给药错误不良事件分析及整改措施5篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文
给药错误不良事件分析及整改措施范文药品错误给药是指医务人员在药物治疗过程中发生误用、滞用、漏用、误用药品等错误操作或判读，导致不良反应或不能达到预期疗效。
药品错误给药对患者的安全和治疗效果均有严重影响，因此需要进行详细的事件分析，制定相应的整改措施，以避免类似事件再次发生。
药品错误给药的不良事件分析可以从以下几个方面进行：1.引起错误给药的原因分析：a.人为因素：医护人员的疏忽、认知误差、制度缺失等；b.环境因素：医疗设备故障、药品混淆、灯光不足等；c.条件因素：工作压力过大、缺乏培训和知识更新、缺乏标准化操作规程等。
2.不良事件的影响分析：a.对患者的影响：可能引起药物过量、药物副作用、治疗失败、延误病情等；b.对医疗机构的影响：损害医疗机构的声誉、增加医疗事故赔偿的风险、影响医护人员的专业形象等；c.对社会的影响：影响公众对医疗质量和安全的信任，导致医患关系紧张等。
3.整改措施的制定：a.提升医务人员的安全意识和责任感，加强药品安全培训和教育，增加对常见药品的特征识别能力；b.完善规章制度和操作规程，明确各个环节和岗位的职责和操作要求，建立合理的药品管理流程；c.强化质量监控和巡查，建立错误给药报告和反馈机制，及时纠正和改进错误给药现象；d.运用信息技术手段提高药品管理的精确性和规范化水平，如条码技术、电子病历等；e.加强药物治疗的质量管理，建立药物治疗标准和规范，避免滥用和误用药品；f.加强医护人员的职业道德培养，增加医疗机构对医疗质量的约束力和监督力。
通过不良事件分析和整改措施的制定，可以有效预防和减少药品错误给药事件的发生。
医疗机构在整改措施的实施过程中应该注重以下几个方面：1.加强组织管理：建立完善的制度和流程，明确责任分工，明确安全管理的指导思想和原则；2.强化培训教育：对医务人员进行药品管理培训，提高他们的药品错误给药风险意识，加强专业知识学习，掌握正确的给药技巧；3.引入技术手段：应用信息技术手段，如条码技术、电子病历等，提高药品管理的准确性和规范性；4.加强质量监控：建立药品错误给药的报告和反馈机制，及时发现和纠正错误，避免类似事件再次发生；5.强化安全意识：增加医务人员对患者安全的重视，加强与患者的沟通，提高医疗质量和服务水平。
给药错误不良事件分析及整改措施
给药错误不良事件分析及整改措施给药错误是医疗行业常见的不良事件之一，如何分析和整改这些错误对患者的安全和治疗效果至关重要。
本文将分析一起给药错误不良事件，总结整改措施。
一、事件描述和背景该不良事件发生在某医院的呼吸科病房，患者郭先生，男性，46岁，患有慢性阻塞性肺疾病。
在住院期间，由于患者病情稳定，医生将其转入普通病房继续观察治疗。
由于病房调度不及时，导致一名新入院的患者张女士被安排入住了原本属于郭先生的病床。
在某天晚上，值班护士Li在确认张女士无特殊情况后，根据病历准备给郭先生一次特殊的雾化吸入治疗。
然而，在给药过程中，Li使用了错误的药物，将一瓶注射用盐酸沙丁胺醇喷雾剂喷入了郭先生的气管。
当事后意识到错误后，立即进行了紧急处理，但不良事件已经发生。
二、原因分析1. 人为因素（1）病房调度不及时：由于病区管理混乱，导致张女士入住了本该是郭先生的病床，使得护士Li错将药物给了错误的患者。
（2）护士疏忽：Li在给药时未细致核对药物信息，导致错误发生。
2. 管理方面（1）医疗机构对药物管理流程不完善：医疗机构在药品管理流程上存在漏洞，未能有效防止给药错误的发生。
（2）人员培训不足：医护人员对药物管理和安全知识的培训不够充分，缺乏对给药错误的风险意识。
三、整改措施为了防止类似事件的再次发生，医疗机构应该采取以下的整改措施：1. 加强管理（1）优化病房调度流程：建立科学合理的病房调度制度，确保病区床位安排准确无误，防止因为调度不及时而导致患者混乱，减少给药错误的风险。
（2）规范药物管理流程：完善药品采购、存储和使用的管理制度，严格按照规定的程序进行药物的计量与配药，确保给药过程的准确性。
（3）建立药物溶液标签标识规范：在药物瓶上标注清晰的药物名称、剂量、适应症等信息，避免给药时药物的混淆。
2. 加强培训（1）加强药物管理培训：组织定期的药物管理培训，包括药品计量、配药、给药等方面的知识和技能培训，提高医护人员的药品管理水平。
关于给药错误不良事件分析及整改措施
关于给药错误不良事件分析及整改措施近年来，给药错误不良事件在医疗行业中频繁发生，给患者和医护人员带来了严重的危害和影响。
为了保障患者的安全和医疗质量，医疗机构需要分析给药错误不良事件及整改措施，以提高医疗服务的安全性和质量。
一、给药错误不良事件分析1.给药错误的定义给药错误是指医护人员在患者用药过程中发生的任何错误，包括错误的药品、剂量、途径、时间、病人等等。
这些错误通常是因为人为因素、管理问题或系统问题而引起的。
2.给药错误的危害给药错误不仅影响患者的治疗效果，还可能导致患者的健康损害、甚至是生命危险。
同时，给药错误也会对医疗机构造成信任危机和经济损失，影响医疗机构的声誉和发展。
3.给药错误的原因给药错误的原因主要包括人为因素、管理问题和系统问题。
人为因素包括医护人员的疲劳、精神状态、职业疲劳等影响医护人员操作的因素；管理问题包括缺乏规范的操作程序、培训不充分等；系统问题主要是指医疗系统、工具、设施等方面的问题。
