良事件分析范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理不良事件总结及分析
护理不良事件总结及分析引言：护理不良事件是指在医疗过程中护理人员未能按照规范操作，导致患者受到伤害或不良后果的事件。
这些事件可能涉及护理操作不规范、缺乏沟通和协作、药物错误等方面。
本文将对护理不良事件进行总结及分析，以期提高护理质量并减少患者伤害发生。
事件分析：1.事件描述：一位患者在住院期间出现药物过敏反应。
2.事件原因分析：a.审核不严：护理人员在给患者开药时未仔细查看患者的药物过敏史，导致给患者过敏的药物。
b.护理操作不规范：护理人员未按照正确的操作步骤给药，导致药物过敏反应的发生。
c.缺乏沟通和协作：护理人员未与医生进行及时交流，未得到正确的治疗指导。
事件反思与改进：1.加强人员培训：对于护理人员，应加强药品知识培训，使其熟悉各种药品的适应症、禁忌症及副作用，掌握合理用药的原则。
2.强化审查流程：在给患者开药时，应进行严格的审核程序，仔细查看患者的药物过敏史，以避免给患者过敏的药品。
3.规范操作流程：制定和完善护理操作规程，确保护理人员按照规范操作，尽量避免操作失误。
4.加强团队合作：护理人员和医生之间应建立更加良好的沟通机制，及时交流患者的情况和需求，以获取正确的治疗指导。
5.加强事件报告和分析：护理不良事件发生后，应及时报告并进行详细分析，找出问题的根源并采取相应措施防止再次发生。
结论：护理不良事件对患者的身心健康造成了严重的危害，因此，提高护理质量和安全水平势在必行。
通过加强人员培训、审查流程、操作规程、团队合作以及事件报告和分析，可以有效减少护理不良事件的发生。
护理人员要时刻保持高度的责任心和警惕性，全面提升自身专业素养，为患者提供安全、有效的护理服务。
护理不良事件分析范文
护理不良事件分析范文一、引言护理不良事件是指在医疗过程中，护理人员在职业行为和技术操作中存在缺陷，导致患者遭受损害的事件。
护理不良事件对患者、家属和医疗机构都会造成严重的后果，因此对护理不良事件进行分析和总结，找出不良事件的原因和改进措施是非常必要的。
本文将结合一个真实的护理不良事件，进行详细的分析和探讨。
二、事件描述1.事件起因某医院某病区一位患者因慢性呼吸功能不全入院治疗。
患者入院后需要进行氧气吸入治疗，但由于医院设备缺乏，病区护士长让护士使用自己带来的氧气吸入器进行治疗。
然而，在一次护士换班时，新来的护士不熟悉这种型号的氧气吸入器，错误使用了连续剂量给药模式，导致患者氧气过量，发生了氧中毒。
2.事件过程患者在入院后，医生开具了氧气吸入治疗的医嘱，要求每分钟给予2L的氧气。
由于医院设备不足，护士长将自己带来的氧气吸入器借给护士使用。
护士在第一次给患者吸氧时，按照医嘱将氧气流量调节到了2L/分钟，但由于对氧气吸入器不熟悉，没有正确设置吸氧模式，导致患者在吸氧的过程中，一直处于氧气刺激状态。
第二次交班时，新来的护士接班。
护士长告诉她患者需要进行氧气吸入治疗，而且已经调节到了2L/分钟的流量。
然而，由于护士对这种氧气吸入器不熟悉，也没有询问其他护士的意见，她认为护士长已经确认过了，所以直接将氧气吸入器连续剂量给药模式开启，将氧气流量调节到了12L/分钟。
患者在吸氧的过程中出现了氧气过量的症状，包括头痛、面色潮红、呼吸困难等，并需要立即停止氧气吸入治疗。
3.事件后果由于氧气过量，患者出现了氧中毒的症状，需要在紧急处理后进行观察和治疗。
对患者的氧气吸入治疗造成了一定的伤害，同时也给患者和家属带来了不必要的痛苦和困扰，对医疗机构的声誉也会造成一定的损害。
三、事件分析1.技术操作失误在这起护理不良事件中，护士的技术操作错误是导致事件发生的主要原因之一。
护士对氧气吸入器不熟悉，没有正确设置吸氧模式，以及新来护士没有询问其他护士的意见，直接根据自己的主观判断进行操作。
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妇产科产房护理不良事件汇总分析（2015）年度
2015年妇产科产房共发生1起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。
具体情况报告如下：一、2015年度护理不良事件分类汇总情况
表1 2015年各季度护理不良事件分类情况
类型
季度非计划拔
管
跌倒/坠
床
违反操作
规程
给药错
误
漏执行医
嘱
静脉输液外
渗
其他总计
一季度
二季度
三季度
四季度乙肝疫苗
接种位置
错误
1 小计 1 从表1可以看出：本年度主要存在的问题是违反操作规程，导致疫苗接种位置错误，把此问题作为本科重点改进内容。
2015年度护理不良事件主要发生在白班，发生不良事件的主体是今年刚参加工作的新护士。
二、2015年度护理不良事件原因分析及整改措施
（一）乙肝疫苗接种位置错误的主要原因分析及整改措施
本年度不良事件中，乙肝疫苗接种位置错误发生1例。
原因分析：本年度乙肝疫苗接种位置错误的主要原因是新入职护士对于乙肝疫苗接种的操作规程不熟悉；未请高年资老师进行双人核对；高年资老师未做好监督检查工作；科室对于新入职护士的培训考核不严谨。
主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、科室加强对新入职护士专科理论及操作的培训及考核；2、科室全体成员再次学习乙肝疫苗接种的操作规程，强调双人核对的重要性；3、新入职护士进行乙肝疫苗接种时，上级老师一定要
一起核查。
2015-10-12。