SOAP病历模板
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全科医疗健康档案（SOAP W历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况:
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：__________________________________________________________________________________________ 现病史：________________________________________________________________________________________
既往史：________________________________________________________________________________________ 药物过敏史：____________________________________________________________________________________
生育史：_________________________________________________________________________ 家族史：
生活习惯：吸烟: ___________ 饮酒: _______________ 锻炼: ______________ 饮食________________ 孚L房
血型：A型 B 型0 型AB 型
客观资料（O）身高：cm 体重：kg 胸围：cm 头围：cm
体温：°C 血压：/ mmHg 脉搏：/mi n
一般情况：______________________________________________________________________________________ 皮肤：__________________________________________________________________________________________ 头：____________________________________________________________________________________________ 卤门： _________________________________________________________________________________________ 眼：结膜_______________________________________ 巩膜____________________________________________ 瞳孔_______________________________________________________________________________________ 眼底_______________________________________________________________________________________ 耳：____________________________________________________________________________________________
鼻:
口腔：舌 _______________________________________________________________________________________ 牙齿____________________________________________________________________________________ 咽______________________________________________________________________________________ 扁桃体___________________________________________________________________________________
颈部：气管______________________________________________________________________________________ 血管_____________________________________________________________________________________ 甲状腺__________________________________________________________________________________
淋巴结___________________________________________________________________________________
胸部：__________________________________________________________________________________________ 胸郭____________________________________________________________________________________
孚L房
肺部
________________________________________________________________________________________
腹部：
_________________________________________________________________________________________________ 脊柱：
四肢：
_________________________________________________________________________________________________ 神经系统:
生殖系统：
_________________________________________________________________________________________________
直肠：
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实验室检查及结果：
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辅助检查及结果：
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其他检查及结果：
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