二、给药错误不良事件整改措施给药错误不良事件的整改措施主要有以下几个方面：1.制定完善的手册和规章制度；为了避免给药错误的发生，在医疗机构内必须制定规范的手册和规章制度，并将其迅速传达给所有职工。
手册和规章制度应该包括所有连锁操作的标准流程，确保所有标记都正确，所有程序都必须遵守。
2.加强人员培训和管理；医院必须加强医护人员的培训和管理工作，让所有职工熟悉各种药物的使用方法和药物的风险因素。
配合中央指导，药品管理必须要十分谨慎，医护人员必须要保证准确、及时、完全和安全的医疗服务。
3.设备、仪器维护；医疗机构必须保持设备和仪器的良好维护，避免因设备故障等原因导致一系列错误行为的发生。
4.加强内部流程和错误反馈机制；医院必须建立完善的流程和内部错误反馈机制，及时赔偿患者。
同时，医院应该鼓励员工对错误行为的发生进行全面、公正的调查，提高医护人员的意识和质量。
5.与相关部门保持良好的沟通和合作；医院应与相关部门保持良好的沟通和合作，与药品公司、监管部门等合作，共同推动医疗服务质量的提高。
实用范文-给药错误不良事件分析及整改措施范文
实用范文-给药错误不良事件分析及整改措施范文给药错误是指在医疗过程中，医务人员在给患者用药时发生的错误，可能导致患者遭受不良事件，给患者带来不良影响。
近年来，给药错误已经成为医疗安全的重要问题之一。
本文将分析给药错误的原因，并针对这些原因提出相应的整改措施，以期减少给药错误事件的发生，保障患者用药安全。
首先，给药错误的原因主要包括以下几个方面：1. 人为因素：医务人员缺乏专业知识和技能，对药物的认识不够全面、准确，容易出现给错药、给错剂量等错误。
此外，医护人员的疲劳、精神状态不佳、工作压力过大等也会增加给药错误的发生。
2. 患者因素：患者自身存在过敏史、药物反应不佳、严重的并发症等，容易使给药错误的风险增加。
另外，患者对药物的使用方法和注意事项了解不足，也容易影响给药的准确性。
3. 环境因素：医疗环境繁忙、混乱、噪音过大等都会分散医务人员的注意力，增加给药错误的发生。
此外，设备故障或者使用不当也可能导致给药错误。
针对以上给药错误的原因，可以采取以下措施进行整改和预防：1. 提高人员素质：医务人员应加强专业知识的学习和技能的培训，及时更新自己的医学知识，提高对药物的辨识能力和计算能力。
同时，医院应加强员工管理，保持医务人员的良好工作状态，合理安排工作时间，减少疲劳，并加强团队协作。
2. 加强信息交流：医务人员与患者之间应建立良好的沟通渠道，为患者提供详细的药物使用说明，并解答患者对药物的疑问。
此外，建立标准化的医疗记录系统，将患者的用药信息及时、准确地记录，以便医务人员在用药过程中查阅。
3. 完善医疗环境：医院应加强医疗环境的管理，确保医疗环境的整洁、安静。
合理安排医生和护士的工作空间，减少干扰和噪声。
此外，医院应对医疗仪器设备进行定期检查和维护，保证设备的正常运行。
4. 强化质量管理：医院应建立健全的质量管理体系，对医疗过程进行全面监管和管理，确保医务人员按照规范操作，减少医疗事故的发生。
同时，建立健全的事后处理机制，对医疗事故进行及时、全面的调查和处理。
输液错误不良事件分析及整改措施
输液错误不良事件分析及整改措施一、背景及意义输液治疗是医疗机构最常见的治疗方式之一，然而，由于各种原因，输液错误不良事件时有发生。
输液错误不仅影响患者的治疗效果，甚至可能危及患者生命。
因此，对输液错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施，对于提高医疗质量和患者安全具有重要意义。
二、输液错误不良事件分析1. 护理人员因素（1）责任心不强：部分护理人员在执行输液操作时，缺乏责任心和敬业精神，导致疏忽大意，容易发生输液错误。
（2）业务水平不高：部分护理人员业务知识不扎实，对药物知识、患者病情掌握不充分，导致输液错误。
（3）沟通不畅：护理人员与医生、患者及家属之间沟通不足，导致医嘱理解不准确，执行不到位。
2. 患者因素（1）患者依从性差：部分患者不遵守医嘱，不按时就诊，不按剂量服药，导致输液效果受到影响。
（2）患者病情变化：患者病情波动较大，护理人员对患者病情判断不准确，导致输液错误。
3. 管理因素（1）制度不完善：部分医疗机构输液相关制度不完善，对护理人员的工作流程、操作规范等方面缺乏明确要求。
（2）培训不足：医疗机构对护理人员的培训不够，导致护理人员对新技术、新药物掌握不足。
（3）人力资源不足：医疗机构护理人员配置不足，导致工作压力大，容易发生输液错误。
三、整改措施1. 加强护理人员培训（1）加强业务培训：定期组织护理人员进行业务知识学习，提高业务水平。
（2）加强责任心教育：强化护理人员责任心，提高敬业精神。
（3）加强沟通技巧培训：提高护理人员与患者及家属的沟通能力，确保医嘱准确执行。
2. 完善制度建设（1）制定严格的输液操作规程：明确护理人员输液操作流程，确保操作规范。
（2）建立考核制度：对护理人员进行定期考核，确保工作质量。
（3）制定应急预案：针对输液错误，建立应急预案，确保快速应对。
3. 提高患者依从性（1）加强健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、输液重要性及注意事项。
