分化型甲状腺癌诊治指南
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⑤已有远处转移,需行术后131I治疗; ⑥伴有双侧颈部淋巴结转移;
⑦伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或 纵隔侵犯等)。
全/近全甲状腺切除术的相对适应证是:
肿瘤最大直径1~4 cm,伴有甲状腺癌高危 因素或合并对侧甲状腺结节。
甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为:
局限于一侧腺叶内的单发DTC,并且肿瘤 原发灶≤1 cm、复发危险度低、无童年期头 颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和 远处转移、对侧腺叶内无结节。
5.未分化 癌
扩散与转移
•
1.甲状腺内扩散:甲状腺有丰富的淋巴网,
肿瘤可在腺体内扩散。
2.甲状腺外扩展:突破甲状腺包膜,侵犯甲 状腺周围组织,如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。
3.淋巴结转移:常可转移至颈深上、中、下 组淋巴结,以中,下组为常见;喉前淋巴结,喉返神经 淋巴链,锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移
• (1)放射线照射的致癌作用: (2)良性甲状腺病变癌变:如甲状腺瘤和 结节性甲状腺肿。 (3)内分泌紊乱:甲状腺乳头状腺癌与 TSH关系较为密切。 (4)遗传因素:甲状腺髓样癌可能与染 色体遗传有关。
2019年NCCN指南的病 理分型
1.乳头状 癌 2.滤泡 状癌
3.Hürthle细 胞癌
4.髓样癌
4. 远处转移:甲状腺癌常可发生远处转移, • 以肺转移最多,其次为骨转移。
• 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床 特点:
• (1)乳头状腺癌(PTC)
最常见,约占甲状腺癌的60%~70%,女性和40岁以下患者较多。 恶性度低,病程发展缓慢,从发现肿块至就诊时间,5年以上者 占31.8%,病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发,原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。
• DTC术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲 状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以 下、甚至检测不到的程度,一方面补充 DTC患者所缺乏的甲状腺激素,另一方面 抑制DTC细胞生长 。
• TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂。
TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症 相关死亡的关系密切,特别对高危DTC者 ,这种关联性更加明确。TSH>2 mU/L时癌 症相关死亡和复发增加
• ③指导个体化的随访方案;
• ④交流患者医疗信息。
目前最常使用的肿瘤术后分期系统为美国癌 症联合委员会(AJCC)的TNM分期(2019)
• 但是,AJCC TNM分期系统预测的仅是死 亡危险度而非复发危险度。
• 对于DTC这种长期生存率较高的恶性肿瘤 ,更应对患者进行复发危险度分层。
低危组
符合以下全部条件者:(1)无局部或远处转 移;(2)所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清 除;(3)肿瘤没有侵犯周围组织;(4) 肿瘤不是侵袭型的组织学亚型,并且没有 血管侵犯;(5)如果该患者清甲后行全身 碘显像,甲状腺床以外没有发现碘摄取
• ②是131I清灶治疗的基础。 • ③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层
成像(SPECT)/CT融合显像等有助于对 DTC(分化型甲癌)进行再分期。 • ④可能治疗潜在的DTC病灶。
131I 治疗适应症:
1. 高危复发危险分层患者强烈推荐 2.中危复发危险分层患者可考虑 3.低危复发危险分层患者不推荐 4. 2015ATA指南,低危人群淋巴结受累≤5个,
已不推荐,但从随访角度可行131I治疗。
手术后行131I治疗的DTC患者,如 何评估肿瘤是否临床治愈??
• 手术后行131I治疗的DTC患者,如满足下 列标准,可被认定为“肿瘤临床治愈”:
• ①没有肿瘤存在的临床证据。
• ②没有肿瘤存在的影像学证据。
• ③清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状 腺床和床外组织摄取131I。
• 推荐2-2:
DTC 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情 况下,行病灶同侧中央区淋巴结清扫术( 推荐级别B)
• 推荐2-3:对cN1b 的DTC 患者,行侧颈区 淋巴结清扫术(推荐级别B)。按分区切除 优于仅切除受累淋巴结。
• 推荐2-4:根据VI区转移淋巴结的数量和比 例,DTC原发灶的位置、大小、病理分型 和术中对非VI区淋巴结的探查情况等,进行 综合评估,对部分临床颈部中央区淋巴结 转移(cN1a)患者,行择区性颈淋巴结清 扫术(推荐级别C)。
其中,手术治疗最为重要,直接影响本病 的后续治疗和随访,并与预后密切相关 。
手术治疗
甲状腺的切除范围 颈部淋巴结的处理
手术治疗
如何确定分化型甲状腺癌(DTC)患者的手 术切除术式??