（2）加强随访：了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
2023年给药错误不良事件分析及整改措施
2023年给药错误不良事件分析及整改措施近年来，医疗事故中给药错误不良事件的发生频率逐渐增加，严重威胁到患者的生命安全和健康。
为了降低不良事件的发生和提升医疗质量，在2023年，我们对给药错误不良事件进行了全面分析，并进行了相应的整改措施。
以下是对此次事件的分析以及我们采取的整改措施的详细描述。
事件分析：在2023年，我院发生了一起给药错误不良事件，导致了一名患者严重的药物过敏反应。
经过调查和分析，我们找到了以下事件发生的原因：1. 人为因素导致医务人员疏忽大意：医务人员在缺乏集中精神或工作压力过大的情况下，可能会犯一些基本的操作错误，如给错药、药品剂量错误或给药途径错误等。
2. 医疗设备故障：在给药过程中，医疗设备的故障可能导致给药错误或不良事件。
例如，自动给药泵存在误操作、电子病历系统的漏洞等。
3. 缺乏药物知识和培训：有些医务人员对于某些罕见的药物副作用或药物相互作用的了解不足，导致在给药过程中无法及时发现异常情况。
整改措施：为了整改和预防这些不良事件的发生，我们采取了以下措施：1. 加强医务人员的培训和教育：通过定期举办药物知识培训班和继续教育课程，提高医务人员的专业水平和药物知识素养。
2. 强化团队协作与沟通：建立多学科协作机制，医生、药师、护士等各个环节的工作人员密切合作，加强沟通交流，确保药物治疗的安全。
3. 优化医疗设备和信息技术系统：购买功能先进、经过严格验收的医疗设备，如自动给药泵和电子病历系统，并加强对这些设备的培训和使用。
4. 强化药物管理制度：建立完善的药物管理制度，包括药物采购、储存、配药、给药等全过程的规范和控制，并加强对医院药房和临床药房的监管。
5. 加强质量控制和监督：建立药物使用的评估和审计机制，定期对临床药物使用情况进行监督和评估，及时纠正不合理的药物使用行为。
6. 加强信息共享与报告：建立医院内部的不良事件报告和信息共享机制，鼓励医务人员及时报告和分享不良事件经验，促进医院药物安全文化的建立。
护士输错液体不良事件范文
护士输错液体不良事件范文一、事件背景在某医院儿科病房，一名护士在为患者输液时，因操作失误导致输液错误。
患者为4岁儿童，因感冒引起高烧，医生开具了退热药和抗生素治疗。
护士在执行医嘱时，将抗生素输液错误地输给了患者。
二、事件经过1. 护士在核对患者信息时，未仔细核实患者姓名和病历，仅凭主观印象进行操作。
2. 护士在准备输液时，未严格按照医嘱要求进行配置，而是按照以往经验进行配制。
3. 在输液过程中，护士未严格按照规定时间进行观察和巡视，未能及时发现输液错误。
4. 输液结束后，患者出现不良反应，护士才发现输液错误。
三、事件后果1. 患者出现过敏反应，表现为皮疹、呼吸急促、血压下降等症状。
2. 患者家长情绪激动，对医院表示不满，要求追究责任。
3. 医院对涉事护士进行停职处理，并进行严肃批评教育。
4. 医生紧急对患者进行对症治疗，最终患者病情稳定。
四、事件原因分析1. 护士在操作过程中，未严格按照规定程序进行，忽视了核对患者信息的重要性。
2. 护士对医嘱理解不准确，未严格按照医嘱要求进行药物配置。
3. 护士缺乏责任心，输液过程中未充分履行观察和巡视职责。
4. 医院管理层面，对护士的培训和教育不足，导致护士对输液操作流程掌握不熟练。
五、防范措施1. 加强护士培训：医院应加大对护士的专业培训力度，提高护士的业务水平和责任心。
2. 完善核对制度：在输液操作前，护士应再次核对患者信息，确保输液正确。
3. 强化医嘱执行：护士在执行医嘱时，应严格按照医嘱要求进行，不得擅自更改。
4. 加强输液过程管理：护士在输液过程中，要定时观察患者病情，发现问题及时处理。
5. 提升沟通能力：护士与患者及家属沟通时，要耐心倾听，确保患者及家属了解治疗方案。
六、总结此起护士输错液体不良事件，给患者带来了不必要的痛苦，也对医院形象造成了负面影响。
要从根本上杜绝此类事件的发生，医院应加强护士培训、完善相关制度，提高护士的责任心。
同时，护士也要时刻保持警惕，严格按照规定程序进行操作，确保患者安全。
给药错误不良事件分析模板
给药错误不良事件分析模板一、事件背景在某医院的一段时间内，出现了多起给药错误不良事件，给患者的安全造成了潜在威胁。
为了找出事件的原因，制定针对性的改进措施，医院组织相关人员对给药错误不良事件进行了详细的分析和讨论。
二、事件分析1. 原因分析（1）人员因素：部分护士在给药过程中，由于经验不足、对药物知识了解不够，未能准确判断患者病情和药物适应症，导致给药错误。
此外，部分护士在执行医嘱时，由于责任心不强、工作态度不严谨，未能严格按照给药规定进行操作，从而导致给药错误。
（2）制度因素：医院在给药管理方面存在一定程度的制度不完善，如查对制度落实不到位、医嘱执行制度不严格等，导致给药错误的发生。
（3）沟通因素：医、护、患三者之间的沟通不到位，护士在给药过程中未能与患者进行有效沟通，了解患者的真实需求和药物过敏史等，导致给药错误。
（4）环境因素：病房环境嘈杂，护士在给药过程中分心，未能全神贯注地进行操作，增加了给药错误的风险。
2. 事件经过以一起具体的给药错误事件为例，患者张某某，女，51岁，诊断为精神分裂症。
在给药过程中，护士未能严格遵循给药规定，将21床王某的口服药发给了22床张某某，患者已将药物服下。
护士发现后立即报告医生，并采取相应措施进行处理。
3. 改进措施（1）加强培训：提高护士的专业素养，加强对药物知识、患者病情判断等方面的培训，提高护士在给药过程中的判断能力。
（2）完善制度：建立健全给药管理制度，强化查对制度、医嘱执行制度的落实，确保给药过程的规范性。
（3）优化沟通：加强医、护、患三者之间的沟通，了解患者需求，确保给药适应症。
（4）改善环境：优化病房环境，降低给药过程中的干扰因素，提高护士的专注度。
（5）加强督查：护士长加强对给药过程的督查，及时发现问题，确保给药安全。
三、事件反思给药错误不良事件的发生，暴露出医院在给药管理、护士培训、制度落实等方面的不足。
医院应深刻反思，加强对给药过程的监管，提高护士的专业素养和责任心，确保患者的安全。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。
相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。
没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。
在管理上不能留死角。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。
第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。
调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。
调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。
二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。
同时，提醒患者注意“核对药品”。
8、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
9、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
给药错误不良事件分析及整改措施篇31.导致用药错误常见原因（1）重复给药或遗漏。
（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。
（3）未经授权改变给药。
（4）给药剂量、浓度不准确。
（5）药物调配差错。
（6）药品质量问题。
（7）评估监测结果不准确导致用药失误。
（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。
（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。
（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
（4）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。
用药后有不良反应要及时报告医师。
（6）保证药物的正确使用①选择正确的用药途径。
②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。
对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。
根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。
（7）严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
（8）重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
（9）用药时要检查药物有效期及有无变质。
静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。
多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
给药错误不良事件分析及整改措施篇4（1）妥善报告药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高位药物单独存放，有醒目标识。
留存基数的品种数量宜少不宜多。
（2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换过去药物，报废过期药物。
（3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。
（4）正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。
（5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。
（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。
（7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。
处理措施（1）发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。