需要考虑以下因素:肿瘤大小;有无侵犯周 围组织;有无淋巴结和远处转移;单灶或多灶; 童年期有无放射线接触史;有无甲状腺癌或甲 状腺癌综合征家族史;性别、病理亚型等其他 危险因素。应根据临床TNM(cTNM)分期、 肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和 患者意愿,细化外科处理原则,不可一概而论。
甲状腺的血供:
甲状腺上动脉——发自颈外动脉 甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉 甲状腺最下动脉(10%)——发自 头臂干
甲状腺动脉与气管、食管动脉有广 泛吻合
甲状腺的静脉:
甲状腺上、中静脉——汇入颈内静 脉
甲状腺下静脉——汇入无名静脉
左喉返神经
20%~90%的DTC患者在确诊时即存在 颈部淋巴结转移,多发生于颈部中央区 。 28%~33%的颈部淋巴结转移在术前影像 学和术中检查时未被发现,而是在预防性 中央区淋巴结清扫后得到诊断,并因此改 变了DTC 的分期和术后处理方案 。
甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊,病程10天至20 年不等,部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适, 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状, • 少数患者有远处转移症状。
• MTC来源于滤泡旁细胞(C细胞),能产生降钙素(CT)、前 • 列腺素(PG)、5-羟色胺(5-HT)、肠血管活性肽(VIP)等。 • 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 • 的表现。
• 推荐2-26:基于DTC 患者的肿瘤复发危险 度和TSH 抑制治疗的副作用风险,设立 DTC 患者术后TSH 抑制治疗的个体化目标 (推荐级别C)。
• 问题39.TSH抑制治疗的L-T4剂量和调整
• 对已清除全部甲状腺的DTC患者,抑制治 疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量,平 均约为1.5~2.5 μg/kg/d;老年(尤其年龄 80岁以上)患者中,达到TSH抑制的L-T4 剂量较年轻人低20%~30%。
中危组
符合以下任一条件者:
(1)初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤 有甲状腺周围软组织侵犯;
(2)有颈淋巴结转移或清甲后行131I全身显 像发现有异常放射性摄取;
(3)肿瘤为侵袭型的组织学类型,或有血管 侵犯;
高危组 符合以下任一条件者:
(1)肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 (2)肿瘤未能完整切除,术中有残留; (3)伴有远处转移; (4)全甲状腺切除后,血清Tg 水平仍较高 ; (5)有甲状腺癌家族史
副作用
• 长期使用超生理剂量甲状腺激素,会造成 亚临床甲亢。特别是TSH需长期维持在较 低水平(<0.1mU/L)时,可能影响DTC患 者的QOL
• 导致患者心血管病相关事件住院和死亡风 险增高
• 增加绝经后妇女骨质疏松症(OP)的发生 率,并可能导致其骨折风险源自文库加
近年来,TSH抑制治疗的理念发生了转变 ,提倡兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和 TSH抑制治疗的副作用风险,制定个体化 治疗目标,摒弃单一标准。
放射性核素131I治疗
• 很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能,放射 性碘高度浓集于肿瘤组织中,可起内放射 治疗作用,而对周围组织放射损伤很小。
• 对于复发或远处转移而又不能手术切除的 病灶,只要肿瘤内含有功能性的滤泡成分 能显示出吸碘功能,就可以用放射性碘治 疗。
DTC术后131I清甲的意义如下:
• ①利于通过血清Tg和131I全身显像 (whole body scan, WBS)监测疾病进 展。
• ④TSH抑制状态下和TSH刺激后,在无 TgAb干扰时,测不到血清Tg(一般为 Tg<1ng/mL)。
DTC 术后TSH抑制治疗的作用和副 作用
TSH的一般认识
➢ 腺垂体分泌TSH
➢ 一方面受下丘脑分泌的促 甲状腺激素释放激素( TRH ) 的促进性影响
➢ 另方面又受到T3、T4反馈 性的抑制性影响,二者互 相拮抗,它们组成下丘脑腺垂体-甲状腺轴
甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为:
局限于一侧腺叶内的单发DTC,并且肿瘤 原发灶≤4 cm、复发危险度低、对侧腺叶内 无结节;微小浸润型FTC。
我们该怎么做?
1、至少要切一侧腺叶 2、对侧腺叶全或无
颈部淋巴结的处理
甲 状 腺 上 动 脉 甲状腺下动脉
甲状腺下静脉
甲状腺的解剖
甲状腺上静脉
甲状腺中静脉
• (4)未分化癌(ATC)
• 未分化癌又称间变癌,是一种高度恶性的肿瘤, 约占甲状腺癌的8% 。其发病平均年龄一般在 60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特 征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳 嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见 甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块,质硬、固 定、边界不清,广泛侵犯周围组织。
分化型甲状腺癌诊治指南( 解读)
西安交通大学第一附属医院 崔晓海
前言
• 近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的 趋势
• 非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高 • 甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑
制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺 乏共识和规范。
在女性恶性肿瘤中上升惊人!
甲癌的流行病学特征
• 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%-1% 。 • 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计, • 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 • 3 女性多于男性,一般为2~4:1, • 发病年龄一般为21-40岁,以40岁左右中年人
居多。
二 甲状腺癌的病因
• 甲状腺癌的病因尚不明了,可能与下列因素有关:
DTC的甲状腺切除术式主要包括 • 全/近全甲状腺切除术 • 甲状腺腺叶+峡部切除术。
保留病变侧后部甲状腺组织( >1g)的次 全切除术不适用于治疗甲状腺癌(ATA)
DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括: ①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘
埃接触史; ②原发灶最大直径>4 cm; ③多癌灶,尤其是双侧癌灶; ④不良的病理亚型, 低分化型甲状腺癌; 。
• 对cN1b 的DTC 患者,行侧颈区淋巴结清扫 术已达成共识,建议行功能性清扫,在保 证彻底清扫的前提下,尽可能保留功能和 外形,严禁“摘果式”手术。
DTC的术后分期和 复发危险度分层
DTC的术后分期和复发危险度分层有助于: ①预测患者的预后;
• ②指导个体化的术后治疗方案,包括131I治 疗和TSH抑制治疗等,以减少复发率和死 亡率;
• (2)滤泡性腺癌(FTC)
• 本病约占甲状腺癌的15%-20%,可见于任何 年龄,平均年龄较 乳头状腺癌高,多见于中 年女性。恶性程度较高,易发生远处转移,以 血行转移为主,常转移到肺和骨。原发瘤一般 较大,多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生, 多为较晚期的表现。
• (3)髓样癌(MTC)
• 本病约占甲状腺癌的5%-10%,较少见,常易误诊为未分化癌。
TSH与TSHR
TSH通过与甲状腺细胞膜上的TSH受体(TSHR)结合, 促进甲状腺激素的分泌,提高甲状腺的摄碘能力并促进甲 状腺激素的合成、释放,对甲状腺组织的生长、分化等起 着非常重要的作用。
TSH抑制治疗:术后给予超生理需要量的LT4反馈性抑 制TSH释放,进而减少对DTC组织中TSHR的刺激,抑制 甲状腺组织(肿物)的生长。
• 高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1 mU/L时 ,肿瘤复发、转移显著降低。低危DTC患 者术后TSH抑制于0.1~0.5 mU/L即可使总 体预后显著改善,而将TSH进一步抑制至 <0.1 mU/L时,并无额外收益。
• 某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于 TSH的作用,对此类患者,即便将TSH 抑 制到较低的水平,仍难以减缓病情进展。
• 颈部淋巴结转移率高,常发生血道转移。
超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲 状腺滤泡上皮细胞
主要包括甲状腺乳头状癌PTC和甲状腺滤泡 状癌FTC ,少数为嗜酸性细胞肿瘤。低分 化型甲状腺癌 也属于DTC范畴。
DTC的治疗方法主要包括:
• 手术治疗 • 术后 131I治疗 • TSH抑制治疗