（2）发现输液瓶内有异物、絮状物，疑问真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。
（3）保存剩余药物备查。
（4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。
采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。
（5）妥善处理后选择时机与患者或家属进行沟通，争取取得理解和配合。
（6）如患者和家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。
（7）当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和患者的影响提出处理意见。
护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。
应急处理程序用药错误→停止用药→报告医师、护士长→积极采取补救措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表”→科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告。
给药错误不良事件分析及整改措施篇5根据医嘱准确给药，是护士重要的护理操作之一。
通过准确给药使药物疗效得到最大的发挥，减轻患者痛苦，促进患者康复。
给药错误会影响患者的治疗、延缓症状缓解，致使患者出现并发症，增加患者住院日数及医疗费用，甚至或影响对医护人员的信任。
1资料与方法1.1一般资料20__年3月至20__年12月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。
共有需要病人口服药物的有2800人次，发生给药错误共109人次，给药错误率为3.8%。
1.2方法采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。
调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。
2结果2.1一般情况2.2口服给药不良事件原因2.2.1护理人员方面因素执行医嘱不准确。
未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。
查对制度落实不到位。
护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。
尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。
交接班时未将重要口服药作为交接重点。
护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。
对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资料。
医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。
护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。
2.2.2患者方面因素患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。
患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。
患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。
2.2.3管理方面因素科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。
科室对口服给药的监察和督导工作不到位。
科室在给药流程方面还存在漏洞。
3结论口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。
4防范口服药给药不良事件的改进措施4.1严格执行查对及交接班制度4.1.1责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发现给药错误及时纠正。
4.1.2主班护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。
4.1.3责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。
患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。
如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
4.2有效指导患者，及时评价用药指导效果4.2.1根据患者自身不同条件采取个性化沟通方式。
对老年或文化水平较低的患者多关心沟通，交流用语通俗易懂，解释耐心，必要时鼓励家属陪伴。
根据情况协助或监督患者服药，认真填写并核对病情交班报告，以防错服或漏服。
责任护士及时说明用药的目的、作用及注意事项，取得病人理解，积极配合治疗。